Иерсиниозная инфекция. 
Диагностика инфекционных заболеваний у детей

Термин «иерсиниозная инфекция» объединяет два инфекционных заболевания, вызываемых бактериями рода Yersinia: псевдотуберкулез (экстраинтестинальный иерсиниоз) и кишечный иерсиниоз (интестинальный иерсиниоз). Между этими заболеваниями существует много общего, но имеются и различия, позволяющие рассматривать их как отдельные нозологические формы.

Псевдотуберкулез (Pseudotuberculosis) — инфекционное заболевание, вызываемое Y. рseudotuberculosis, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся полиморфизмом клинических симптомов с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, кожи, опорно-двигательного аппарата и выраженной интоксикацией.

Кишечный иерсиниоз — инфекционное заболевание, вызываемое Y. Enterocolitica, с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующееся выраженным синдромом интоксикации, преимущественным поражением желудочно — кишечного тракта и возможностью вовлечения в патологический процесс различных органов и систем.

Классификация.

По типу: 1.Типичные: экзантемная, суставная, гастроинтестинальная, абдоминальная, гепатитная, мононуклеозоподобная, сочетанная, септическая.

2. Атипичные: стертая, бессимптомная.

По тяжести:1.Легкая форма.2.Среднетяжелая форма. 3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести: выраженность синдрома интоксикации, выраженность местных изменений.

По течению: А. По длительности: острое (до 1 мес.), затяжное (до 3 мес.), хроническое (свыше 3 мес.). Б. По характеру: 1.Гладкое. 2. Негладкое: с осложнениями, с обострениями и рецидивами, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний.

Диагностика.

Опорно — диагностические признаки иерсиниозной инфекции

• · характерный эпиданамнез
• · острое начало заболевания
• · высокая и длительная лихорадка
• · поражения желудочно — кишечного тракта
• · полиорганность поражений
• · полиморфная экзантема
• · увеличение размеров печени, реже селезенки.

Лабораторная диагностика.

• 1. Бактериологический метод: выделение возбудителя из кала, мочи, крови, мазка с задней стенки глотки в первые дни болезни; возможно исследование ЦСЖ, гноя, мезентериальных лимфатических узлов, абсцессов, резецированных участков кишечника. Оптимально проводить посев в первую неделю заболевания трехкратно, по возможности до назначения антибактериальной терапии.
• 2. Метод иммуноферментного анализа — выявление IgM к Yersinia pseudotuberculosis и Yersinia enterocolitica.
• 3. Серологический метод — РНГА, РА (парные исследования с интервалом в 7 — 10 дней) служат для выявления специфических антител к Yersinia pseudotuberculosis и Yersinia enterocolitica (диагностическим титром для РА считается 1:160, РНГА — 1:200). Серологическое исследование рекомендуется проводить на 2-й и 4-й неделе болезни. Достоверным диагностическим критерием является нарастание титра специфических антител при исследовании парных сывороток в 4 раза и более.
• 4. Экспресс — методы выявления возбудителей (антигенов) псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза: РКА, РЛА, РНИФ. ИФА. С их помощью выявляют возбудителя (антигены) в слюне, моче, копрофильтратах. крови, смывах из объектов окружающей среды. Оптимально исследовать не менее 2 видов материалов, взятых от больных в первые 10 суток заболевания.
• 5. Гематологический метод: нейтрофильный лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных, реже юных форм, миелоцитов, эозинофилия, значительное повышение СОЭ.
• 6. По показаниям анализ мочи по Нечипоренко, биохимический анализ крови.
• 7. ЭКГ, консультация кардиолога
• 8. По показаниям: консультация нефролога, невролога, люмбальная пункция.

Схема написания истории болезни.

Жалобы. При выявлении жалоб необходимо обратить внимание на повышение температуры, наличие симптомов интоксикации, боли в животе, суставах, появление сыпи, жидкого стула.

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала болезни, оценить, острое или постепенное развитие заболевания, степень повышения температуры, продолжительность, выраженность симптомов интоксикации (головная боль, гиперестезия, нарушение сознания, сна, поведения и аппетита); наличие мышечных и суставных болей. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, частота и продолжительность рвоты, время появления и характер болей в животе, изменение характера и учащение стула). Установить сроки появления сыпи, ее характер, продолжительность высыпания, наличие болей в суставах и изменение их формы, отметить симптомы поражения респираторного тракта. Указать дату обращения за медицинской помощью, первоначальный диагноз, результаты проводимого обследования и лечения, его эффективность, причину госпитализации.

Эпидемиологический анамнез. Уточнить, имело ли место употребление в пищу салатов из свежих овощей (морковь, капуста), фруктов, питье не кипяченой воды или воды из открытых водоемов, наличие в местах проживания грызунов, появление в семье или детском коллективе других случаев заболевания.

Анамнез жизни. Обратить внимание на преморбидный фон ребенка (родился доношенным или недоношенным, наличие ППЦНС, атопического дерматита, рахита, частые ОРВИ), наличие сопутствующей патологии, предшествующих заболеваний, собрать прививочный анамнез, выяснить аллергологический фон.

Объективный статус. Оценивается общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), самочувствие. При тяжелой форме расшифровать, чем обусловлена тяжесть состояния: ребенок вялый, адинамичный, сонлив или выражено общее беспокойство, боли в животе, повторная рвота, гемодинамические нарушения.

При осмотре и описании кожи следует отметить ее цвет (обычный, бледный, серый, розовый, цианотичный), влажность или сухость, наличие расчесов. Подробно описать сыпь: ее характер (скарлатиноподобная, мелкопятнистая, пятнисто-папулезная, уртикарная, полиморфная с геморрагическим компонентом), цвет (бледно-розовая, красная, ярко-красная) и локализацию. При этом особое внимание обратить на область носогубного треугольника. Отметить, сливаются или нет элементы сыпи, определить наличие симптомов «капюшона», «перчаток», «носков»; красные ладони и стопы. При поздней госпитализации больного оценить характер шелушения (отрубевидное, крупнопластинчатое) и локализацию (ушные раковины, туловище, ладони, стопы). Уточнить наличие артралгий, ограничение движения суставов, их деформацию, отечность и гиперемию кожи над ними.

При описании слизистых обратить внимание на наличие конъюнктивита, склерита. Отметить изменение языка (сухой с серым или коричневым налетом — в первые 3−4 дня и «малиновый» — на 5−6 день болезни). Описать подробно слизистую ротоглотки: гиперемия от слабой до яркой, обычно распространенная, зернистость дужек, малого язычка, бугристость задней стенки глотки, указать степень увеличения миндалин (I, II, III), возможное наличие на миндалинах наложений, налетов, некрозов.

Лимфатические узлы. Чаще более значительно увеличена группа шейных лимфатических узлов (отмечаются их размеры и болезненность), могут быть увеличены и другие группы лимфатических узлов (подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные, мезентериальные).

При осмотре и описании органов дыхания может быть отмечено затруднение носового дыхания без выраженного ринита, приглушенность, осиплость голоса. Оценить частоту дыхания, данные перкуссии и аускультации легких. При наличии одышки указать ее характер.

При описании сердечно-сосудистой системы обратить внимание на границы сердца, при аускультации указать состояние тонов, ритм сердечных сокращений, наличие и характер шумов. Отметить частоту и свойства пульса, величину артериального давления. Необходимо помнить, что при иерсиниозе может развиться токсическое поражение миокарда или инфекционно-аллергический миокардит.

При осмотре и описании органов брюшной полости отметить наличие болевого синдрома (самостоятельные боли или при пальпации), степень выраженности и характер болей (постоянные или периодически возникающие). Проверить и описать симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц живота, частоту и характер рвоты. При глубокой пальпации определить размеры печени по трем линиям (срединной, правой среднеключичной и переднеаксиллярной), указать размеры селезенки. Следует охарактеризовать консистенцию, поверхность, край и болезненность при пальпации паренхиматозных органов. Указать характер, цвет, частоту стула, наличие примесей в испражнениях.

При описании мочевыделительной системы проверить симптом Пастернацкого, провести пальпацию почек и мочевого пузыря, описать мочеиспускание, его частоту и болезненность, окраску мочи, ее количество.

Неврологический статус: оценить сознание (ясное, сопорозное или коматозное), психо-эмоциональное состояние (поведение, настроение и реакцию на окружающее, сон). Выявить общемозговые и очаговые симптомы, менингеальные знаки. Описать состояние черепных нервов, рефлексов (сухожильные, кремастерные, кожные, брюшные, патологические). Определить объем движений и тонус мышц.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз выставляется в день поступления ребенка в стационар. При этом учитываются эпидемиологические данные (ребенок из очага иерсиниозной инфекции, или имели место нарушения технологии приготовления пищи, водного режима), жалобы больного (высокая и стойкая температура, нарастающие симптомы интоксикации, появление болей в животе и жидкого стула, болей в суставах, сыпи на 2 — 4 день болезни); анамнез заболевания (острое начало с нарастанием симптомов в течение 4−5 дней, высокая стойкая температура, рвота, головная боль, снижение аппетита, боли в горле и животе, артралгии, не частый жидкий стул и появление со 2−3 дня заболевания полиморфной, преимущественно мелкоточечной, яркой сыпи, симптомов «капюшона», «перчаток», «носков»); данные объективного осмотра (симптомы интоксикации, склерит, реже конъюнктивит, тонзилофарингит, «тифозный», а затем «малиновый» язык, увеличение шейных и других групп лимфатических узлов, полиморфная, преимущественно мелкоточечная сыпь чаще на неизмененном фоне, наличие симптомов «капюшона», «перчаток» и «носков», обнаружение гепатоспленомегалии, артралгии или полиартрита).

На основании этих данных выставляется предварительный диагноз: " Иерсиниозная инфекция, типичная, среднетяжелая форма" (тяжесть состояния определяется по выраженности, длительности и совокупности клинических симптомов).

План обследования.

• 1. Развернутый анализ крови.
• 2. Общий анализ мочи.
• 3. Кал, соскоб на яйца глистов.
• 4. Бактериологическое исследование кала, мочи, крови, мазка с задней стенки глотки в первые дни болезни; возможно исследование ЦСЖ, гноя, мезентериальных лимфатических узлов, абсцессов, резецированных участков кишечника.
• 5. ИФА на выявление IgM к Yersinia pseudotuberculosis и Yersinia enterocolitica.
• 6. РНГА, РА в парных сыворотках с интервалом в 7 — 10 дней для выявления специфических антител к Yersinia pseudotuberculosis и Yersinia enterocolitica (диагностическим титром для РА считается 1:160, РНГА — 1:200).
• 7. РКА, РЛА, РНИФ. ИФА для выявления возбудителя (антигенов) в слюне, моче, копрофильтратах. крови, смывах из объектов окружающей среды.
• 8. По показаниям анализ мочи по Нечипоренко, биохимический анализ крови.
• 9. ЭКГ, консультация кардиолога
• 10. По показаниям: консультация нефролога, невролога, люмбальная пункция.

Клинический диагноз и его обоснование После получения результатов обследования, наблюдения за больным в динамике выставляется клинический диагноз. Обоснование диагноза проводится по той же схеме, как и обоснование предварительного диагноза, но с учетом результатов бактериологических и серологических исследований. Учитываются изменения в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ), изменения в анализе мочи.

Если в кале, моче или крови обнаружены Yersinia enterocolitica, или в ИФА выявлены IgM, или в РА (РНГА) с иерсиниозным диагностикумом отмечен диагностический титр антител, то ставится клинический диагноз: " Кишечный иерсиниоз (Yersinia enterocolitica О₃), типичный, среднетяжелая форма" .

Если результаты обследований положительны на Yersinia pseudotuberculosis, то выставляется диагноз: «Псевдотуберкулез (Yersinia pseudotuberculosis III), типичный, тяжелая форма» .

Если при бактериологическом обследовании выделяются тот и другой возбудители и отмечается нарастание антител с диагностикумами к Iersinia enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis, выставляется диагноз: " Иерсиниозная инфекция, комбинированная: псевдотуберкулез (Yersinia pseudotuberculosis III), кишечный иерсиниоз (Yersinia enterocolitica О₃), типичная, тяжелая форма" .

В момент выписки указывается течение болезни по длительности (острое, затяжное или хроническое) и характеру (гладкое, с обострениями, рецидивами, осложнениями).

При отрицательных результатах обследования, но при типичной клинической картине заболевания может быть комиссионно выставлен клинический диагноз: " Иерсиниозная инфекция, типичная, среднетяжелая форма" .

Дневник. В дневнике фиксируется день болезни, день пребывания в стационаре. Ежедневно отмечается динамика клинических симптомов (уровень интоксикации, угасание сыпи, появление шелушения, изменение картины в зеве, состояние лимфоузлов, языка). В заключении указывается день нормализации температуры, исчезновения сыпи, а также день нормализации размеров печени, стула и т. д. Оцениваются результаты полученных клинико-лабораторных, инструментальных, серологических, бактериологических исследований. Обосновывается назначение или отмена лекарственных препаратов, дополнительных обследований, консультаций узких специалистов.

Этапный эпикриз оформляется один раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз.

Выписной эпикриз оформляется в день выписки больного из стационара по общепринятой схеме.