Анатомия сердца. 
Анатомия сердца

Сердце является биологическим насосом, обеспечивающим движение крови в системе кровообращения. В среднем, сердце человека совершает около 40 млн сокращений в течение года и перекачивает около 2,5 млн литров крови. Сердце с функциональной точки зрения можно рассматривать как два полых мышечных органа-«левое» сердце и «правое» сердце, каждое из которых состоит из предсердия и желудочка. Лишенная кислорода кровь от органов и тканей организма поступает к правому сердцу, выталкивающему ее к легким. В легких кровь насыщается кислородом, возвращается к левому сердцу и вновь поступает к органам, при этом легочная и системная циркуляция функционируют в организме последовательно, то есть одна вслед другой. Правое сердце перекачивает дезоксигенированную кровь, а левое — оксигенированную. сердце перикард клапан артерии Насосная функция сердца обеспечивается высокоспециализированными мышечными клетками — кардиомиоцитами, среди которых выделяют рабочие и проводящие (атипичные) кардиомиоциты, и клапанными структурами, обуславливающими одностороннее движение крови.

Изучение особенностей строения, развития и кровоснабжения сердца необходимо для формирования правильного представления о профилактике, диагностике, клинике, патофизиологии и хирургическом лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, врожденных пороков сердца.

Общий обзор строения и развития сердца удобнее начать с рассмотрения топографических особенностей сердца и перикарда.

Топографические особенности сердца и перикарда.

Перикард.

Перикард образует замкнутый мешок. Париетальный листок перикарда переходит в висцеральный возле устьев крупных вен, впадающих в предсердия, и у начала крупных артерий, отходящих от желудочков сердца. Желудочки полностью покрыты висцеральным листком перикарда (эпикардом) и находятся в полости перикарда. Предсердия покрыты эпикардом лишь частично. Почти вся задняя поверхность левого предсердия, в области впадения в него легочных вен, остается не покрытой эпикардом и находится вне полости перикарда, будучи обращена к органам заднего средостения. Часть задней поверхности правого предсердия, заключенная между устьями полых вен, также лишена серозного покрова. Аорта окружена висцеральным листком до места перехода восходящей части в дугу, а легочная артерия— до места ее делении, так что начальные отделы обоих сосудов, равно как конечный отдел верхней полой вены, находятся п полости перикарда. Находящиеся в полости перикарда участки нижней полой и легочных вен, покрыты эпикардом спереди и с боков. В местах перехода одного листка перикарда в другой образуются небольшие бухты, или карманы, аналогичные карманы образуются одним париетальным листком. Из последних важным является карман, расположенный в углу между диафрагмой и передней грудной стенкой; нижний край сердца отстоит от него на 1—2 см кверху.

Начальный отдел аорты и легочной артерии окружены общим висцеральным листком перикарда, переходящим сзади на обращенную кверху часть предсердий, так что между аортой и легочной артерией, с одной стороны, и указанной частью предсердий, с другой стороны, образуется сквозная поперечная пазуха. Она расположена позади аорты и легочной артерии и с боков переходит в передний отдел полости перикарда. Поперечная пазуха перикарда хорошо выявляется, если аорту и легочную артерию сместить кпереди, а верхнюю подую вену — кзади. Кроме поперечной пазухи перикарда, в полости его имеется другой карман, носящий название косой пазухи перикарда. Спереди эта пазуха ограничена обращенной кзади поверхностью левого предсердия, покрытой висцеральным листком перикарда, сзадизадней стенкой перикарда, слева — конечными отделами легочных вен с покрывающим их устья висцеральным листком перикарда, справа—нижней полой веной. Этот глубокий карман имеет значение как место скопления патологических выпотов при перикардитах, трудно доступное для дренирования.

Перикард (с сердцем) занимает нижний отдел переднего средостения. Различают нижний, боковые и задний участки пристеночного листка перикарда. Нижний участок спаян с сухожильным центром диафрагмы, через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие. С боков перикард примыкает к правой и левой средостенным плеврам, отделенных от него незначительным количеством рыхлой клетчатки. Между пристеночным листком перикарда и средостенной плеврой с каждой стороны проходит диафрагма. Передний участок перикарда примыкает к грудине и реберным хрящам. Часть переднего участка перикарда не покрыта плеврой. Скелетотопия этой части перикарда изучена в последнее время Г. С. Вавиловым. Он показал, что непокрытая плеврой часть перикарда (по выражению Г. С Вавилова, свободная часть его) чаще всего соответствует VI и VII левым реберным хрящам вблизи места их прикрепления к грудине, а также левой половине мечевидного отростка. Таким образом, вскрытие перикарда с целью обнажения сердца должно производиться в пределах VI—VII левых реберных хрящей, если имеется в виду сохранение целости плевры. Г. С. Вавилов показал также, что ориентиром для определения свободной части перикарда может служить вентральный конец последнего левого истинного ребра, независимо от того, какое ребро у данного человека является последним истинным ребром — VII, VIII или VI: последнее истинное ребро всегда лежит в пределах проекционного поля свободной части перикарда. По данным Г. С. Вавилова, проекция свободной части перикарда примерно в половине случаев захватывает, помимо VI—VII реберных хрящей, и левый реберно-мечевидный угол (между реберной дугой и мечевидным отростком). Наличие таких внегрудных отделов перикарда объясняет возможность повреждения перикарда и сердца при ранениях области надчревья.

Задний участок перикарда прилегает к пищеводу и грудной аорте, будучи отделен от них рыхлой клетчаткой и, как было указано, фасциальной пластинкой. Сверху к перикарду примыкает вилочковая железа. От грудины к перикарду тянутся соединительнотканные тяжи, носящие название связок.

Топография сердца Сердце большей своей частью (две трети) лежит в левой половине грудной полости, меньшей частью (одна треть) — в правой. Продольная ось сердца направлена косо: сверху вниз, справа налево и сзади наперед. В сердце различаются три поверхности: передняя (грудино-реберная), нижняя (диафрагмальная) и задняя (позвоночная).

Передняя поверхность сердца выпукла и только частью своей прилегает к грудине и реберным хрящам, отделяясь от них перикардом. С боков она отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда) медиастинальными пазухами и передними краями легких. Передняя поверхность сердца образована следующими отделами сердца:

справа — небольшой частью правого предсердия с правым ушком и конечным отделом верхней полой вены, левее его — правым желудочком с отходящей от него легочной артерией (последняя прикрывает собой начало восходящей аорты), далее — продольной бороздой сердца с проходящими в ней сосудами (нисходящей ветвью левой венечной артерии и большой веной сердца), небольшой частью левого желудочка с верхушкой левого ушка.

Задняя поверхность сердца примыкает к органам заднего средостения — пищеводу и грудной аорте. Эту поверхность составляют левое предсердие и часть правого предсердия и левого желудочка. При этом следует иметь в виду, что большая часть задней стенки левого предсердия не покрыта перикардом, и именно этой своей частью сердце примыкает к пищеводу. Нижняя поверхность сердца примыкает к диафрагме, которая отделяет сердце от левой доли печени и желудка. Эту поверхность образует главным образом левый желудочек, в меньшей степени — правый желудочек и небольшая часть правого предсердия.

Поверхность истинного прилегания сердца к передней грудной стенке значительно уступает по своим размерам тому контуру, который получается при проекции передней поверхности сердца на грудную стенку. Этот контур отображает границы сердца.

Правая граница принадлежит верхней полой вене и правому предсердию. Нижняя граница принадлежит правому желудочку, только небольшая часть этой границы — левому. Левая граница принадлежит левому желудочку, затем левому ушку и легочной артерии.

Уровни, соответствующие границам сердца, таковы.

Правая граница идет слегка дугообразно от верхнего края 111 до нижнего кран V реберного хряща, на расстоянии 2—2,5 см от правой стернальной линии.

Нижняя граница идет от нижнего края V реберного хряща слегка косо, влево и вниз, к пятому левому межреберному промежутку, между парастерналыюй и сосковой линией (не доходя на 1 см до сосковой). Левая граница идет от предыдущей кперху, несколько дугообразно, до уровня 111 ребра, причем не доходит на 1,5—2 см до левой сосковой линии. Отсюда кверху поднимается до второго межреберья край левого ушка (на расстоянии 2 см от левой стернальной линии). См. рис. 4.

Клапанный аппарат сердца Строение аотрального клапана.

По современным представлениям (AndersonRetal, 1991, SuttonJ. etal, 1995) аортальный клапан (корень) аорты является объемной структурой воронкообразной или цилиндрической формы, состоящей из трех синусов, трех межстворчатых треугольников Генле, трех полулунных створок и фиброзного кольца, проксимальной и дистальной границами которого являются, соответственно, вентрикулоаортальное и синотубулярное соединения.

Реже используется термин «клапанно-аортальный комплекс». (Малиновский Н. Н и др.) В узком смысле, под аортальным клапаном иногда понимают запирательный элемент, состоящий из трех створок, трех комиссур и фиброзного кольца (SilverMA, RobertsWC, 1985). С точки зрения общей механики клапан аорты рассматривают как композитную структуру, состоящую из прочного фиброзного (силового) каркаса и размещенных в нем относительно тонких оболочечных элементов (стенки синусов и створки). Деформации и перемещения этого каркаса происходят под действием внутренних сил, вникающих в закрепленных на нем оболочках. Каркас, в свою очередь, определяет деформации и перемещения оболочечных элементов (Малиновский Н. Н. и др 1988). Каркас состоит, преимущественно, из плотно упакованных коллагеновых волокон (Константинов Б. А и др. 1980,1989, Малиновский Н.Н.идр). Такая конструкция клапана определяет долговечность его функции.

Синусы Вальсальвы — расширенная часть начального отдела аорты, ограниченная проксимально соответствующим сегментом фиброзного кольца и створкой, а дистально — синотубулярным соединением (ZimmermanJ, 1969, ReidK, 1970, AndersonR etal, 1991, SuttonJetal., 1995). Синусы названы согласно отходящим коронарным артериям: правый коронарный, левый коронарный и некоронарный. Стенка синусов тоньше стенки аорты и состоит только изинтимы и медии, несколько утолщенных за счет коллагеновых волокон. При этом в стенке синусов количество эластиновых волокон уменьшается, а коллагеновых увеличивается по направлению от синотубулярного к вентрикулоаортальному соединению. Плотные коллагеновые волокна располагаются, преимущественно, по наружной поверхности синусов и ориентированы в окружном направлении, а в подкомиссуральном пространстве принимают участие в образовании межстворчатых треугольников, поддерживающих форму клапана.(Малиновский Н. Н. и др.). Основная роль синусов сводится к перераспределению напряжения между створками и синусами в диастолу и установления равновесного положения створок в систолу. Синусы разделены на уровне их основания межстворчатыми треугольниками.

Фиброзный каркас клапана аорты представляет собой единую пространственную структуру прочных фиброзных элементов корня аорты, фиброзного кольца основания створок, комиссуральных стержней (столбиков) и синотубулярного соединения (SuttonJ. atal, 1995, DagumP. etal, 1999; DavidTE, 2002).

Синотубулярное соединение (арочное кольцо, или арочный гребень) — волнообразной формы анатомическое соединение между синусами и восходящей аортой.

Клапан легочной артерии.

Клапан легочного ствола отделен от фиброзного каркаса сердца мышечнойпергородкой выходного отдела правого желудочка. Этот клапан не имеет фиброзной опоры. Его полулунное основание опирается на миокард выходного отдела правого желудочка.

Клапан легочной артерии, аналогично клапану аорты, состоит из трех синусов и трех полулунных створок, отходящих своими основаниями от фиброзного кольца. Полулунные створки берут начало от медиального края фиброзного кольца.

Различают переднюю, левую и правую полулунные створки, проксимальные краякоторых продолжаются в латеральном направлении в виде синусов, а свободные их края выступают внутрь легочного ствола (Гончаров О. Г., 1956). Утолщенная фиброзная часть центральной зоны коаптации каждой створки носит название узелков Морганьи. Соответственно створкам называются и синусы клапана легочной артерии. Расширение начального отдела легочной артерии не так хорошо выражено, как в аорте.

Комиссуры между створками обозначаются как левая, правая и задняя. Левая полулунная створка непосредственно граничит с мышечной тканью выходного отдела правого желудочка, его перегородкой и частично с верхней частью наджелудочкового гребня. Правая створка также предлежит к миокарду выходного отдела правого желудочка. Задняя комиссура располагается напротив межкоронарной комиссуры аортального клапана. Синотубулярное соединение (арочное кольцо, арочный гребень), комиссуральные стержни и фиброзное кольцо основания клапана соединены между собой в пространственно взаимосвязанный упругий каркас, к которому приклепляются створки и синусы.

Стенка синусов клапана легочного ствола в области арочного кольца имеет структуру, аналогичную стенке легочного ствола, с хорошо выраженным средним слоем, состоящим из гладких миоцитов, окруженных эластическими и коллагеновыми волокнами. По направлению к фиброзному кольцу основания клапана стенка синусов истончается, количество эластических волокон и миоцитов уменьшается, коллагеновых возрастает и у основания приобретает вид фиброзного тяжа. При этом внутренняя эластическая мембрана постепенно утрачивается.

Фиброзное кольцо основания клапана начинается раздвоением фиброзного тяжа синуса. Одна его часть образует синусовую стенку фиброзного кольца, переходящую далее на створку и формирующую ее синусовый слой. Другая часть образует основание треугольника фиброзного кольца и оплетает кардиомиоциты. Фиброзное кольцо имеет треугольную форму в поперечном сечении и состоит, преимущественно, из коллагеновых структур, эластической мембраны по его желудочковой поверхности и, в меньшей степени (около 10%). — хондроидной ткани. Ткани, составляющие среднюю часть фиброзного кольца, переходят в створку и образуют ее срединный слой. Створка имеет трехслойную структуру и состоит из желудочково, срединного и синусового слоя. Толщина створки максимальна у фиброзного кольца и минимальна в куполе. В области узелка полулунной заслонки толщина створки вновь увеличивается. Здесь преобладает срединный слой, окаймленный эластической мембраной желудочкового слоя.

Митральный клапан.

Митральный клапан представляет собой анатомо-функциональную структуру сердца воронкообразной формы, состоящую из фиброзного кольца, створок с хордами, папиллярных мышц, функционально связанных с прилежащими отделами левого предсердия и желудочка (Воропаев Т. С, 1956; Копейкин Н. Г., 1966; Цукерман Г И. и др., 1995). Фиброзное кольцо митрального клапана образовано левым и правым фиброзными треугольниками и отходящими от них фиброзными тяжами (ветвями). Медиальные (передние) ветви, соединенные между собой, образуют так называемый митрально-аортальный контакт, или субаортальную занавеску, разделяющую входное и выходное отверстия левого желудочка. Латеральные (задние) тяжи обоих фиброзных треугольников формируют заднюю «полуокружность» левого фиброзного кольца нередко истонченную и плохо определяемую по его задней трети. Фиброзное кольцо митрального клапана является частью фиброзного каркаса сердца (Гаджиев С А. 1958. Орлов Г А., 1961; Михайлов С. С, 1987; Цукерман Г И. и др., 1995; Бураковский В И. и др. 1996. Дземешкевич С. Л., Стивенсон Л. У, 2000).

Главные створки митрального клапана — передняя (аортальная или септальная) и задняя (муральная). Линия прикрепления передней створки занимает менее половины окружности фиброзного кольца. Большая часть его окружности занята задней створкой. Передняя створка квадратной или треугольной формы имеет большую площадь, чем задняя. Широкой и подвижной передней створке отводится основная роль в замыкательной функции митрального клапана, а задней створке — преимущественно поддерживающая функция. Количество створок различно — две створки у 62% людей, три — у 19%. четыре — у 11% и пять — у 8% (Михайлов С. С, 1987).

Участки соединения створок между собой носят названия комиссур. Различают передне латеральную и заднемедиальную комиссуры. Обычно комиссуры расположены на расстоянии 3−8 мм от фиброзного кольца митрального клапана. Внутрипредсердным топографическим ориентиром для правого фиброзного треугольника является задневнутренняя комиссура митрального клапана, и наоборот, для определения патологически измененной комиссуры ориентируются по углублению на стенке левого предсердия в этой зоне. Передненаружная комиссура митрального клапана соответствует области левого фиброзного треугольника, где достаточно близко проходит огибающая артерия. Хорды соединяют створки с папиллярными мышцами и количество хорд может достигать нескольких десятков. От передних сосочковых мышц отходят от 5 до 20 хорд, от задних сосочковых мышц — от 5 до 30. Различают хорды 1-го (краевые), 2-го (опорные, или желудочковые) и 3-го (аннулярные, или базальные) порядка, прикрепляющиеся, соответственно, к свободному краю, желудочковой поверхности и основанию створок.

Закрытие и открытие митрального клапана является активным движением, в котором одновременно участвует большинство компонентов митрального аппарата.

Вихри, образующиеся за створками клапана, обеспечивают их сближение в диастолу.

Трикуспидальный клапан Трикуспидальный клапан, также, как и митральный, состоит из комплекса анатомических образований, включающих фиброзное кольцо, створки, сухожильные хорды, сосочковые мышцы и прилежащие отделы правого предсердия и желудочка.

Камеры сердца Желудочки служат основными «насосами» сердца. Они состоят из двух групп мышц: 1) внутренних и наружных спиральных, сокращение которых приводит к укорочению продольной оси камеры желудочков; 2) располагающихся между ними констрикторных, которые вызывают укорочение желудочка по поперечной оси. Первые преобладают в правом желудочке, а вторые — в левом. Благодаря этому изгнание крови из левого желудочка обеспечивается преимущественно укорочением поперечного диаметра камеры, а из правого — укорочением по продольной оси. Толщина стенки левого желудочка составляет 10−12 мм, правого — 2−6 мм. Камера правого желудочка представляет собой относительно узкое пространство между двумя широкими поверхностями — межжелудочковой перегородкой и тонкой свободной стенкой. Таким образом, правый желудочек имеет большую площадь поверхности на единицу объема, в силу чего он приспособлен к перекачиванию относительно больших объемов крови против низкого сопротивления при относительно небольшом укорочении мышцы. В отличие от этого, вследствие почти сферической формы толстостенного левого желудочка, площадь его поверхности на единицу объема невелика, что и определяет его функционирование как насоса высокого давления. Поскольку свободная стенка правого желудочка приближается по своей форме к сегменту сферы с относительно большим радиусом, желудочек может обеспечить значительное увеличение ударного объема за счет лишь относительно небольшого растяжения своей камеры и удлинения отдельных мышечных волокон. В то же время, как следует из уравнения Лапласа для тонкостенной сферы, Р=Т/г, давление (Р) определяется отношением стеночного напряжения (Т) к радиусу камеры (г), — чем больше радиус сферы, тем большее стеночное напряжение должны развить миокардиальные волокна для обеспечения данного давления.

Очевидно, что нормальный правый желудочек, имеющий исходно большой радиус, не в состоянии существенно повысить свое стеночное напряжение, необходимое для сколько-нибудь значительного прироста внутри полостного давления. Таким образом, он способен хорошо переносить перегрузку объемом, но не в состоянии адекватно выполнять свою насосную функцию при перегрузке сопротивлением, как, например, при остро возникшей легочной гипертензии. Однако если повышение давления в легочной артерии развивается постепенно, стенка правого желудочка утолщается и его полость приобретает более сферическую форму, свойственную левому желудочку.

Как следует из уравнения Лапласа, возможность левого желудочка в физиологических условиях развивать большее внутриполостное давление по сравнению с правым обеспечивается меньшим радиусом и связанной с этим способностью его волокон развивать более высокое стеночное напряжение. Очевидно, что и для него дилатация полости является гемодинамически невыгодной реакцией на увеличение нагрузки давлением, так как это требует от растянутых мышечных волокон развития большего напряжения, чем при меньшем радиусе полости. Наоборот, повышение систолического напряжения эффективно обеспечивается гипертрофией мышечных волокон, которая является важнейшим механизмом компенсации при перегрузке давлением. Когда желудочки сокращаются, их основание, образуемое атриовентрикулярным кольцом, оттягивается книзу, а сердце поворачивается вправо. При этом его верхушка перемещается кпереди и приближается к стенке грудной клетки в пятом межреберье, где в результате этого пальпируется так называемый верхушечный толчок.

Предсердия представляют собой тонкостенные камеры низкого давления. Они преимущественно выполняют функцию резервуаров крови для соответствующих желудочков. При этом венозная кровь большого круга кровообращения поступает в правое предсердие по впадающим в него верхней и нижней полым венам, а также из коронарного синуса, а артериализированная кровь из легких попадает в левое предсердие по 4 легочным венам. Более 70% крови поступает из предсердий в желудочки пассивно.

Лишь небольшая часть крови, составляющая от 5 до 25% ударного объема желудочка, нагнетается активно путем сокращения мускулатуры предсердий против низкого сопротивления (так называемая предсердная надбавка).

Тонкая стенка предсердий состоит из двух слоев мышечных волокон. Внутренний слой окутывает каждое предсердие в отдельности в продольном направлении и охватывает устья впадающих вен, что, возможно, предотвращает регургитацию в них крови во время систолы предсердий. Наружный слой, имеющий поперечную направленность, охватывает одновременно оба предсердия. В центре межпредсердной перегородки находится углубление — овальная ямка. Она образуется на месте заросшего овального отверстия плода, которое обеспечивает поступление оксигенированной в плаценте крови из нижней полой вены в левые отделы сердца. Незаращение овального отверстия отмечается у 15% взрослых, но, поскольку оно функционирует как клапан, пропускающий кровь только в одном направлении — справа налево, даже в таких случаях при отсутствии патологии межпредсердное сообщение не действует.

Проводящая система сердца представляет собой специализированную мышечную ткань, обеспечивающую образование и распространение биоэлектрического импульса по сердцу.

• 1. Синоатриальный узел располагается на задней стенке правого предсердия вблизи устья верхней полой вены. Генерируя ритмичные импульсы, он в норме является водителем ритма сердца. Обильно снабжен симпатическими и парасимпатическими нервными окончаниями и капиллярами.
• 2. Межузловые предсердные пути, проводящие импульс возбуждения от синоатриального узла через правое предсердие к атриовентрикулярному соединению, включают три пучка. Они частично состоят из волокон специализированной проводящей системы, частично из обычных клеток сократительного миокарда. Это передний межузловой тракт Бахмана, средний тракт Венкебаха и задний тракт Тореля. Кроме этих специализированных проводящих путей, исходящий из синоатриального узла импульс распространяется радиально по мышечным волокнам вначале правого, а затем и левого предсердия.
• 3. Межпредсердный пучок Бахмана обеспечивает проведение импульса от синоатриального узла к левому предсердию.
• 4. Атриовентрикулярное соединение располагается в межпредсердной и межжелудочковой перегородках над центральной частью трехстворчатого клапана. Как и синоатриальный узел, имеет богатую вегетативную иннервацию и кровоснабжение.

Атриовентрикулярное соединение имеет три функциональные области, или зоны: I) А—N — переходную между тканью предсердия и собственно атриовентрикулярным узлом; 2) N — зону собственно атриовентрикулярного узла и 3) N—14 — зону, в которой волокна атриовентрикулярного узла постепенно сливаются со стволом пучка Гиса. В зоне N происходит основная задержка проведения импульса от предсердий к желудочкам. Благодаря ей обеспечивается оптимальное наполнение желудочков к началу их систолы за счет предотвращения проведения к желудочкам части паталогических предсердных импульсов, генерируемых с большей частотой.

5. Пучок Гиса, берущий свое начало в атриовентрикулярном соединении, располагается субэндокардиально в области правой части межжелудочковой перегородки и примерно через 12 мм делится на правую и левую ножки. Правая ножка обеспечивает проведение импульса по правой стороне межжелудочковой перегородки к миокарду правого желудочка и является прямым продолжением пучка Гиса. Спускаясь книзу, она делится на три части — переднюю, латеральную и заднюю, которые, разветвляясь, становятся частью системы Пуркинье правого желудочка. Левая ножка располагается по субэндокардиальной поверхности левой половины межжелудочковой перегородки и через 1—3 см от своего начала делится на две ветви. Более толстая задняя (задне-нижняя) ветвь обеспечивает проведение импульса в субэндокардиальных отделах базальной и диафрагмальной областей левого желудочка. По более тонкой передней (передне-верхней) ветви импульс распространяется по передней субэндокардиальной поверхности левого желудочка. Ствол и ветви пучка Гиса образованы преимущественно клетками Пуркинье, расположенными параллельно, в отличие от сетчатой структуры атриоветрикулярного соединения.

У эмбриона и иногда у взрослых лиц имеются также добавочные проводящие пути между предсердиями и желудочками, которые являются морфологическим субстратом синдромов преждевременного возбуждения желудочков. Это предсердно-желудочковые пучки Кента (правои левосторонний), межузловой пучок Джеймса между правым предсердием и стволом пучка Гиса и нодовентрикулярный пучок Махайма, соединяющий 12 атриовентрикулярный узел или ножку пучка Гиса с сократительным миокардом желудочков.

6. Система Пуркинье — это густая сеть волокон, отходящих от дистальных участков ветвей ножек пучка Гиса. Они располагаются субэндокардиально и обеспечивают распространение импульса на клетки сократительного миокарда обоих желудочков, что влечет за собой их сокращение и изгнание крови.

Такое строение проводящей системы сердца обусловливает следующую последовательность распространения волны возбуждения по миокарду желудочков. Вначале возбуждаются межжелудочковая перегородка, кроме ее базальной части, и сосочковые мышцы. Наступающее вслед за этим их раннее сокращение позволяет перегородке играть роль якоря для сокращения остального миокарда желудочков, а сосочковым мышцам обеспечивать закрытие атриовентрикулярных клапанов.

Развитие сердца Общие принципы развития сердца С морфологической точки зрения, развитие сердца представляется в двух аспектах:

развитие путей кровообращения иконструкция и дифференциация структурных элементов вплоть до их окончательной формы. Эти два процесса тесно взаимосвязаны, потому что на каждой стадии форма развивающегося сердца определяет направление кровотока, а это в свою очередь оказывает влияние на рост и структурное развитие сердца. Формирование структурных элементов сердца основано на совокупности и синтезе трех отдельных процессов росте, дифференциации и морфогенезе. Рост, митотическая активность и деление клеток обусловливают увеличение органа в размере. Дифференциация ведет к появлению новых характеристик клеток и, следовательно, к новым функциональным и структурным свойствам. Наконец, под морфогенезом понимают общий результат перемещения клеток, их объединение в тканевые сочетания и изменения в конфигурации. Все эти процессы связаны между собой вследствие четкой соразмерности и гармонического сочетания. В этой связи очень важно ясно представлять, что организация сердечных структур в пространстве, т. е. топогенез, является результатом различных видов роста, различных величии и направлений клеточного деления отдельных компонентов. Если локализованная вспышка митотической активности происходит слишком рано или слишком поздно, если какая-либо группа клеток избирательно соединяется с клетками одного типа вместо клеток другого типа, если клон клеток, вместотого, чтобы выпячиваться кнаружи, выпячивается внутрь, то вся система может быть нарушена и в результате возникнет аномальный орган, или врожденный дефект. Для возникновения как нормальной, так и патологической формы сердца решающими являются два основных генетических принципа, излагаемые ниже.

I. Формирование перегородок.

Современная эмбриология признает два основных пути формирования перегородки в полом органе. Экспансивный пространственный рост внутри сердечной трубки по обеим сторонам нерастущего сегмента приводит к пассивному возникновению и инвагинации разделительной преграды. Такая перегородка никогда не сможет стать полной разделительной стенкой, так как в ней всегда будет обнаруживаться отверстие, которое должно закрываться вторично тканями прилежащих структур. Такой механизм в сердце приводит к различному развитию трабекулярных и нетрабекулярныхучастков примитивных желудочков. В трабекулярных частях происходит максимальное деление клеток субэпикардиально, в результате чего рост направляется кнаружи. В нетрабекулярных частях происходит обратное. Вначале такие пассивно возникшие разделительные структуры поразительно тонки сравнительно с их высотой, так как утолщение их происходит гораздо медленнее.

Второй путь образования перегородки состоит в локализованной пролиферации и увеличении массы с окончательным слиянием противоположных выпячиваний в полом органе, как это происходит при активном росте (мезенхимальных) эндокардиальных подушек. Таким образом возникают первичные, толстые, рыхлые разделительные стенки, позднее превращающиеся в тонкостенные перегородки. Из семи перегородок, сформировавшихся в процессе развитии сердца, три возникают пассивно вследствие экспансивного роста окружающих структур (вторичная межпредсерднаяперегородка, мышечная межжелудочковая перегородка и аортолегочная перегородка), три формируются активно (промежуточная перегородка атриовентрикуляркого клапана, перегородка луковицы сердца и перегородка артериального ствола) и одна первичная межпредсердная перегородка начинается как пассивная инвагинация и завершается активным ростом.

2. Изгиб петель и так называемое закручивание отдельных сегментов.

Формирование петель примитивной сердечней трубки происходит не столько вследствие сужения перикардиального мешка, сколько потому, что одна сторона сердечной трубки растет быстрее другой. Более высокая митотическая активность левых частей сердечной трубки и сегментарный дифференцированный рост способствуют образованию большого изгиба и составляют основной механизм образования петли сердечной трубки.

Чтобы внести ясность в толкование часто применяемого термина «закручивание или поворот», следует указать, что под ним подразумевается не фактическое движение в пространстве, но изменение в относительном положении лежащих рядом сегментов сердца, в соответствии с различием в их росте. Если латеральный сегмент растет быстрее, чем противоположная область, то изогнутый сегмент сердца вынужден сделать поворот в сторону менее активного роста. Повороты и изменения положения не следует рассматривать как активную миграцию сегментов сердца, ибо они вызваны не столько истинным закручиванием, сколько более быстрым ростом прилежащихструктур. Поскольку не все части миоэпикарда растут одновременно, с одинаковой скоростью и одинаковой интенсивностью, существуют центры роста. Эти повороты служат вторичным проявлением этого роста. Сказанное особенно справедливо для стволовой части луковицы сердца: выходной путь развивается как полый тяж, который идет в проксимальной части луковицы фронтально, в краниальной части более сагиттально и в дистальной части снова фронтально. Весь полый тяж не делает поворот па 180°; как это было принято считать до сего времени, но скорее уплощается в разной степени и разных местах.

Весь выходной тракт адаптируется к процессам роста окружающих его структур и в силу этого в разных местах занимает иногда более фронтальное положение, а иногда болеесагиттальное. Различные уплощенные участки вливаются один в другой без какого-либо очевидного сильного закручивания. Действительно, такое закручивание вряд ли было бы возможно, поскольку в результате его возникало бы напряжение в стенке, которое должно было бы сглаживаться дополнительным ростомв процессе дальнейшего развития. То же относится к вращениюперегородок. Перегородка луковицы не «вращается» под воздействием своего собственного роста, но в соответствии с высокой митотической активностью левой части луковицы сердца адаптируется к ее развитию и смещению. Из сказанного вытекает, что два основных генетических принципа развития сердца: формирование перегородок и изгибы или повороты соответственно осуществляются вследствие двух различных тенденций роста. Внешняя и внутренняя структура организуется путем различных процессов пролиферации.

О роли кровотока как формирующего фактора в образовании формы сердца.

Точка зрения, что кровоток управляет формированием перегородок и что разделительные стенки развиваются только как зависимые структуры между двумя потоками крови в так называемых «зонах, свободных от латеральных давлений», не находит подтверждения.

Вremer описал сердце куриного эмбриона, которое получало кровь только из правого желточно-пупочного ствола, т. е. существовало только одно направление кровотока и, несмотря на это, появились правильные спиральные валики луковицы сердца. Rychter и Lemez выключали на однойстороне желточные вены, вследствие чего возникал один неразделенный кровоток, и все же наблюдали совершенно нормальное развитие обеих половин сердца и крупных артерий. Этирезультаты не согласуются с гипотезой о морфогенетической важности двойного кровотока в эмбриональном сердце. Теперь известно, что кровоток оказывает гораздо меньшее влияние на морфогенез, чем на развитие структур сердца, т. е. на дифференциацию эндокарда и миокарда. Форма сердечной трубки определяет направление и положение кровотоков, которые в свою очередь стимулируют дифференциацию тех сегментов стенок желудочков, которые находятся под давлением. Ход кровотока и формирование септальных валиков также зависят от формы (сердца) и причинно не связаны друг cдругом.

Spitzer установил три основные характеристики нормального развития сердца: развитие метамеров, развитие антимеров и перекрестный обмен между большим и малым кругами кровообращения с параллельным направлением кровотока. Исходя из предположения, что в филогенезе сердца легочное дыхание и формирование перегородок сердца тесно взаимосвязаны, он пришел к убеждению, что «развитие внешнего дыхания является причиной, формирование параллельного и перекрестного кровообращения — целью, формирование перегородки, повернутой на 180° в определенном месте сердца,—способом механического осуществления этой задачи».

Последовательность событий, происходящих при развитии сердца в эмбриогенезе.

В ранних стадиях эмбриогенеза в течение 3-й недели сердце образуется из парных мезодермальных закладок, которые, соединившись между собой, превращаются в прямую двухстенную трубку, подвешенную в центре самой передней частицелома.

Венозный синус расположен в каудальном конце сердечной трубки. В него впадают большие вены. За венозным синусом следует расширенная часть сердечной трубки — область предсердий. В дальнейшем венозный синус сдвигается вправо, теряя свое срединное положение. При последующем разделении предсердий он будет впадать в правое предсердие. Изогнутая в виде петли часть сердечной трубки образует общий желудочек. Участок сердечной трубки, расположенный между первичными желудочком и предсердием, сравнительно узок; это — атриовентрикулярный канал. Краниальная часть сердечной трубки образует артериальный ствол, который соединяет желудочек с корнями вентральнойаорты. Место перехода артериального ствола в дугу аорты несколько расширено и носит название луковицы аорты.

В области отхождения артериального ствола от желудочка образуется характерное расширение, называемое конусом. В этот же период к концу 1-го месяца намечаются первые признаки разделения сердца на правую и левую половины. На верхушке петли, образованной желудочком, намечается срединная борозда. Предсердия формируются в виде двух мешков — выпячиваний, расположенных по бокам от средней линии и не разделенных между собой (Петтен). Разделение сердца на правую и левую половины в этот период еще не произошло. Оно формируется лишь в течение 2-го месяца развития, причем полное разделение потоков крови правого и левого сердца оканчивается, как известно, только в постнатальном периоде. Разделение первичного предсердия на правую и левую половины осуществляется формированием так называемой первичной межпредсерднойперегородки, которая образуется в виде полукруглой складки из дорсокраниальной часта стенки предсердия ирастет по направлению к атриовентрикулярному каналу. В этот же период происходит разделение первичного атриовентрикулярного канала на правую и левую половины, которое осуществляется слиянием эндокардиальных подушек — своеобразных утолщений, образовавшихся на дорсальной и вентральной стенках канала. Прогрессирующий рост первичной межпредсердной перегородки по направлению к слившимся эндокардиальным подушкам приводит к тому, что правое предсердие оказывается почти полностью отделенным от левого, между ними остается лишь небольшое сообщение, межпредсердное отверстие, образованное вогнутым краем первичной перегородки и сросшимися эндокардиальными подушками. К этому времени уже произошло смещение венозного синуса в правое предсердие. Дальнейшее развитие первичной перегородки приводит к полному закрытию первичного отверстия, но полного разобщения предсердий при этом не происходит, ибо одновременно в верхнем, краниальном отделе первичной перегородки образуется новое отверстие — вторичное межпредсердное отверстие, -;

(Через него и продолжает осуществляться поступление крови из правого предсердия в левое, являющееся необходимым условием нормального внутриутробного кровообращения плода). В этот же период образуется вторичная межпредсердная перегородка, которая растет также от краниального участка стенки правого предсердия, несколько правее первичной перегородки. Вторичная перегородка несплошная и растет в виде полумесяца, образуя своими краями овальное отверстие.

Овальнее отверстие не совпадает с вторичным отверстием в первичной перегородке, последнее расположено выше у самой стенки предсердии. Нерезорбировавшаяся часть первичной перегородки прикрывает овальное отверстие в виде одностороннего клапана, допускающего движение крови только в одном направлении: из правого предсердия в левое.

При нарушениях нормального хода развития первичной и вторичной межпредсердной перегородок и эндокардиальных подушек могут образоваться разнообразные врожденные пороки сердца. Так, неполное развитие первичной перегородки, вследствие которого не произошло закрытия первичного отверстия в ней, приводит к образованию дефекта межпредсердной перегородки. Этому пороку может сопутствовать нарушение в развитии эндокардиальных подушек, при котором не произойдет их слияния. При этом образуется сложный тяжелый комбинированный порок — общий атриовентрикулярный канал. Излишняя резорбция первичной перегородки в области овального окна приводит к образованию различных дефектов межпредсердной перегородки в этой области, размеры которых могут быть очень большими при недоразвитии вторичной перегородки или небольшими, типа сита при различных степенях резорбции участка первичной перегородки, прикрывающего овальное окно, как было уже отмечено, в виде клапана. Сочетание нарушения развития перегородок предсердия с неправильным расположением венозного синуса, перемещение которого вправо не было полностью осуществлено, приводит к образованию сложных дефектов межпредсердной перегородки, расположенных у места впадения нижней и верхней полых вен. При отсутствии перегородок в предсердии вследствие резкого нарушения их развития формируется порок, известный под названием общего предсердия.

Параллельно разделению первичного предсердия происходит развитие перегородки и между желудочками, в формировании которой участвуют три компонента: мышечная часть межжелудочковой перегородки, соединительная ткань эндокардиальных подушек и эндокардиальные складки артериального конуса. В начале 2-го месяца эмбриогенеза в области петли желудочка появляется первичная мышечная часть межжелудочковой перегородки, растущая по направлению к подушкам атриовентрикулярного канала, которые, сросшись между собой, образуют перегородку канала; между основанием ее и краем межжелудочковой перегородки остается межжелудочковое отверстие, уменьшающееся в связи с ростом этой перегородки. Окончательное закрытие этого сообщения между желудочками происходит благодаря формированию соединительнотканного образования, развивающегося из основания эндокардиальных подушек, края мышечной части мышечной перегородки и складок артериального конуса. Это вначале грубоволокнистое соединительнотканное образование в дальнейшем истончается, образуя так называемую мембранную часть межжелудочковой перегородки. Из соединительной ткани эндокардиальных подушек формируется клапанный аппарат правого и левого атриовентрикулярных отверстий. К моменту окончательного закрытия межжелудочкового сообщения сформировавшейся мембранозной частью межжелудочковой перегородки происходит и разделение артериального ствола на аорту и легочную артерию. Перегородка между ними образуется путем разрастания и спаяния парных соединительнотканных складок, развившихся из стенки артериального ствола. Эти складки, формирующие перегородку между легочной артерией и аортой, разрастаются по направлению к желудочкам, описывая спираль. Спиральный поворот перегородки происходит на 225°.

(А. Ф. Грибовод). Этим и обусловливается спиральный ход легочной артерии и аорты, а также то, что они после разделения соответственно получают кровь: аорта из левого желудочка, а легочная артерия — из правого.

Кроообращение сердца Коронарное кровообращение. Коронарные артерии берут свое начало из синусов Вальсальвы и снабжают кровью сократительный миокард и проводящую систему сердца. Их крупные ветви располагаются экстрамурально, то есть по наружной поверхности сердца, и образуют интрамуральные веточки, которые погружаются в толщу стенки желудочков.

Различают три основные коронарные артерии:

правая коронарная артерия по венечной борозде достигает задней поверхности сердца и далее проходит по задней межжелудочковой борозде. Она снабжает кровью синоатриальный узел (в 55% случаев), атриовентрикулярное соединение (90%), миокард правого желудочка и предсердия, нижнезаднюю стенку левого желудочка. В 80% случаев терминальной частью правой коронарной артерии является задняя нисходящая (межжелудочковая) ветвь. Располагаясь в задней межжелудочковой борозде, она снабжает кровью правый и левый желудочки и заднюю часть межжелудочковой перегородки. Маргинальная ветвь правой коронарной артерии спускается по боковой поверхности сердца к верхушке и снабжает кровью переднезаднюю поверхность левого желудочка.

Левая коронарная артерия на расстоянии около 2 см от устья делится на две крупные ветви — переднюю нисходящую и огибающую, которые рассматриваются как отдельные артерии;

• 2) передняя нисходящая, или передняя межжелудочковая артерия является прямым продолжением родительской артерии. Она спускается по передней межжелудочковой борозде к верхушке сердца, а затем огибает ее и немного поднимается кверху по задней межжелудочковой борозде. Эта ветвь снабжает кровью преимущественно левый желудочек: передние 2/3 межжелудочковой перегородки, переднюю стенку левого желудочка, правую ножку и передневерхнюю ветвь левой ножки пучка Гиса. Мелкие правожелудочковые веточки пересекают межжелудочковую борозду и несут кровь к узкой полоске правого желудочка, анастомозируя с системой правой коронарной артерии;
• 3) огибающая ветвь левой коронарной артерии пересекает основание левого желудочка и располагается на задней поверхности сердца в венечной борозде. Она кровоснабжает: синоатриальный узел (45% случаев), атриовентрикулярное соединение (10%), заднюю поверхность левого желудочка (своей маргинальной ветвью). От правой коронарной артерии ветви отходят под прямым углом, тогда как от левой — под острым. Предсердия получают кровь из систем всех трех коронарных артерий. Наиболее постоянной и важной для их кровоснабжения является артерия синусового узла.

Анатомическое расположение эпикардиальных артерий сердца может быть самым разным. В зависимости от их топографии различают три типа кровоснабжения сердца:

I) правовенечный (правосторонний) тип. Встречается в 50−63% случаев. Правая коронарная артерия васкуляризирует не только правые отделы сердца, но также за счет своей задней нисходящей (межжелудочковой) ветви и заднюю поверхность левого желудочка и межжелудочковой перегородки. При этом правая коронарная артерия пересекает так называемый «крест» сердца, то есть участок пересечения венечной и межжелудочковой борозд, прикрытый коронарным синусом;

• 2) левовенечный (левосторонний) тип. Отмечается у 13—17% лиц. Левая коронарная артерия за счет своей задней межжелудочковой ветви снабжает кровью почти всю заднюю поверхность сердца, всю межжелудочковую перегородку и верхушку, пересекая «крест» сердца;
• 3) сбалансированный тип. Для этого варианта, встречающегося в 20−33% случаев, характерно одинаковое участие правой и левой коронарных артерий в кровоснабжении передней и задней стенок желудочков. При этом обе артерии достигают «креста», но ни одна из них его не пересекает.

Разнообразие вариантов анатомического расположения эпикардиальныхкоронарных артерий обусловливает вариабельность клинического теченияи прогноза у больных с одной и той же локализацией окклюзии. Необходимо подчеркнуть, однако, что, независимо от типа кровоснабжения сердца, левая коронарная артерия всегда является функционально доминантной, так как своими ветвями кровоснабжает большую часть массы сердца. Вены сердца возвращают деоксигенированную кровь в сердце. Основными из них являются:

• 1) большая вена сердца. Образуется в результате слияния вен от передней стенки обоих желудочков, межжелудочковой перегородки, верхушки и частично левого предсердия. Сопровождает переднюю межжелудочковую ветвь левой коронарной артерии;
• 2) задняя вена левого желудочка. Впадает в большую вену сердца;
• 3) средняя вена сердца. Берет начало от вен задней стенки обоих желудочков, межжелудочковой перегородки и верхушки. Сопровождает заднюю межжелудочковую ветвь правой коронарной артерии;
• 4) малая вена сердца. Образуется преимущественно из вен передней поверхности правого предсердия и сопровождает огибающую ветвь левой коронарной артерии.

Все эти вены впадают в коронарный синус, расположенный на задней поверхности сердца в левой половине венечной борозды, который открывается в правое предсердие. Кроме того, в сердце имеется система глубоких вен, которая сообщается непосредственно с полостями сердца с помощью тебезиевых вен и синусоидов.

Сосуды сердца образуют сеть анастомозов, или коллатералей, к которым относятся:

• 1) интрамуральные анастомозы между ветвями правой и левой коронарных артерий, между ветвями одной и той же коронарной артерии и одной и той же коронарной вены. В здоровом сердце эти анастомозы относительно слабо выражены, и коронарные артерии в функциональном отношении являются «конечными артериями». Стимулом к новообразованию и расширению коллатералей является гипоксия миокарда;
• 2) экстракардиальные анастомозы между коронарными артериями и артериями, кровоснабжающими перикард, — ветвями внутренних грудных, бронхиальных, межреберных, передних медиастинальных и пищеводных артерий.

Рис. 1.

Фронтальный распил грудной полости через грудинные концы ключиц и через I-IX ребра.

1 — левая безымянная вена; 2 — перегиб перикарда между верхней полой веной и восходящей аортой; в — восходящая аорта (косо пересеченная); 4 — верхняя полая вена; 5 — перегиб перикарда вокруг правого предсердия; 6 — И1 ребро; 7 — правое легкое; 8 — реберная плевра; 9 — висцеральная плевра; 10 — задняя стенка правого предсердия, рассеченная вблизи места впадения верхней полой вены и впереди места впадения нижней полой вены; и — диафрагмальная плевра; 12 — правая доля печени; 13 — диафрагма; 14 — VIII ребро; 15 — переход правой реберной плевры в диафрагмальную; 16 — ствол воротной вены; 17 — левая доля печени; 18 — переход серозного листка перикарда в эпикард; 19 — желудок; 20 — селезенка; 21 — IX ребро; 22 — диафрагма; 23 — серовная жидкость в полости перикарда; 24 — стенка левого желудочка; 26 — часть митрального клапана; 26 — левое легкое; 27 — легочная артерия; 28 — 1 ребро; 29 — задний край грудинного конца ключицы.

Рис. 2.

Фронтальный распил грудной полости через грудинные концы ключиц и через I-IX ребра).

1 — левая безымянная вена; 2 — перегиб перикарда между верхней полой веной и восходящей аортой; в — восходящая аорта (косо пересеченная); 4 — верхняя полая вена; 5 — перегиб перикарда вокруг правого предсердия; 6 — И1 ребро; 7 — правое легкое; 8 — реберная плевра; 9 — висцеральная плевра; 10 — задняя стенка правого предсердия, рассеченная вблизи места впадения верхней полой вены и впереди места впадения нижней полой вены; и — диафрагмальная плевра; 12 — правая доля печени; 13 — диафрагма; 14 — VIII ребро; 15 — переход правой реберной плевры в диафрагмальную; 16 — ствол воротной вены; 17 — левая доля печени; 18 — переход серозного листка перикарда в эпикард; 19 — желудок; 20 — селезенка; 21 — IX ребро; 22 — диафрагма; 23 — серовная жидкость в полости перикарда; 24 — стенка левого желудочка; 26 — часть митрального клапана; 26 — левое легкое; 27 — легочная артерия; 28 — 1 ребро; 29 — задний край грудинного конца ключицы.

Рис. 3.

Границы сердца и проекции отдельных частей его на переднюю грудную стенку (из А. С. Вишневского).

1 — дуга аорты; 2 — легочная артерия; з — левое ушко; 4 — левый желудочек; б — верхушка сердца; в — правый желудочек; 7 — правое предсердие; в — верхняя полая вена.

Рис. 4.

Различия в положении сердца и его проекций на переднюю грудную стенку (рентгенограммы).

а — обычное положение сердца; б — правостороннее положение; в — поперечное положение; г — положение «капельного» сердца; 1 — контур правого предсердия; 2 — контур правого края верхней полой вены; 3 — контур левого края дуги аорты; 4 — контур легочного ствола; 5 — контур левого предсердия; 6— контур левого желудочка.

Рис. 5.

Митральный клапан (по F. Netter, 2003):

1 — поперечный синус; 2 — ушко левого предсердия; 3 — задняя створка митрального клапана; 4 -передняя створка митрального клапана; 5 — передняя папиллярная мышца; 6 — хорды. 7 — задняя папиллярная мышца, 8 — нижняя полая вена; 9 — коронарный синус; 10 — правые легочные вены.11 — левое предсердие; 12 — левые легочные вены. 13 — правая легочная артерия; 14 — левая легочная артерия; 15 — артериальная связка; 16 — дуга аорты Рис. 6.

Трикуспидальныи клапан (по F. Netter, 2003):

1 — восходящая аорта, 2 — поперечный синус перикарда. 3 — верхняя полая вена, 4 — правое предсердие. 5 — перегородочнокраевая трабекула. 6 — мембранозная часть межжелудочковой перегородки. 7 — передняя створка трикуспидального клапана. 8 — перегородочная (септальная) створка трикуспидального клапана, 9 — задняя створка трикуспидального клапана, 10 — хорды, 11 — задняя папиллярная мышца, 12 — передние папиллярные мышцы, 13 — перегородочнокраеваятраблекула, 14 — перегородочная папиллярная мышца, 15 — наджелудочковыи гребень, 16 -легочный конус 17 — клапан легочной артерии, 18 — ствол легочной артерии.

Рис. 7. Форма и относительные размеры правого и левого желудочков в

норме (А), при дилатации левого (Б) и гипертрофии правого (В) желудочков: ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек.

Шесть стадий развития сердца (по Пэгтеиу).

Л: 1 — первая дуга аорты; 2— дорсальный мезокардии; 3 — желточнобрыжеечная вена. Б: 1 — вторая дуга аорты: 2 — артериальный ствол; 3 — предсердие; 4 — общая кардинальная вена; 5—пупочная вена; 6—желточнобрыжеечная вена; 7 —дорсальный мезокардий; 8—первая дуга аорты. В; 1 — венозный синус; 2—пупочная вена; 3 — общая кардинальная вена; 4 — предсердие; 5 — вторая дуга аорты. Г: 1 — правая общая кардинальная вена; 2—легочные вены; 3 — венозный конус; 4—нижняя полая вена; 5 — межжелудочковая бороздка; б — левое ушко; 7 — левая общая кардинальная вена; 8 — легочная артерия. Д: 1 — правая общая кардинальная вена (верхняя полая вена); 2 — легочная артерия; 3 — перикард; 4 — нижняя полая вена; 5—правый желудочек; — межжелудочковая бороздка; 7 — новые протоки общей кардинальной вены;8—легочные вены. Е: 1 — правые легочные вены; 2 — верхняя полая вена; 3 — конечная бороздка; 4 — венозный синус; 5 — перикард; 6 — полая сердечная вена; 7 -;

нижняя полая вена; 8 — средняя сердечная вена; 9— левый желудочек;

1О — венечный синус — проксимальная часть общей кардинальной вены; 11 — большая вена сердца; 12 — косая вена левого предсердия; 13 — левая нижняя легочная вена; 14 — левая верхняя легочная вена.

Список используемой литературы Е. Н. Амосова «Клиническая кардиология», том 1. Изд. «КНИГА-ПЛЮС», Киев, 1998 г Ю. Л. Золотко «Атлас топографической анатомии человека» часть 2, изд. «Медицина», Москва, 1967 г Г. Банкл «Врожденные пороки сердца и крупных сосудов», изд. «Медицина», Москва, 1980 г.

А.А.Вишневский, Н. К. Галанкин «Врожденные пороки сердца и крупных сосудов», государственное издательство медицинской литературы, Москва, 1962 г П. И. Орловский и др. «Искусственные клапаны сердца», изд. «ОЛМА», Москва, 2007 г.

Д.Н.Лубоцкий «Основы топографической анатомии», изд. «МЕДГИЗ», 1953 г.