Клиническая и структурно-функциональная характеристика поражения сердца при гипотиреозе и ассоциированных с ним состояниях

Актуальность проблемы. В последние годы во всем мире увеличилась частота тиреоидной недостаточности. Распространенность приобретенного гипотиреоза составляет 1−2% [162]. У 70−80% больных гипотиреозом отмечаются симптомы поражения сердца — гипотиреоидная кардиомиопатия [42]. Проведено много исследований по изучению сердечной деятельности при гипотиреозе. В большинстве исследований особенностей работы сердца при гипотиреозе выявлено увеличение индекса массы миокарда левого желудочка, снижение фракции выброса, ударного индекса, утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, уменьшение соотношения скорости раннего диастолического потока и скорости потока во время предсердной систолы, увеличение фазы изометрического расслабления. В ряде случаев отмечается появление гидроперикарда [9, 63, 93, 205]. Однако, в исследование часто включались только пациенты определенного возраста или пола. В большинстве научных работ проведена изолированная оценка систолической либо диастолической функции миокарда. В основном все исследования проводились у больных без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. При оценке деятельности сердца у больных гипотиреозом не учитывались масса тела, компенсация и длительность, этиология заболевания, перенесенный в анамнезе тиреотоксикоз. В исследованиях последних лет установлено, что при гипотиреозе у лиц пожилого возраста нередко развивается выраженный атеросклероз аорты и магистральных сосудов, ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия [154]. Некоторые исследователи отметили, что при гипотиреозе характерно повышение артериального давления [27]. Существуют работы, которые показали, что тиреоидные гормоны регулируют массу тела и уровень холестерина [117, 144, 219]. Однако в известных литературных источниках встречается недостаточно данных об особенностях структуры и функции миокарда у больных гипотиреозом в сочетании с ИБС, артериальной гипертонией, ожирением. Особый интерес представляет изучение влияния данных факторов, а также степени тяжести, компенсации и этиологии гипотиреоза, перенесенного ранее тиреотоксикоза на сердечную деятельность.

Цель исследования — изучение клинических и структурно-функциональных особенностей деятельности сердца у больных гипотиреозом с целыо создания системы комплексной оценки данных, определения степени тяжести поражения сердца.

Задачи исследования.

1. Оценка клинических и структурно-функциональных особенностей деятельности сердца у больных гипотиреозом.

2. Выявление зависимости структурно-функциональных показателей деятельности сердца от этиологии, длительности, степени тяжести, компенсации гипотиреоза перенесенного ранее тиреотоксикоза, возраста пациентов.

3. Исследование влияния ассоциированных с гипотиреозом состояний (ИБС, артериальной гипертонии, ожирения) на структурно-функциональные показатели деятельности сердца у больных гипотиреозом.

4. Создание математической модели для оценки степени тяжести поражения сердца при гипотиреозе.

5. Исследование влияния ассоциированных с гипотиреозом состояний (ИБС, артериальной гипертонии, ожирения) на уровень общего холестерина.

Научная новизна. Впервые на основании клинико-статистического анализа, установлено, что гипотиреоз без ассоциированных состояний вызывал развитие гидроперикарда, гиперхолестринемию, увеличение полости левого предсердия. При гипотиреозе в сочетании с ассоциированными с ним состояниями (артериальная гипертония, ИБС, ожирение) отмечено дополнительное увеличение размеров левого предсердия, массы миокарда левого желудочка, утолщение стенок миокарда, развитие диастолической дисфункции.

Обнаружена прямая зависимость размеров левого предсердия, массы и толщины стенок миокарда левого желудочка, показателей диастолической функции от возраста. Выявлена прямая зависимость массы миокарда левого желудочка от степени тяжести гипотиреоза. Рассчитан интегральный показатель для оценки степени тяжести поражения сердца при гипотиреозе. Установлено, что ИБС и АГ в сочетании с гипотиреозом приводили к дополнительному увеличению уровня общего холестерина.

Практическая ценность. Проведенная оценка изолированного влияния гипотиреоза и ассоциированных с ним состояний (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, ожирение) на структуру и функцию сердца позволяет обозначить наиболее важные структурно-функциональные показатели, необходимые для диагностики степени тяжести поражения сердца при гипотиреозе. Предлагаемый метод расчета интегрального показателя степени тяжести поражения сердца при гипотиреозе позволяет осуществить дифференцированный подход к тактике ведения больных гипотиреозом. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Гипотиреоз без ассоциированных состояний вызывает развитие гидроперикарда, гиперхолсстеринемию, увеличение иолости левого предсердия.

2. При гипотиреозе в сочетании с ассоциированными с ним состояниями (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, ожирение) отмечается развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, дилатации левого предсердия, диастолической дисфункции.

3. Оптимальная оценка степени тяжести поражения сердца при гипотиреозе возможна с помощью определения интегрального показателя на основе математической модели.

5. Выводы.

1. В изученной когорте из 102 больных гипотиреоз без ассоциированных состояний наблюдался у 25 (24,5%) больных, гипотиреоз в сочетании с артериальной гипертонией — у 19 (18,6%) больных, в сочетании с ИБС — у 5 (4,9%), с ожирением — у 9 (8,82%). У 22 (21,6%) больных гипотиреоз сочетался с ИБС, АГ и ожирением.

2. По данным ЭхоКГ у 71 (69,6%) больных имели место структурно-функциональные нарушения деятельности сердца. Гипертрофия левого желудочка выявлена у 27 (26,5%) больных, дилатация левого предсердия отмечена у 30 (29,4%), гидроперикард — у 36 (35,3%), диастолическая дисфункция — у 25 (24,5%).

3. Гипотиреоз без ассоциированных состояний вызывал развитие гидроперикарда, гиперхолестеринемию, увеличение полости левого предсердия. Длительность, этиология, компенсация гипотиреоза и перенесенный диффузный токсический зоб в анамнезе не влияли на выраженность структурно-функциональных нарушений.

4. При гипотиреозе в сочетании с ассоциированными с ним состояниями (артериальная гипертония, ИБС, ожирение) отмечено дополнительное увеличение размеров левого предсердия (при ожирении на 17,3%, при сочетании АГ, ИБС и ожирения — на 30,2%), массы миокарда левого желудочка (при ожирении на 32,3%, при сочетании АГ, ИБС и ожирения — на 96,8%) утолщение стенок миокарда, частоты развития диастолической дисфункции.

5. При гипотиреозе в сочетании с ассоциированными с ним состояниями отмечена выраженная прямая зависимость размера полости левого желудочка (КДР г=0,49, р<0,01), индекса массы миокарда левого желудочка (г=0,53, р<0,01), толщины стенок миокарда левого желудочка (ТЗСЛЖ г=0,52, р<0,01, ТМЖП г=0,48, р<0,01) от индекса массы тела. Выявлена умеренная прямая зависимость массы миокарда левого желудочка от степени тяжести гипотиреоза (г=0,39, р<0,01). Наблюдалась прямая зависимость размеров левого предсердия r=0,37, p<0,05), индекса массы миокарда левого желудочка (г=0,55 р<0,01) и толщины стенок миокарда левого желудочка (ТМЖП г=0,47 р<0,05, ТЗСЛЖ г=0,44 р<0,05) и обратная зависимость соотношения скорости раннего диастолического потока и скорости потока во время предсердной систолы от возраста (г=—0,40, р<0,05).

6. Степень тяжести поражения сердца при гипотиреозе можно оценить с использованием интегрального показателя (ИП), который включает в себя следующие показатели:

ИП = ИММЛЖ х 0,018 + Гидронерикард (есть — 1, нет — 0) х х 1,47-ФВх 0,043.

Значение ИП менее 0,096 соответствуют первой степени поражения сердца при гипотиреозе, значения ИП более 0,096 — второй степени.

7. ИБС и АГ в сочетании с гипотиреозом приводили к дополнительному повышению уровня общего холестерина (на 21,1% при гипотиреозе в сочетании с ИБС, на 16,2% - в сочетании с АГ). Не отмечено зависимости уровня общего холестерина от сывороточного уровня ТТГ, ИМТ и возраста.

6. Практические рекомендации.

1. При определении степени тяжести поражения сердца при гипотиреозе необходимо учитывать наличие ассоциированных с ним состояний (артериальная гипертония, ИБС, ожирение).

2. Для оценки степени тяжести поражения сердца при гипотиреозе целесообразно определять интегральный показатель для формирования индивидуального подхода к лечению больных и решения экспертных вопросов.