Посттравматическая невропатия n.radialis, n.medianus

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра неврологии

Зав. кафедрой: д.м.н. профессор Шумахер Г. И.

Преподаватель:

доцент кафедры к.м.н.

Морозова И.С.

Куратор: студентка 436 гр.

Хохрякова С.С.

История болезни

Больная: ________________________

Клинический диагноз: посттравматическая невропатия n. radialis, n.medianus.

Барнаул 2008г

Паспортная часть

Ф.И.О. _____________________

Возраст: 6 лет (21.11.02.)

Адрес: г. Барнаул, Дата поступления 16.04.08.

Жалобы

На ограничение движения в левой верхней конечности, невозможность разгибания конечности в локтевом суставе, невозможность сгибания и разгибания кисти в лучезапястном суставе. Чувство онемения в I, II, III пальцах.

Anamnesis morbi:

Со слов бабушки, больной, заболевание началось 01.03.08., когда ребёнок получила травму левой руки (перелом плечевой кости), после операции по поводу репозиции костных отломков появились ограничения движений в локтевом, лучезапястном суставах верхней конечности, в связи с чем были направлены на консультацию к неврологу. В данное время находится на стационарном лечении в городской больнице № 5.

Anamnesis vitae:

Ребенок родился от I беременности, в первой половине беременности угроза прерывания (ОРВИ), роды I срочные в 40 недель, 8−9 бал. По шкале Апгар, масса при рождении- 3060 г., длина -50 см., к груди приложен на первые сутки, выписан из родильного дома на 4 сут. Вскармливание естественное.

Голову держать начала в 2 мес., сидеть в 6 мес., стоять в 7,5 мес., ходить в 11 мес.

Нервнопсихическое развитие соответственно возрасту.

Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ, перенесённые операции — репозиция костных отломков 11.03.08. гемотрансфузий не было.

Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные средства отрицает.

Status praesens communis:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, реакция ребенка на осмотр адекватная.

Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность соответствуют возрасту, подкожно-жировой слой развит умеренно, отеков нет, периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не пальпируется.

Грудная клетка нормостенической формы, симметрична, в акте дыхания участвуют обе половины, тип дыхания смешанный, ЧД-19 в мин., при перкуссии над легкими ясный легочной звук, при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

При перкуссии границы сердца в пределах нормы, при аускультации тоны ясные, ритм правильный, ЧСС- 78 в мин., Ps 78 в мин.

Пищеварительная система

При осмотре живот округлой формы, симметричный, в акте дыхания участвует, при пальпации безболезненный, при перкуссии тимпанический звук, размеры печени и селезёнки не увеличены.

Мочеполовая система При осмотре поясничной области припухлости и отёков нет, при перкуссии симптом покалачивания отрицательный с обоих сторон, болезненности нет.

Состояние психики

Ребёнок эмоционально устойчив, в контакт с врачом и окружающими вступает охотно, внимание не ослаблено, память на ближайшие и отдаленные события сохранена, мнительности, навязчивых страхов, действий нет. Отношение к своему заболеванию адекватное.

Речь, гнозис, праксис Речь сформирована правильно, соответствует возрасту, дизартрии, монотонности, брадилалии, заикания нет, речь понимает. Гнозис, праксис в норме.

Функции черепных нервов

I пара — обоняние не нарушено, обонятельных галлюцинаций нет.

II параострота зрения сохранна, амавроза нет, цветоощущение не нарушено, поля зрения сохранны, участков выпадения нет.

III, IV, VIпарыширина обоих глазных щелей одинакова, птоза нет, объём движений глазных яблок во всех направлениях полный, косоглазия, экзофтальма нет, диплопии нет, зрачки одинаковой формы и величены. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет, реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранны, нистагма нет.

V пара — при пальпации в местах выхода нерва боли не отмечает, поверхностная чувствительность на симметричных участках ветвей V пары не нарушена, корнеальный рефлекс сохранен, функция жевательных мышц не нарушена. Вкусовые ощущения сохранны.

VII парамимика живая, выраженность носогубных и лобных складок симметрична. При наморщивании лба, зажмуривании глаз, нахмуривании бровей, оскале зубов — асимметрии нет. Вкус сохранен.

VIIIголовокружений, слуховых галлюцинаций нет, шепотную речь воспринимает на расстоянии 6 м., вестибулярные нагрузки переносит хорошо.

IX, X пары — фонация не нарушена, глотание не затрудненно, мягкое небо симметрично, отклонений языка в какую — либо сторону нет, вкус на корне языка сохранен, глоточный рефлекс сохранен.

XIвытянутые в сторону руки поднимает выше уровня горизонтали, поворот головы в сторону, поднятие надплечья, сведение лопаток в норме, атрофии нет.

XII параречь внятная, плавная, фибриллярных подёргиваний языка нет.

Двигательная функция

Объем активных движений левой верхней конечности ограничен в локтевом и лучезапястном суставах, правой верхней конечности, нижних конечностях сохранен в полном объёме. Тонус мышц левой верхней конечности снижен, в правой сохранен, тонус мышц нижних конечностей нормальный с обеих сторон. Сила мышц левой верхней конечности 2−3 б., правой 5 б.

Сухожильные и периостальные рефлексы на руках: разгибательный локтевой слева не проводится, сгибательный локтевой слева, корпорадиальный снижены, справа рефлексы сохранены, живые.

На ногах коленный, ахиллов-нормальные, живые, симметричные.

Поверхностные рефлексы: верхний, средний, нижний брюшные, подошвенный — сохранены.

Стойкие патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона, Шеффера — отрицательные.

Рефлексы орального автоматизма: хоботковый, хватательный, ладонно-подбородочный, — отрицательные.

Чувствительная функция

Снижение поверхностной чувствительности в дистальном отделе левой верхней конечности, чувство онемения в I, II, III пальцах, справа чувствительность сохранена.

Мышечно-суставное чувство в пальцах рук и ног сохранено и не нарушено, двухмерно-пространственное чувство не нарушено, стереагноз сохранен.

Координация движений

Шаткости при ходьбе не наблюдается, координация движений сохранена. Пальце-носовую, колено-пяточную пробы выполняет удовлетворительно, уверенно. В позе Ромберга устойчива, адиадохокинез без особенностей.

Вегетативная функция

Кожные покровы естественного цвета, умеренной влажности, повышенной потливости нет, дермагрофизм красный, трофических изменений кожи и её придатков нет, болезненности при пальпации вегетативных узлов и сплетений нет, глазосердечный рефлекс, ортостаклиностатическая проба в норме.

Пароксизмальных вегетативных расстройств нет.

План обследования:

1 ОАК

2 ОАМ

3 R-графия плеча

4 электровозбудимость n. radialis et medianus

Топический диагноз:

Исходя из неврологического статуса, жалоб больного можно выделить следующее: утрата двигательной активности в локтевом и лучезапястном суставах левой руки, нарушение чувствительности в виде парастезии (онемение) в области I, II, III пальцев, нарушение поверхностной чувствительности в дистальных отделах левой конечности, снижение сухожильных рефлексов в верхней левой конечности.

В связи с чем можно заключить что у больной травматическое (из анамнеза) повреждение периферических нервов левой руки.

Клинический диагноз:

На основании жалоб больной, неврологического статуса, анамнеза заболевания можно поставить следующий диагноз: посттравматическая невропатия n. rdialis et medianus.

Лечение:

1. витамины группы В

2. антихолинэстеразные средства (прозерин, галантамин)

3. дибазол

4. физиобальнеотерапия, массаж, ЛФК.

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ)

21.04.08

1. Пульс — 75/мин Частота дыхания — 17/мин

2. Жалобы на ограничение разгибания в локтевом суставе, чувство онемения в I, II, III пальцах. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, в беседе участвует охотно, менингеальные знаки отсутствуют, ЧМН без особенностей, сухожильные рефлексы снижены на левой руке, справа и на ногах в норме, в позе Ромберга стоит устойчиво.

3. назначения — вит. группы В, прозерин., массаж

22.04.08

1. Пульс — 72/мин Частота дыхания — 19/мин

2. Жалобы на ограничение движений в левой руке. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, адекватна, во времени и пространстве ориентируется, Менингеальные знаки отсутствуют, сухожильные рефлексы снижены в левой руке, на ногах симметричны, снижение поверхностной чувствительности в дистальных отделах левой руки. В позе Ромберга устойчива.

3. Назначения: вит. гр. В, прозерин, ЛФК

23.04.08.

1. Пульс — 68/мин Частота дыхания — 18/мин

2. Жалобы сохраняются. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно, менингиальные знаки отсутствуют, сухожильные рефлексы снижены на левой руке, снижена чувствительность в дистальных отделах левой руки, в позе Ромберга стоит устоичиво.

3. Назначения: — вит. группы В, прозерин, массаж

1. А. А. Скоромец Топическая диагностика заболеваний нервной системы". -1989

2. А. В. Триумфов «топическая диагностика заболеваний нервной системы"-1998

3. В. И. Гузева Руководство по детской неврологии" — 2004