Некоторые особенности агт в клинической практике

Особенности АГТ в гематологии Все возможные плановые операции у гематологических больных условно можно разделить на две группы:

• 1) оперативные вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний;
• 2) хирургическое лечение гематологического заболевания (болезнь Верльгофа, наследственная гемолитическая анемия и другие заболевания, проявляющиеся гиперспленизмом).

Отличительной особенностью больных, страдающих гематологическими заболеваниями, является то, что у большинства пациентов в той или иной степени нарушена функция печени, почек, имеются проявления иммунодефицита, могут быть нарушения со стороны коагуляционного или тромбоцитарного звеньев гемостаза и почти все больные сенсибилизированы предшествующими трансфузиями донорской крови или ее компонентов.

Указанные обстоятельства обуславливают актуальность применения аутогенных трансфузионных сред у гематологических больных для возмещения операционной кровопотери, и необходимость тщательной подготовки пациента к предстоящему оперативному лечению. Вся программа подготовки больного должна проводиться с участием врача-гематолога.

Желательно, чтобы плановая операция проводилась во время ремиссии гематологического заболевания. У всех гематологических больных кроме обычных исследований проводятся исследования основных показателей коагулограммы, количества тромбоцитов (при необходимости и их функциональные свойства). При подготовке к операции необходимо :

• — для повышения уровня гемоглобина и количества эритроцитов провести краткий курс лечения препаратами железа (при железодефицитных анемиях), назначения ростовых факторовэритропоэтина;
• — у пациентов с истинной полицитемией методом цитафереза снизить до нормальных значений количество эритроцитов;
• — при наличии тромбоцитопении или тромбоцитопатии активизировать функциональные свойства тромбоцитов назначением соответствующих препаратов ;
• — пациентам, страдающим гипертромбоцитозом необходимо за 3−4 дня до операции назначить дезагреганты (трентал, курантил и др.), а накануне операции ввести раствор реологического действия (полиоксидин) из расчета 8−10 мл/кг массы тела.

При выборе варианта заготовки аутокрови для пациентов, у которых эритроциты можно хранить до 3−5 дней (при нормальной осмотической резистентности) можно воспользоваться заготовкой аутоэритроцитов методом криоконсервирования или однократной гемоэксфузией с использованием консерванта для большого разведения. При этом, объем эксфузии крови не должен превышать 7% ОЦК больного. Если заготовленного количества аутокрови (аутоэритрогцитов) недостаточно для обеспечения предстоящей операции, то можно выполнить эксфузию крови в объеме 5−7% ОЦК на операционном столе. Но у большинства больных целесообразно пользоваться только вариантом заготовки аутокрови на операционном столе. Объем эксфузии следует ограничить 10% ОЦК, а в программе заместительной терапии ограничить или отказаться от применения растворов реологического действия во избежания развития возможного коагулопатического синдрома.

Особенности АГТ в онкологии При выборе метода АГТ у онкологических больных необходимо учитывать, что эти пациенты, как правило, анемичны, имеются гипопротеинемия, гиповолемия и дефицит массы тела. В этой связи, за 5−6 дней до операции необходимо расчитать и составить программу инфузионной терапии для устранения имеющихся нарушений показателей гомеостаза. Если состояние пациента позволяет выполнить эксфузию аутокрови, то ее объем не должен превышать 7% ОЦК. До взятия крови и после нужно назначать препараты железа, если его исходный уровень был ниже 12 мкмоль/л. Предпочтение следует отдавать методу заготовки аутокрови на операционном столе, т.к. он позволяет обеспечить операцию большим объемом аутогенной среды и при этом не усугубляется гипоксия тканей .

Особенности АГТ в урологии Урологические больные — это в большинстве своем люди пожилого возраста, страдающие различными хроническими заболеваниями. Подготовка к оперативному лечению должна включать мероприятия, направленные на профилактику рецидива того или иного хронического заболевания, на нормализацию гемостатического потенциала крови, на лечение инфекции мочевыводящих путей. Кроме общепринятых программ лечения, по нашим данным, целесообразно провести курс аутотрансфузий фотомодифицированной крови или внутрисосудистую фотогемотерапию с помощью аппарата ОВК-03, подбирая необходимый режим оптического излучения.

Заготовка аутокрови должна проводиться в объеме, достаточным для возмещения кровопотери во время предстоящей операции, но при этом нужно помнить о том, что пожилые люди хуже переносят эксфузии объемом более 7% ОЦК. По данным Пытеля Ю. А. и соавт.(1981), для урологических пациентов в большей степени подходит вариант заготовки крови в амбулаторных условиях. Можно воспользоваться методом «эксфузия — аутотрансфузия» или криоконсервирования плазмы и эритроцитов. Если заготовленной аутогенной среды недостаточно, то дополнительно выполняется заготовка аутокрови на операционном столе с объемом эксфузии не более 15% ОЦК больного. В послеоперационном периоде на вторые сутки в программу ведения пациента необходимо включать фотогемотерапию.

Особенности АГТ в гинекологии В гинекологической практике при плановых оперативных вмешательствах по поводу фибромиом матки, поражения гениталий эндометриозом или онкопроцессом, объем кровопотери чаще всего колеблется в пределах от 10 до 20% ОЦК. В тоже время, большая часть пациенток исходно страдает анемией, которую не всегда удается купировать к моменту операции. Эти обстоятельства и учитываются при выборе метода АГТ, т. е. практически для любой операции достаточно заготовить 10−12% ОЦК больной. Предпочтение следует отдавать варианту заготовки крови на операционном столе, потому что он позволяет практически у любой пациентки, идущей на плановую операцию, заготовить достаточное количество идеальной аутогенной среды и существенно снизить величину операционной кровопотери.

Следующей особенностью гинекологических больных является то обстоятельство, что части пациенток ранее уже производили переливание донорских трансфузионных сред либо в послеродовом периоде, либо в программе консервативной терапии данного заболевания. Таких больных, а так же женщин с отягощенным акушерским анамнезом, следует считать сенсебилизированными чужеродными антигенными структурами, которым небезопасно переливать не только донорскую кровь и ее компоненты, но и кровезаменители. Поэтому у данной категории пациенток, несмотря на предполагаемую небольшую кровопотерю во время операции, в предоперационном периоде, в амбулаторных условиях желательно заготовить методом криоконсервирования аутоплазму в объеме до 20% ОЦП.

Особенности АГТ в кардиохирургии Известно, что операции на сердце сопровождаются не только значительной кровопотерей, но и травматизацией форменных элементов крови (особенно тромбоцитов) в экстракорпоральном контуре искусственного кровообращения. Адекватная заместительная терапия должна обеспечивать газотранспортную функцию крови и тромбоцитарный гемостаз. Для этой цели за несколько месяцев (3−5) до предстоящей операции можно начинать заготовку эритроцитов методом криоконсервирования. Оптимальная суммарная доза криоконсервированных аутоэритроцитов должна быть в объеме 15−20% ОЦК пациента. Аутотромбоциты заготавливают за 1−3 дня до операции методом.

4-кратного тромбоцитафереза на рефрижераторной центрифуге или методом автоматического тромбоциафереза с использованием сепараторов крови. Заготовленные таким образом тромбоциты можно хранить до 3 суток при температуре + 22о С в условиях постоянного перемешивания. Указанные методики позволяют резервировать не более 6 доз концентрата тромбоцитов, что в среднем соответствует одной лечебной дозе. При необходимости иметь в запасе большее количество аутотромбоцитов прибегают к методу криоконсервирования клеток с использованием консервантов типа «Тромбокриодмац» или «Кримолит» и хранением их при температуре -196оС.

Для обеспечения тромбоцитарного гемостаза необходимо поддерживать число тромбоцитов в пределах 50−70×109/л. В этой связи лечебная доза концентрата тромбоцитов определяется по следующей формуле: (Е.П.Сведенцов, 1999).

Ф — фактор депонирования тромбоцитов нормальной селезенкой (равен 0,67) и ОЦК — объем циркулирующей крови пациента. Если, к примеру, к концу операции число тромбоцитов снизилось до 5×109/л у больного массой тела 80 кг, ОЦК при этом составит 5,2 л, то для повышения числа тромбоцитов до 50×109/л необходимо 45×109/л х 5,2 =234: 0,67=3×1011/л или 6 доз концентрата тромбоцитов (1 доза должна содержать не менее 0,5×1011/л клеток).

Переливание концентрата тромбоцитов выполняется после завершения этапа искусственного кровообращения и нейтрализации имеющегося избытка гепарина.

При недостаточном объеме заготовленных аутоэритроцитов и для более эффективного купирования послеоперационной анемии можно использовать вариант аутомиелотрансфузии. Заготовку костного мозга (с точки зрения деонтологии, пациенту следует говорить о взятии родоначальных клеток крови) целесообразнее проводить непосредственно перед операцией (на операционном столе) из подвздошной кости. Объем эксфузии обычно колеблется в пределах от 150 до 400 мл. В качестве консерванта лучше использовать CPDA- 1. Заготовленный костный мозг может храниться в течение 4 суток при температуре + 4 оС. Количество миелокариоцитов в полученном объеме костного мозга, в среднем составляет около 2,5 млрд. клеток. Аутомиелотрансфузия выполняется на 2−3 -и сутки после операции.

Интраоперационную заготовку костного мозга не имеет смысла проводить.