Посттравматическое стрессовое расстройство

Введение

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — психологическое состояние, которое возникает в результате психотравмирующих ситуаций, выходящих за пределы обычного человеческого опыта и угрожающих физической целостности субъекта или других людей. Отличается пролонгированным воздействием, имеет латентный период. Проявляется в период от 6 до 10 месяцев после перенесения однократной или повторяющейся психологической травмы. Течение ПТСР проявляется повторяющимся и навязчивым воспроизведением в сознании психотравмирующего события. При этом испытываемый пациентом стресс превышает то, который он ощущал в момент травмирующего события, и часто является чрезвычайно интенсивным переживанием, вызывающим мысли о суициде с целью прекратить приступ. Характерна психогенная амнезия, кошмарные сны, постоянное состояние ожидания угрозы. Состояние часто осложняется соматическими расстройствами и заболеваниями — в основном со стороны нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем. Лечение, как правило, используется комплексное (фармакологическое и психотерапевтическое).

Актуальность темы

данной работы обусловлена тем, что изучение состояния психического и соматического здоровья современного человека при ПТСР имеет важную роль в настоящем и будущем, позволяет оказать ему необходимую помощь и помогает вновь адаптироваться в обществе.

Целью работы является изучение проблемы психотерапии посттравматического стрессового расстройства.

Задачи: 1) анализ причин и симптомов ПТСР; 2) изучение способов диагностики ПТСР; 3) рассмотрение способов лечения и реабилитации, направленных на снижение симптомов ПТСР.

1. История возникновения понятия ПТСР

«В современном представлении ПТСР — это хроническое психическое расстройство, обусловленное психологическим дистрессовым событием, происходящим вне области нормального человеческого опыта» (1).

Мещеряков Б. и Зинченко В. определяют ПТСР, как «нарушение психики у лиц, перенесших экстремальные ситуации и получивших психическую травму. ПТСР часто возникают у пострадавших от стихийных бедствий (землетрясения, наводнения), техногенных катастроф и социогенных экстремальных ситуаций (пожары, дорожно-транспортные происшествия, бомбардировки, перестрелки, пытки, нападения, изнасилования, похищение террористами, насилие над ребенком, концентрационный лагерь)». (6)

Первое систематическое описание психических расстройств, вызванных тяжелой психической травмой, было сделано в 1867 г. английским хирургом Д. Е. Эриксоном в работе «Железнодорожная травма и другие травмы нервной системы», где он описал ряд симптомов психического расстройства, которые наблюдал у лиц, пострадавших в результате железнодорожной катастрофы. В течение многих недель после события эти больные испытывали постоянное ощущение «душевного дискомфорта», страдали расстройством сна с тяжелыми сновидениями, связанными с несчастным случаем. Объективно у них отмечались нарушения памяти и ослабление концентрации внимания. Перечисленные расстройства Эриксон пытался объяснить результатом «молекулярного поражения спинного мозга». Однако такой вывод не нашел в дальнейшем поддержки у ученых и практиков. В 1889 г. немецкий невролог Н. Опенгейм, ввел термин «травматический невроз» для диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых он усматривал в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факторами. Благодаря работам З. Фрейда в 20—30-е годы в Европе произошло психоаналитическое осознание травматических неврозов. З. Фрейд писал: «Ужасная война, которая только что закончилась, вызвала большое количество „травматических неврозов“ и, по крайней мере, положила конец искушению относить эти случаи к органическому повреждению нервной системы, вызванному механической силой». Фрейд считал, что основная причина заболевания — неожиданность и страх. Начиная с 40-х годов, центр изучения данной проблемы переместился в США. Так, Е. Линдеман предложил для определения расстройств, вызванных тяжелой психической травмой, использовать понятие «патологическое горе». Данный синдром, по мнению автора, может развиваться непосредственно после несчастья или спустя некоторое время, может быть преувеличенно выражен или, наоборот, мало заметен. Линдеман дал первую классификацию расстройств, наблюдаемых у пострадавших от несчастного случая. Сюда вошли соматические расстройства, чувство тоски, раздражение, утрата стереотипов поведения, гнев, аутодеструктивное поведение, изменение отношений с родственниками или друзьями. В дальнейшем, исследования таких ученых как Р. С. Леопольд, Н. Диллоон, В. Г. Нидерланд, Р. И. Лифтон обнаружили следующие психологические расстройства: навязчивые и угнетающие воспоминания, приступы тревоги, которые были определены как «синдром выживших». Ученые вводят понятие «синдром изнасилованных», определяя его как специфический психосоматический синдром, развивающийся в определенные сроки примерно у трети из числа подвергшихся изнасилованию. «Синдром, очень сходный с тем, который в настоящее время мы называем посттравматическим стрессовым расстройством, был отмечен у солдат во время Гражданской войны в Америке. Он был назван „солдатским сердцем“ из — за наличия вегетативных симптомов со стороны сердца. Во время первой мировой войны синдром был назван „шрапнельным шоком“, „боевой усталостью“ и было высказано предположение о том, что он наблюдается в результате травмы, наносимой взрывами снарядов. Затем посттравматический стресс был отмечен в нацистских концентрационных лагерях и у тех, кто пережил атомную бомбардировку Японии Соединенными Штатами» (9). В 1941 г. люди, оставшиеся в живых после пожара в переполненном ночном клубе «Кокосовая Аллея» в Бостоне, обнаруживали повышенную нервозность, утомляемость и ночные кошмары. Во всех этих ситуациях появление патологических симптомов коррелиловало с тяжестью стресса — наиболее тяжелые стрессы (например, в концентрационном лагере) вызвали появление синдрома более чем у 75% жертв. Кардинер, в 1941 году провел одно из первых систематизированных исследований явления, которое он назвал «хронический военный невроз». Он впервые дал комплексное описание симптоматики: 1) возбудимость и раздражительность; 2) безудержный тип реагирования на внезапные раздражители; 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события; 4) уход от реальности; 5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям. Э. Крепелин использовал термин «невроз пожара» для того, чтобы обозначить отдельное клиническое состояние, включающее многочисленные нервные и физические феномены, возникающие как результат различных, эмоциональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность. Он же впервые обратил внимание на то, что в его психопатологической картине существенную роль играют истерическое реагирование и рентные установки больных. Ученый считал обязательным, при реабилитации — ограничение пенсий и пособий и скорейшее возвращение к привычной работе. Массовое депрессивное или агрессивное состояние у ветеранов было замечено в Америке после войны во Вьетнаме и синдром стал называться «вьетнамским». У 25% воевавших во Вьетнаме солдат развились неблагоприятные изменения личности под влиянием психической травмы. Около 100 тысяч вьетнамских ветеранов совершили самоубийство (на начало 90-х годов). Около 40 тысяч ведут замкнутый образ жизни и почти не общаются с внешним миром. Отмечен также высокий уровень актов насилия, неблагополучия в семье и социальных контактов. Потом оказалось, что те же симптомы встречаются у людей, никогда не служивших в армии и не имеющих никакого отношения к военным действиям, у тех, кто пережил тяжелые потрясения, которые или буквально угрожали жизни или им так казалось (катастрофы, теракты, насилие, авария, землетрясение, пожары, смерть близких, трагедия, произошедшая на их глазах). Таким образом, к концу 70-х годов был накоплен значительный материал, который показывал, что у пострадавших, несмотря на различный характер событий, вызвавший психическую травму, наблюдается целый ряд общих и повторяющихся симптомов психических расстройств. Так как ни одной из нозологических форм в целом эти расстройства не соответствовали, М. Горовиц предложил выделить их в качестве самостоятельного синдрома под названием «посттравматическое стрессовое расстройство». С 1980 г. посттравматическое стрессовое расстройство включено Американской психиатрической ассоциацией в диагностическую номенклатуру. Современное представление о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) сложилось окончательно к 1980;м годам, однако информация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на протяжении столетий.

2. Причины, симптоматика и диагностика ПТСР В основе этиологии ПТСР, по мнению большинства исследователей этого вопроса, лежит психическая травма, событие, способное вызвать психический стресс. Во всех случаях событие, ставшее причиной психической травмы — экстраординарно для личности и сопровождается страхом, ужасом, ощущением беспомощности.

Существует перечень ситуаций, приводящих к ПТСР:

1. природные: климатические (ураганы, смерчи, наводнения), сейсмические (землетрясение, извержение вулкана);

2. вызванные человеком несчастные случаи: на транспорте (ж/д, дорожном, водном, авиа), в промышленности, взрывы (химические, на шахтах, военных складах), пожары (ожоги, удушение дымом), биологические (вирусные, бактериологические), химические (токсичные газы, жидкости, твердые вещества), ядерные (радиация, радиоактивные загрязнения);

3. умышленные (терроризм, бунты, мятежи, социальные волнения, войны).

Экстремальными могут быть и ситуации, имеющие значение для отдельного человека, например акты агрессии.

Б.В. Шостакович выделяет в этом ряду «синдром изнасилования» (16). «Травматическая ситуация становится событием, травмой в зависимости от диспозиционных факторов и в первую очередь от характера восприятия и оценки события самим человеком. Опасность совершенно необязательно должна быть реальной, она может существовать в воображении человека. Усиливает травмирующее воздействие ситуации психическая и физическая слабость жертвы» — считает Щербатых Ю. В. (19). В развитии посттравматических стрессовых расстройств важную роль играют следующие ситуационные факторы: внезапность и неожиданность стресса, жестокость происходящего, как при военных действиях или нападениях террористов; недостаточная социальная поддержка. Число людей с психическим расстройством может быть значительно больше, чем число непосредственно пострадавших, так как в подобные переживания вовлекаются члены семей, свидетели, спасатели. В мирное время случаи посттравматического стрессового расстройства в популяции составляют для мужчин 0,5%, для женщин — 1,2%. Это расстройство может развиться у 50−80% людей, испытавших такое воздействие. В целом очень молодым и очень старым труднее справиться с травмирующими событиями, чем людям, у которых травма возникает в середине жизни. Например, приблизительно у 80% детей, получивших ожоги, через 1 — 2 года после ожоговых поражений развивается посттравматическое стрессовое расстройство. С другой стороны, примерно только у 30% взрослых после ожогов развивается подобное расстройство. Вероятнее всего, у маленьких детей еще не развиты механизмы, позволяющие справиться с физическими и эмоциональными повреждениями, наносимыми травмой. Подобно этому, пожилые люди, так же как маленькие дети, имеют более ригидные механизмы борьбы с травмой и не могут применить достаточно гибкого подхода против ее воздействия. Более того, воздействие травмы может быть усилено физической инвалидностью, характерной для жизни стариков, особенно с нарушениями со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем. Наличие психических отклонений в период, предшествовавший травме, расстройств личности или более серьезных нарушений увеличивает силу воздействия стрессора. Одним из мощных факторов, обусловливающих развитие ПТСР, является такая личностная черта, как «невротизм». Повышенный риск в отношении ПТСР обусловлен склонностью человека к использованию таких стилей совладания с жизненными невзгодами, как избегание и уход, а также тенденцией к навязчивым размышлениям о событиях с усмотрением в них, главным образом, отрицательного смысла. Были выявлены и другие предрасполагающие факторы. Так, установлено, что люди с избегающими, зависимыми или нарциссическими личностными чертами, вследствие массивного характера травмы, более склонны к возникновению ПТСР, сравнительно, например, с носителями антисоциальных личностных черт, у которых такая симптоматика развивается с меньшей вероятностью. К факторам психического здоровья, повышающим вероятность ПТСР, относят наличие в анамнезе эпизода большой депрессии и химической зависимости. Индивидуальные характеристики влияют не только на восприятие событий, но также определяют эмоциональную возбудимость, регулируют интерпретацию сигналов опасности и затрудняют выработку адаптивных реакций на стрессогенные воздействия.

Исследователи психических болезней стресса и Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) упоминают большой ряд условий возникновения ПТСР и его симптомов: человек пережил событие, угрожающее жизни; реакция в виде страха, ужаса, беспомощности; навязчивые воспоминания о событии; сны о пережитом событии; действия или ощущения, воссоздающие пережитое; психологическое напряжение при напоминании о травмирующих событиях; избегание разговоров, связанных с травмой; избегание мест и людей, связанных травмой; запамятование аспектов травмы; снижение интереса к значимой деятельности; чувство отчуждения от окружающих; неспособность испытывать любовь; неспособность ориентироваться на перспективу; трудности при засыпании; раздражительность или вспышки гнева; трудности концентрации внимания; сврхнастороженность; усиленная реакция на испуг; стойкое психическое напряжение. «Наличие у человека одновременно шести или более из этих симптомов позволяют диагностировать развернутый синдром ПТСР. Если выявлены пять или меньше симптомов, то это свидетельствует о компонентах ПТСР как последствии психологического травмирования» (19).

Для посттравматического стрессового расстройства характерно постоянное чувство тревоги, частые навязчивые воспоминания о пережитых событиях, неспособность к поддержанию адекватных контактов с близкими. Такие больные предпочитают общаться с бывшими комбатантами.

Они начинают злоупотреблять алкоголем, наркотиками, быстро теряют социальную адаптацию, нередко совершают самоубийства (2).

Различают следующие виды ПТСР:

— острое его развитие с яркими проявлениями, продолжающееся не больше трех месяцев;

— хроническое, продолжающееся больше трех месяцев;

— отсроченное, когда проявление заболевания возникает спустя месяцы и годы после психологической травмы и вызванного ею давно закончившегося острого стресса;

— без ярких проявлений, но с деформацией характера, самочувствия и поведения человека, изменяющих его жизнь: его склонности, пристрастия и, соответственно, отношение к нему окружающих людей, когда изменение личности сказывается на всем образе его существования.

Волошин В.М. указывает на то, что «феномен ПТСР характеризуется стойкими тревожно-депрессивными, тревожно-фобическими, обсессивно-компульсивными нарушениями с формированием в процессе болезни избегающего поведения. Особенностью ПТСР, выделяющей его среди психогенно обусловленных нарушений, является наличие стойких многолетних переживаний психотравмирующей ситуации. Основной симптоматике ПТСР всегда сопутствует депрессия, которая доминирует на начальных этапах заболевания и является составной частью синдрома в процессе хронизации болезни, оказывая существенное влияние на ее картину и течение. Однако в литературе отсутствуют исследования, специально посвященные изучению сопряженности психопатологической структуры и динамики ПТСР с депрессией» (1). Посттравматическое стрессовое расстройство имеет отчетливо психогенную природу расстройства; тяжесть психогении выходит за рамки обычного человеческого опыта, то есть имеет исключительную выраженность своего патогенного воздействии; имеет латентный период, а также отличается пролонгированным воздействием и проявляется в период от шести месяцев до десяти лет после перенесения однократной или повторяющейся психологической травмы. Обязательные критерии: очевидная связь возникновения болезни с тяжелым стрессогенным событием (при этом есть ссылка на то, что расстройство может быть отдаленным от события на несколько недель или месяцев, однако не более чем на полгода); повторяющиеся эпизоды воспоминаний о событии; ночные кошмары; отчуждение; «эмоциональная оцепенелость»; ангедония. Больные боятся и избегают всего, что напоминает о пережитой ими психической травме. В подобных ситуациях у них могут возникать острые вспышки страха, паники или агрессии. Как «осложняющий фактор» рассматривается избыточное употребление алкоголя или наркотиков. Следует помнить, что реальная клиническая картина посттравматического стрессового расстройства, естественно, может быть значительно богаче. ПТСР выявляется в случае присутствия у человека следующих признаков: 1) если беспокоят пугающие воспоминания о ситуации нападения, катастрофы.

Воспоминания возникают внезапно и сопровождаются оцепенением, потливостью, сильным сердцебиением; 2) если человек избегает всего того, что так или иначе может напомнить ситуацию травмы (определенной улицы, подъезда, машин определенной марки, телевизионных передач), т.к. не может справиться с появляющимися тягостными ощущениями; 3) если человек пробуждается несколько раз за ночь от того, что ему снятся кошмары, связанные с пережитой экстремальной ситуацией. Существует такое понятие, как триггер. Триггером является событие, вызывающее у больного ПТСР приступ. Чаще всего триггер является частью травмирующего опыта — плач ребёнка, шум машины, нахождение на высоте, изображение, текст, телепередача и др. Больные ПТСР обычно всеми силами избегают встреч с триггерами, стремясь избежать нового приступа. Симптомы можно сгруппировать в три кластера:

1) травматическое событие должно постоянно переживаться повторно в одной из следующих форм:

— в виде вызывающих дискомфорт вторгающихся или периодически возникающих воспоминаний, образов, мыслей о событии;

— в ощущении того, что травматическое событие возвращается как будто наяву (оно может включать иллюзии, галлюцинации и диссоциативные обратные виденияflashback), что может сопровождаться соответствующим поведением;

— в ночных кошмарах (само событие или другие пугающие образы часто возвращаются в сновидениях);

— в чувстве преувеличенного эмоционального дискомфорта при соприкосновении с внутренними или внешними сигналами, символизирующими травматическое событие;

— в интенсивной физиологической реакции на сигналы, так или иначе напоминающие человеку о событии в целом или каких-то его фрагментах;

2) по меньшей мере, в трех формах проявляется избегание или «эмоциональное оцепенение»:

— в избегании видов деятельности, мест или людей, связанных с травматическим событием;

— в ощущении укороченной перспективы будущего (например, в отсутствии ощущения того, что нормальная жизнь когда-либо вернется);

— в избегании мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой;

— в снижении интереса к участию в когда-то вызывавших удовольствие видах деятельности;

— в ощущении отделенности или эмоционального отчуждения от других людей;

— в неспособности вспомнить важные аспекты травматического опыта;

— в ощущении суженого спектра эмоциональных проявлений (например, неспособности испытывать чувство любви);

3) наблюдается постоянная повышенная возбудимость, проявляющаяся в двух или более симптомах: нарушения сна, раздражительность или вспышки гнева; трудности сосредоточения, чрезмерная настороженность, повышенная реакция вздрагивания. Таким образом, говоря о посттравматическом стрессовом расстройстве, имеется в виду, что человек пережил одно или несколько травмирующих событий, которые глубоко затронули его психику. Эти события так резко отличаются от всего предыдущего опыта или причиняли настолько сильные страдания, что человек отвечает на них бурной отрицательной реакцией. Нормальная психика в такой ситуации естественно стремится смягчить дискомфорт: человек, переживший подобную реакцию, коренным образом меняет свое отношение к окружающему миру, чтобы жить стало хоть немного легче.

Изучены разные типы ПТСР (по МКБ-10): 1) тревожный тип — отличается частыми возникновениями немотивированной тревоги, не только осознаваемой, но и ощущаемой телесно; из-за этого возникают частые смены настроения, нарушен сон: кошмары, бессонница; такие люди стремятся к общению и это облегчает их болезненно-тревожное состояние; 2) астенический тип — характеризуется вялостью, слабостью, апатичностью, навязчивым равнодушием к своей жизни и проблемам окружающих людей; собственная несостоятельность мучает, и это еще больше угнетает; сон нарушен иначе, чем при тревожном типе посттравматического стрессового расстройства: надолго возникает мучительная дремота, иногда весь день трудно подняться с постели; больные этого типа согласны лечиться, откликаются на помощь друзей и близких; 3) дисфорический тип — пациентам свойственна постоянная раздражительность, агрессивное недовольство и мрачное настроение; они обидчивы, бывают активно мстительны, драчливы, потом могут сожалеть о своей несдержанности или, напротив, испытывать недолгое удовлетворение; за помощью не обращаются, избегают ее; их начинают лечить после того как становится ясно, что протестная агрессивность таких людей неадекватна реальности; 4) соматоформный тип — возникают массивные болезненные ощущения внутри тела: в области сердца, в желудочно-кишечном тракте, в голове; эти болезненные симптомы появляются как правило спустя 6 месяцев после психотравмирующего события, т. е. это отставленный вариант посттравматического стрессового расстройства; ипохондрическая фиксация на этих симптомах и тревожное ожидание их усиления заставляет больных обращаться к врачам, если у них не сформированы комплексы неверия в медицину и своей обреченности.

Основным инструментом дифференциальной диагностики всего комплекса расстройств по критериям DSM-III-R, в том числе ПТС, является метод структурированного клинического интервью — СКИД (SCID-Structured Clinical Interview for DSM-II-R). СКИД был опубликован в 1987 году и с тех пор широко применяется врачами и психологами как в клинической практике, так и в исследовательских целях. СКИД включает ряд диагностических модулей (блоки вопросов), обеспечивающих постановку диагноза по критериям, содержащимся в DSM-III-R. Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любыми необходимыми для каждого конкретного случая модулем, который выбирается на основании данных общего (обзорного) опроса пациента на первом этапе исследования. Окончательный диагноз определяется по данным суммарной итоговой шкалы, в которую заносятся результаты, полученные при применении каждого модуля. Кроме основного инструмента (SKID) при диагностики ПТСР, применяются следующие методики:

1) Миссисипская шкала (Missisippi Scale). Позволяет определить наличие PTSD-синдрома в 93% случаев и в 89% случаев — отсутствие этого синдрома.

2) Субшкала PTSD-синдрома, разработанная на базе MMPI. Применение субшкалы MMPI выявляет до 82% случаев PTSD.

3) Опросник депрессии Бека.

4) Тест Спилбергера для определения личностной и ситуативной тревожности.

5) Шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impect of Event Scale — IOES) Горовитца, позволяющая определить наличие у пациента PTSD-синдрома по выраженности одной из двух тенденций: стремления к навязчивым переживаниям по поводу травмы или к избеганию всего связанного с ней. Шотландский психолог В. Юл представил свой опыт применения шкалы Горовитца для 8-летних детей (1993).

6) Локус контроля. Шкала Дж. Роттера.

7) Для определения уровня развития способности к воображению обычно используется опросник OMI (Questionnaire Upon Mental imagery). Кроме способности к воображению он фиксирует выраженность стремления к поиску «острых» впечатлений («sensation seeking»).

Следует отметить тот факт, что исследователи и клиницисты, занимающиеся проблемой посттравматического стрессового расстройства, свидетельствуют о том, что реальное его многообразие значительно богаче и сложнее, чем изложенное в официальной рубрике F43.1 (МКБ-10), посвященной этому расстройству. «Исследования психологических особенностей посттравматического стресса среди гражданских лиц также важно, особенно это касается профессионалов, чья деятельность непосредственно направлена на ликвидацию последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС). Это прежде всего пожарные, спасатели, врачи, кинологи и т. д., которые чаще других подвержены воздействию травматических стрессоров. Так, спасатели, работая в зонах массовых разрушений, вызванных природными и техногенными катастрофами, и оказывая помощь пострадавшим, первыми сталкиваются с их проблемами, им также приходится иметь дело с телами погибших. В аналогичные ситуации попадают и пожарные, и даже эпизодическое переживание стресса высокой интенсивности может увеличить риск возникновения ПТСР» — отмечает Тарбарина Н.В.

3. Лечение ПТСР и реабилитация Посттравматическое стрессовое расстройство можно эффективно лечить, применяя некоторые методы поведенческой психотерапии, арттерапии, а также различные лекарственные средства, позволяющие облегчить тягостную симптоматику. Психотерапия может помочь людям с ПТСР более эффективно справляться с нынешними обстоятельствами. Полезной может оказаться также поддерживающая или групповая психотерапия для лиц, страдающих от сходных переживаний (например, участие в военных действиях). Лечение ПТСР является комплексным, в начале болезни медикаментозным и психотерапевтическим, после — преимущественно психотерапевтическим. «Фундаментальное правило терапии ПТСР — принимать тот темп работы и самораскрытия пациента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семьи о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку зачастую именно они поддерживают избегающие стратегии поведения пациентов с ПТСР» — считает Тарабарина Н. В. (16). Хорошие результаты даёт методика, в ходе которой пациента учат в момент начала приступа концентрировать внимание на ярком отвлекающем воспоминании, что со временем формирует привычку к автоматическому переходу сознания к нейтральным или положительным эмоциям в обход травмирующего опыта в случае появления триггера. Как свидетельствует практика, все люди, перенесшие войну, репрессии, пытки, физическое и сексуальное насилие, нуждаются в активной психотерапевтической помощи, даже если они не предъявляют жалоб на свое состояние. «При планировании лечения важно учитывать, что около 80% пациентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами могут иметь другой коморбидный диагноз. Наиболее часто с ПТСР сосуществуют большая депрессия, дистимия, генерализованное тревожное расстройство, алкогольная или химическая зависимость, соматизация и паническое расстройство. С учетом такой коморбидности, лечение должно быть сфокусировано на тех жалобах пациента, которые в текущий момент могут быть расценены как наиболее серьезные» (1). Когнитивно-бихевиоральные методы относятся к наиболее изученным видам психосоциального лечения ПТСР. Они включают множество лечебных приемов: различные виды процедуры погружения, когнитивного переструктурирования, техник управления тревогой. Отчасти благодаря интенсивным исследованиям, когнитивно-бихевиоральные методы наиболее часто рекомендуются в качестве психосоциального подхода к лечению посттравматического стрессового расстройства. Следует отметить важность незамедлительного лечения ПТСР. Выздоровление является длительным процессом, прогресс имеет постепенный характер. Лечебное вмешательство, по возможности вскоре после травмы, позволяет предотвратить хронизацию посттравматического стрессового расстройства. Программа лечения и реабилитации, как правило, строится в зависимости от стадии: например, при острой показана гипнотерапия, а при хронической — метафоры для проработки травматического материала. Целью гипнотерапии является освобождение «бессознательного» от травматического события, так как гипноз обладает парадоксальной возможностью контроля за травматической «памятью», которая ассоциируется с аффектом. С помощью метафор врач достигает легкого «обучения» больного, проникая внутрь бессознательного конфликта. Главнейшее требование, предъявляемое к метафоре в отношении ее эффективности — соответствие модели мира больного его психической травме, создание альтернативного выхода из сложившейся ситуации. При хронической стадии ПТСР психическую травму — «событие» можно попытаться устранить, используя методику уменьшения повышенной чувствительности с помощью движения глаз. С помощью этой методики можно уменьшить напряженность, прекратить навязчивые мысли (flash-backs) и устранить нарушение сна. ДПДГ — десенсибилизация и переработка движениями глаз. Автор этой методики — американский психотерапевт Фрэнсин Шапиро. Одна из основных предпосылок ДПДГ состоит в том, что большая часть психопатологий основана на предшествующем жизненном опыте, восходящем обычно к раннему детству. Цель психотерапии с помощью ДПДГ состоит в быстрой переработке доставшегося нам от прошлого дисфункционального наследия и преобразовании этого наследия в нечто полезное для нас. С помощью ДПДГ дисфункциональная информация претерпевает спонтанные изменения своей формы и значимости. Как правило, при удачном проведении техники глазодвигательной десенсибилизации исчезновение навязчивого характера травматических воспоминаний сопровождается чувством освобождения и притока энергии, так как бесконечная переработка травмы безусловно отнимает много сил, способствует астенизации. Это выражается также и в том, что пациенты в большей степени становятся способными к проявлению агрессии, как это можно проследить в последовательности терапевтических сессий.

Частые повторные угнетающие мысли, связанные со стрессовым событием, можно устранить с помощью методик «фосфена» и «аудена». Они применяются непосредственно во время зрительного или звукового воспроизведения больным ситуации стрессового состояния.

«В психотерапевтической работе с больным встречаются случаи, когда состояние неуверенности в результатах своей деятельности создается за счет мысленного повторения одного слова или предложения, тематически связанного с конкретной психотравмирующей ситуацией. Возвращаясь к стрессовому событию, больной не может избавиться от тех слов, которые ему показались эмоционально значимыми и он вспоминает слова, которые хотелось бы сказать в тот момент, но которые не были сказаны. В таких случаях проводится не только радикальное переформирование содержания, но и на уровне структуры языка (речь, письмо) такие изменения, которые перестают расцениваться как психотравмирующие. Методика основана на знании и теории работы с больными афазией. Методика „флудинг“ основывается на обучении больного напрямую противостоять пугающим ситуациям без постепенной адаптации. Больной испытывает страх, который постепенно убывает, и человек приобретает чувство контроля над пугающей ситуацией. С помощью этой методики уменьшаются депрессия, навязчивые симптомы, страх, более незначительный эффект касается уровня эмоциональности. Системная десенсибилизация сочетается с глубокой мышечной релаксацией» (16).

Медикаментозная терапия может явиться полезным дополнением к различным видам психотерапии. В. М. Волошин говорит о том, что «на сегодня не существует стандарта фармакологического лечения ПТСР, однако, применяются такие лекарства как трициклические антидепрессанты (TCAs), имипрамин, амитриптилин, дезипрамин и анксиолитик алпразолам, дающие только ограниченный результат. Ингибитор моноаминоксидазы, фенелзин, обладает преимуществом перед TCAs при лечении симптомов ПТСР, но его побочные эффекты и взаимодействие с иными группами лекарственных препаратов затрудняет его применение. При недавних исследованиях выявилась эффективность применения в лечении ПТСР серотонинергических антидепрессантов, таких как флуоксетин, пароксетин и нефазодон. Учитывая ведущую роль повышенной адренергической активности в поддержании симптомов посттравматического стрессового расстройства, в лечении расстройства используются адреноблокаторы: пропранолол и клонидин» (1). Имеются наблюдения о положительном эффекте при назначении трициклических антидепрессантов, седативных нейролептиков.

Попов Ю.В., Вид В. А. считают, что все методы психологической помощи можно разделить на четыре категории (9). Образовательная категория. Пострадавшие могут иметь собственные ресурсы к восстановлению, которые они находят при помощи книг и статей, через знакомство с основными концепциями физиологии и психологии. Создание информационного поля позволяет пострадавшим осознать, что их переживания и трудности не уникальны, «нормальны» в сложившейся ситуации, и это дает им возможность надеяться на то, что при обращении к специалисту их страдания будут поняты, и они получат поддержку и помощь. Целостное отношение к здоровью. Принцип холизма. Предполагает относиться к человеку как единому целому. Целостность предполагает необходимость и важность задействовать все резервы человеческого организма и личности: физическая активность, правильное питание, духовное развитие, использование чувства юмора. Внимание ко всем сторонам человеческой личности позволяет активизировать такие способности к восстановлению человека, которые были скрыты даже от него самого. Человек заслуживает того, чтобы к нему относились как к единому целому. Социальная поддержка. Для выхода человека из состояния посттравматическое стресса, имеет значение социальное окружение. На кого может человек рассчитывать в ситуации психологического расстройства, какие новые проблемы в отношениях в семье и на работе возникли после травматического события — все это следует учитывать при проведении кризисных мероприятий. Сюда следует отнести наличие сети самопомощи, формирование поддержки со стороны общественных организаций. Собственно психологическая помощь. Психологическая помощь включает в себя работу с проявлениями горя (группы поддержки взрослым и детям, переживающим горе), снятие фобических реакций посредством работы травматическим образами и многие индивидуальные методы психологической помощи и поддержки. Особое место в системе психологической помощи занимают специально созданные методы. Это, прежде всего Психологический дебрифинг — форма кризисной интервенции, применяемый сразу после кризисного события в групповой форме и психобиографический дебрифинг, который может быть использован при индивидуальной работе с отсроченным сроком травматизации.

Несмотря на тяжесть переживания, факт столкновения с травматичным событием может открыть человеку возможность жить по-другому, найти новый смысл и способ взаимодействия с окружающими, при том, что воспоминание о потере, если она значима, конечно, будет сохраняться. Часто через страдания человек приобретает уникально новый опыт, лучше узнает себя, а иногда и получает доступ к ресурсам, которые были до этого не востребованы. Эти взгляды, если позволяет состояние собеседника, могут быть высказаны ему, однако именно на фазе интеграции, когда чувства гнева, обиды и др. каким-то образом выражены и прожиты, накал эмоций постепенно ослабевает, и происходит принятие потери. На этом этапе становится возможен разговор о будущем. Человек ищет для себя новые смыслы и ценности, пересматривает ошибки из прошлого. И, если работа проходит успешно, обретает способность радоваться, и испытывать чувства любви и привязанности.

Заключение

«Посттравматическое стрессовое расстройство — совокупность характеристик, взаимосвязанных между собой, основным критерием которых являются личностные изменения"(17). Травматическим событиям подвержена значительная часть населения нашей планеты, многие из них могут быть опасными для жизни. ПТСР — это крайне тяжелое и угнетающее состояние как для человека, который его испытывает, так и для окружающих его людей. Знание различных симптомов посттравматического стресса может помочь понять, страдает ли человек этим недугом. Эти события выходят за рамки обычного человеческого опыта. Иногда, стандартного резерва психики недостаточно для того, чтобы справиться с пережитым стрессом.

Несмотря на тяжелые страдания, люди с ПТСР очень редко обращаются за профессиональной помощью к психотерапевту, замыкаются в себе. Если человек пережил экстремальную ситуацию, ему важно понять, что практически у любого могут появиться такие же симптомы после переживания реальной угрозы своему существованию. Иногда люди, с симптомами ПТСР, избегают обращения к психотерапевту, т.к. боятся непонимания. Важно убедить в таких случаях, что врач-психотерапевт сможет понять страдающего и оказать ему помощь. У человеческой психики всегда есть дополнительные резервы, и специалист знает, как их активировать. Если через одну или несколько недель после катастрофы (или ситуации угрозы жизни и здоровью) появились признаки ПТСР желательно как можно раньше обратиться к врачу-психотерапевту. Если на первичной консультации диагноз подтвердится, то специалист предложит пройти курс психологической реабилитации при ПТСР. В настоящее время в мире широко проводятся исследования ПТСР. Многие ученые говорят о выделении такой науки как психотравмотология.

Связано это с релевантностью исследования, т. е. потребностью общества в такого рода исследованиях, в разработке диагностических инструментов, а главное в разработке комплексного средства психологической коррекции и помощи жертвам посттравматического стрессового расстройства.

Помощь жертвам ПТСР, чтобы она была эффективна и не происходила вторичная виктимизация, требует специальной подготовки. Общий анализ исследований ПТСР показывает, что развитие ПТСР и его проявления у людей значительно различаются, зависят от смыслового содержания травматических событий и контекста, в котором эти события происходят. Окончательные ответы на все вопросы, которые еще существуют, будут даны в будущих исследованиях, направленных на изучение взаимодействия между эффектами травматических событий и других факторов, таких как ранимость, влияющих на начало и ход психиатрических расстройств в других ситуациях. Также важно ответить на вопрос, как личностные черты руководят уменьшением симптомов после длительного влияния травмы. Приоритетной является проблема демонстрации эффективности предупреждающих мер, так как хроническое влияние травмы имеет большое значение для здоровья нации.

арттерапия лекарственный стрессовый поведенческий

1. Волошин В. М. Хроническое посттравматическое стрессовое расстройство. Клинико-терапевтические аспекты. М.: Анахарсис, 2004.

2. Кадыров Р. В. Посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD): учебное пособие Речь, 2012.

3. Калшед Д. Внутренний мир травмы, М: Деловая книга, 2001.

4. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология. М., 2005 г.

5. Мещеряков Б., Зинченко В. Большой психологический словарь. М.: Олма-пресс, 2004.

6. Осухова Н. Г. Психологическая помощь в трудных и экстремальных ситуациях. М.: Издательский центр «Академия», 2012.

7. Патнем Ф. В. Диагностика и лечение расстройства множественной личности. -М.: Когито-Цент., 2008.

8. Попов Ю. В., Вид В. А. Современная клиническая психиатрия. -СПб.: Изд-во «Речь». 2008.

9. Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии: Учебное пособие // Под общей ред. А. А. Крылова, С. А. Маничева. — СПб: Издательство «Питер», 2000.

10. Пергаменщик Л. Кризисная психология. Глоссарий к книге. М.: Высшая школа, 2004.

11. Проблемы военной психологии. Хрестоматия. Сост. — Константин Сельченок. М.: Харвест, 2003.

12. Прохоров А. О. Психология неравновесных состояний.// М.: «Институт Психологии РАН», 2008.

13. Пушкарев А., Доморацкий В., Гордеева Е. Посттравматическое стрессовое расстройство. Диагностика и лечение. М.: Издательство Института психотерапии, 2002.

14. Семенова О. Реабилитация посттравматических больных. М.: Феникс, 2006.

15. Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер, 2009.

16. Тарабрина Н. В., Соколова Е. Д., Лазебная Е. О., Зеленова М. Е. Посттравматическое стрессовое расстройство, М.: Омега-Л, 2006.

17. Тюльпин Ю. Г. Медицинская психология. М.: Медицина, 2004 г.

18. Щербатых Ю. В. Психология стресса и методы коррекции. СПб.: Питер, 2006.

19. Фос Э., Теренс М. Кин, Фридман М. Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства. М.: Когито-Центр, 2005.

20. Шостакович Б. В. Основы судебной психиатрии. М.: ГУ ВШЭ, 2005.

.ur