Климактерический синдром. 
Нейроэндокринные синдромы у гинекологических больных

Климактерический синдром (КС) - своеобразный симптомокомплекс, осложняющий естественное течение климактерия. Он характеризуется вазомоторными, эндокринно-обменными и нейропсихическими нарушениями, возникающими на фоне возрастных изменений в организме.

Частота климактерического синдрома у женщин в возрасте 45−55 лет составляет от 26 до 48%. Универсальный процесс, провоцирующий развитие климактерического синдрома — снижение уровня эстрогенов и повышение гонадотропинов.

Клиника. Большую гамму симптомов КС можно разделить на 3 группы: нейровегетативные, обменно-эндокринные и психоэмоциональные. Различают так же субъективные и объективные прявления, ранние и поздние симптомы.

Первые проявления КС обычно возникают в 45−50 лет. Наиболее типичным субъективным симптомом является «прилив» жара к голове и верхней части туловища. Наряду с этим больные жалуются на мелькание искр перед глазами, стесненное дыхание, чувство беспокойства и боязливости, сердцебиение, раздражительность и плаксивость. Частыми климактерическими жалобами являются так же нарушения сна, боли в сердце, депрессии, забывчивость, головные боли, головокружение, утомляемость, боли в суставах, снижение libido. Объективные типичные симптомы, связанные с дефицитом эстрогенов бывают ранними (лабильность пульса и АД, климактерическая кардимиопатия, атрофический кольпит, уретроцистит, боли при половом акте) и поздними (остеопороз, «сухие» конъюнктивиты, цисталгии, атеросклеоз, церебро-васкулярные нарушения и др.).

В практической работе наиболее часто пользуются классификацией Е. М. Вихляевой, основанной на определении степени тяжести КС по количеству «приливов».

Легкая степень — число «приливов» до 10 в сутки, общее состояние не нарушено.

Средняя степень — число «приливов» от 10 до 20 в сутки, м.б. выражены другие симптомы: головная боль, гловокружение, боль в области сердца, ухудшение общего состояния и снижение работоспособности.

Тяжелая степень — «приливы» очень частые, более 20 в сутки, присоединение других симптомов, значительное снижение или полная потеря трудоспособности.

Данная классификация не учитывает всех вариантов клинического течения КС, поэтому при атипичном течении КС предпочтительнее использовать менопаузальный индекс Купермана.

Длительность заболевания КС колеблется в широких пределах — от 2−5 до 10−15 лет. Чем позже начато лечение, тем продолжительнее заболевание.

К более поздним климактерическим расстройствам относятся урогенитальные расстройства и изменения в коже и ее придатках. Эти симптомы обычно возникают в течение 2−5 лет постменомаузы. Урогенитальные расстройства характеризуются зудом вульвы, жжением и болью при половом акте, развитием атрофического кольпита, который не поддается антибактериальной терапии. Уретральный синдром характеризуется частыми и болезненными мочеиспусканиями, недержанием мочи при кашле, чихании, физической нагрузке, частыми рецидивами бактериальной инфекции.

К поздним обменным нарушениям относится остеопороз — снижение плотности костной ткани. Характерными симптомами являются боли в костях, чаще в позвоночнике, медленное уменьшение роста и изменение осанки, частые переломы.

Диагноз и диф. диагноз. Диагноз в случае типичного течения КС трудностей не представляет.

В случае длительного упорного течения, а так же при атипичных формах дифференцировать следует с аденомой гипофиза (краниография).

При ожирении и симпатико-адреналовых кризах — исключить диабет, феохромоцитому, гипотиреоз.

Климактерическая кардиомиопатия дифференцируется с ИБС .

При повышении libido, снижении тембра голоса, гирсутизме — исключить гормонально-активные опухоли яичников.

При сохраненном ритме менструаций у женщин старше 55 лет — исключить феминизирующую опухоль яичника.

5. Адреногенитальный синдром

Адреногенитальный синдром — симптомокомплекс, обусловленный гиперфункцией коры надпочечника и характеризующийся появлением у женщин гирсутизма и других вирильных черт.

Патогенез. Сущность патологии заключается в дефекте энзимной системы коры надпочечника и нарушении синтеза гидрокортизона и кортизона из 17-гидроксипрогестерона. Недостаточное образование гидрокортизона корой надпочечника ведет к увеличению секреции АКТГ, в результате возникает гиперплазия коры надпочечника и образуется еще больше 17-гидроксипрогестерона. Избыток 17-гидроксипрогестерона ведет к увеличению образования прегнантриола и различных андрогенов (андростерона, этиохоналона и дегидроэпиандростерона). Большое количество андрогенов вызывает маскулинизацию женского организма, угнетает гонадотропную функцию гипофиза и тем самым снижает функцию яичников. Андрогены не уменьшают выделение АКТГ в гипофизе, что поддерживает гиперстимуляцию коры надпочечников и создает замкнутый порочный круг.

Выделяют врожденную, препубертатную (раннюю) и постпубертатную (позднюю) формы адреногенитального синдрома.

В гинекологической практике наиболее часто встречается постпубертатная форма адреногенитального синдрома (АГС). Пздний АГС характеризуется вирилизацией различной степени. При этом синдроме у больной появляются вторичные мужские половые признаки и исчезают многие черты, характерные для женщины. Наиболее часто наблюдаются следующие изменения: чрезмерный гирсутизм, олиго-, спаниоили аменорея, бесплодие, атрофия молочных желез, уменьшение матки и яичников, исчезновение подкожной жировой клетчатки, контуры тела становятся менее округлыми, иногда развивается ожирение, особенно туловища, по типу Иценко-Кушинга; грубеет голос, кожа становится грубой, пористой, появляются acne, происходит гипертрофия клитора, снижается libido, возникает значительная пигментация наружных половых органов. Указанные признаки могут проявляться в различных вариациях, некоторые могут отсутствовать. Наиболее постоянным и ранним признаком АГС является гирсутизм, нередко он бывает единственным признаком заболевания.

Диагноз устанавливается на основе клинических данных и гормонального исследования. Наиболее характерным в гормональном профиле является увеличение 17-КС мочи и дегидроэпиандростендиона, андростендиона и этиохоналона крови. Дексаметазоновая проба положительная (после приема дексаметазона отмечается снижение 17-КС мочи и андрогенов крови). Дифференцировать необходимо с опухолью надпочечника и болезнью Иценко-Кушинга.

Лечение поздней формы АГС обычно проводится кортизоном или преднизолоном в течение длительного времени (до 6 мес.) под контролем 17-КС мочи и андрогенов крови. Под воздействием глюкокортикоидной терапии обычно восстанавливается овуляторный менструальный цикл и возможно наступление беременности. В отношении гирсутизма терапия глюкокортикоидами недостаточно эффективна.

6. Предменструальный синдром

Предменструальный синдром (ПМС) — патологический симптомокомплекс, проявляющийся в нервно-психических, вегето-сосудистых и обменно-эндокринных нарушениях. Симптомы предменструального синдрома проявляются за 2−14 дней до менструации и исчезают сразу после того, как она наступила или в первые ее дни.

Клиника. Для клинической картины наиболее характерна цикличность патологического симптомокомплекса, т. е. возникновение его во второй половине менструального цикла с исчезновением всех симптомов сразу после наступления менструации или в первые ее дни. Характерна так же индивидуальность проявлений предменструального синдрома. Наиболее часто во второй половине менструального цикла возникают следующие жалобы: раздражительность, депрессия, плаксивость, агрессивность, головная боль и головокружение, тошнота и рвота, нарушение сна, болезненное нагрубание молочных желез, отеки, метеоризм, зуд всего тела или некоторых его частей, боли в области сердца, тахикардия, повышение температуры, ознобы, могут быть снижение памяти, жажда, одышка и др. (перечень возможных жалоб практически не ограничен).

Выделяют легкую и тяжелую формы ПМС. При легкой форме появляются 3−4 симптома за 2−10 дней до менструации, значительно выражены не более 2 симптомов заболевания. При тяжелой форме появляются 5−12 симптомов за 3−14 дней до менструации, причем резко выражены более 2 симптомов.

Диагноз устанавливается на основании цикличности проявлений индивидуальной симптоматики. Дифференцировать необходимо с соматическими и психическими заболеваниями, иногда — с дисальгоменореей.

Лечение комплексное и индивидуальное. Сочетаются психотерапевтические методы, транквилизаторы, применение калийсберегающих диуретиков, витаминотерапии (вит.А и Е), ФТЛ, в некоторых случаях применяется бромкриптин во 2 половине менструального цикла (особенно при болезненности и нагрубании молочных желез). Очень часто выраженный положительный эффект оказывает применение комбинированных оральных контрцептивов (по-видимому, в связи с подавлением овуляции и сохранением стабильного гормонального фона в течение всего цикла).

Перечень практических навыков Студенты должны знать:

• 1. Клинику, диагностику и лечение климактерического синдрома.
• 2. Клинику, диагностику и лечение синдрома первичных поликистозных яичников.
• 3. Клинику, диагностику и лечение предменструального синдрома.

Студенты должны уметь оказать первую помощь при кровотечениях в различные возрастные периоды женщины.

Самостоятельная работа студентов Студенты курируют больных с климактерическим и предментруальным синдромом, синдромом первичных поликистозных яичников. Анализируют результаты дополнительных методов исследования, проводят дифференциальный диагноз с различной экстрагенитальной патологией. Студентам демонстрируют операции при склерокестозе яичников.

По данной теме предусматриваются реферативные сообщения:

• 1. Заместительная гормональная терапия при климактерическом синдроме.
• 2. Синдром первичных поликистозных яичников.
• 3. Предменструальный синдром.
• 4. Ювенильные кровотечения.
• 5. Кровотечения в преи постенопаузе.