Слабительные средства. 
Фармакотерапия гастроэнтерологических заболеваний

Они относятся к числу широко используемых лекарственных средств, которые применяются как при остром, так и при хроническом запоре. При первом преимущественно прибегают к сильнодействующим слабительным — драстика. Сюда относятся солевые слабительные и касторовое масло в больших дозах. Их применяют также с целью быстрого выведения ядовитых веществ из кишечника при отравлениях, тяжелых пищевых интоксикациях.

При хроническом запоре используют мягко действующие слабительные, вызывающие близкий к нормальной консистенции стул — аперитиба. К ним принадлежат малые и умеренные дозы магния окиси, магния карбоната — основного или трисиликата, минеральные воды с послабляющим действием, масляные слабительные, растительные средства, содержащие антрагликозиды.

Что касается средств со средней силой послабляющего действия — laxantia mitora, то они вызывают кашицеобразный или жидкий стул несколько раз в день. Это достигается с помощью более высоких доз слабительных групп аперитиба. К таким дозам прибегают при упорных запорах на почве атонии кишечника.

Следует предостеречь от назначения слабительных при запорах, сопровождающих острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, кровотечениях из пищеварительного тракта, маточных кровотечениях, циститах. В большинстве литературных источников к противопоказаниям к приему слабительных относят также механическое препятствие к продвижению кишечного содержимого. Однако с этим нельзя полностью согласиться. При раке прямой и сигмовидной кишки осторожное применение легких слабительных с целью размягчить кишечное содержимое способствует его лучшему продвижению через стенозированный участок.

По механизму действия слабительные могут быть подразделены на 5 групп, характеристика которых представлена в табл. 3.

Наибольшим распространением пользуются растительные средства, раздражающие интерорецепторы кишечника. Они преимущественно применяются для лечения хронического запора. Действующим началом указанных средств являются антрагликозиды. Они представляют собой эфироподобные соединения, которые после отщепления сахара высвобождают эмодин и другие производные антрацена. Они и хризофановая кислота, воздействуя на интерорецепторы кишечника, стимулируют его перистальтику, преимущественно толстой кишки. Это ускоряет ее опорожнение, слабительный эффект наступает через 8−10 ч. Наиболее принято назначение таблеток или драже из очищенных от примесей антрагликозидов сенны (сенаде, глаксена, сенадексин и др.). Их принимают по 1−2 таблетки на ночь, но по мере развития привыкания дозу приходится повышать. Неочищенные препараты в виде порошков, экстрактов, отваров и настоев слабительных тр:)в (крушины, сенцы, peiieim) оказывают более выраженное раздражающее действие на кишечник. Длительное применение всех упомянутых средств сопровождается уменьшением их слабительного действия, что побуждает необходимость увеличивать их дозировку. Следствием нередко является изменение слизистой оболочки толстой кишки, что проявляется ее темным окрашиванием и развитием медикаментозного колита.

Примерно то же относится к синтетическим слабительным, воздействующим на рецепторы кишечника.

Из солевых слабительных наибольшего внимания как средство лечения хронического запора заслуживает магния окись. Е. Hafter (1978) причисляет ее к универсальным послабляющим средствам, равно успешно действующим как при преимущественно спастическом, так и атоническом запорах. Подобной же точки зрения придерживается Т. Gravenstein в капитальном руководстве «Klinische Pharmakologie und Pharmakotherapie» (!976). Для смягчения действия и предотвращения некоторого раздражающего влияния на кишечник магния окись надо сочетать с кальция карбонатом. На основании большого числа наблюдений мы пришли к заключению, что наиболее целесообразно назначать по 0,8 г указанных средств несколько раз в день, индивидуально подбирая число приемов.

Применяя на протяжении более 20 лет указанный состав, мы смогли убедиться в отсутствии от его продолжительного приема отрицательных последствий, а также, что важно, весьма медленном развитии привыкания.

Из других слабительных средств в выгодную сторону выделяются жидкие масла и набухающие слабительные, к которым с некоторыми оговорками можно причислить пшеничные отруби. Заметим только, что из масел следует предпочитать растительные, в особенности оливковое, одновременно являющееся питательным продуктом. От длительного же назначения вазелинового масла следует предостеречь, поскольку с ним из кишечника удаляются жирорастворимые витамины, что может вести к их дефициту.

На отечественном фармакологическом рынке предлагаются такие набухающие слабительные, как сушеная морская капуста и ее гранулированный препарат-ламинарид. Их назначают по 1−2 чайные ложки в день. Разбухая в кишечнике, они увеличивают объем его содержимого, что, возбуждая интерорецепторы, вызывает активизацию интестинальной моторики. За рубежом выпускается еще ряд подобных препаратов, из которых назовем псилиб, плантагоцеллюлоза и поликарбохом. Сходным механизмом действия наделены пшеничные отруби — от 1−2 чайных до 1−2 столовых ложек 2−3 раза в день. В тех же интересах может быть использован ряд природных источников растительных волокон. Приводим соответствующие сведения из работы Г. С. Зефировой (19йС) * содержание paei тельных Bu. iuiuii (плантикса) в г/100 г растительных продуктов.

//uuMtHonanut iipcniyara Содержание волокон Смородина белая 4−5.

Яблоки сушеные 5,0−6,1.

Курага 3,5.

Чернослив 1,6.

Урюк i:).

Малина 5,1.

Земляника 4,0.

Рябина садовая 3,2.

Инжир 2,5.

Морковь 1,2 Грибы свежие 1,4−2,5.

сушеные 19,824,5 Крупы овсяная 2,8.

гречневая 1.1.

перловая 1.0.

толокно 1,9.

Хлеб ржаной 0,8−1,1 Хлеб пшеничный из белковой и отрубной муки 2,2 Горох лущеный 1,1.

зеленый 1,0.

Фасоль стручковая 1,0.

За последнее время получены новые данные о механизме действия ряда слабительных: касторового масла, магния сульфата и др. Оказалось, что указанные средства снижают сократительную активность кишечника в «голодную» фазу и только после приема пищи вызывают в мышцах кишечника мигрирующий комплекс потенциалов действия, который сопровождается пропульсивной моторикой и секрецией [Schang J. et al., 1986]. Многие слабительные, в частности рициноловая кислота, бисакодил, нарушают абсорбцию воды и могут усиливать ее поступление в кишечник за счет повреждающего действия на эпителий кишечника. Кроме того, магния сульфат и рициноловая кислота являются сурфактантами. Следует также принимать во внимание данные о возможном участии в механизме действия слабительных вторичных мессенжеров синаптической передачи и гуморальных факторов. Рициноловая кислота, дезоксихолат и ряд других слабительных средств повышают уровень цАМФ и угнетают транспортную Na"^, К4″ -АТФазу в кишечнике, что способствует его сокращению. Кроме того, в действие слабительных средств могут быть вовлечены холецистокинин и вазоактивный пептид [Bass P., 1983]. Определенный интерес представляют данные, согласно которым действие фенолфталеина опоспедовано участием простаглаидинов. сгимулирмощес действие рициноловой кислоты на высвобождение простагландина в опытах на собаках наблюдали также A. Shirley и соавт. (1983).

Несмотря на наличие внушительного набор;! слабительных средств, в литературе встречаются сообщения о новых препаратах. В частности, есть данные о периллакетонемонотерпеноиде — эфирном масле, изолированном из листьев Perilla frutescenis [Koezuka Y. ct al., 1985). Он усиливает пропульсивную активмасло в дозе 60 мг/кг, при этом не вызывает диареи. При системном введении препарат был неэффективен. В опытах in vitro (на препарате продольной мышцы кишечника) его действие в концентрации ь г/мл было эквивалентно действию норадреналина в концентрации ICT* г/мл.

Помимо слабительных средств, для лечения запоров применяются слабительные свечи. Большинство из них действует посредством химического, а некоторые путем механического раздражения интерорснепторов прямой кишки. К числу первых относят глицериновые, содовые, бисакодиловые свечи. Ко вторым принадлежат свечи сложного состава «Кальцилакс» и «Ферилакс».

«Кальцилакс» имеет следующую пропись:

Rp.: Calcii lactitis 0,6.

Natrii hvilrocarhonas 0,5 Acidi citrici 0,05 Butiriim cacao 3,0 Ut. f. suppositoria. S. По 1 свече при запоре Можно пользоваться также свечами «Ферилакс»:

Rp.: Ferri lactitis 0,8.

Natrii hydrocarbonas 0,5 Ac. citrici 0.05 Butinim cacao 3.0 Ut. f. suppositoria S. По 1 свече при запоре Механизм действия приведенных свечей заключается в. том, что, растворяясь в прямой кишке, их ингредиенты вступают в реакции с высвобождением примерно 120 мл углекислого газа. Последний, вызывая растяжение кишки и раздражение ее интерорецепторов, производит эффект, подобный оказываемому аналогичного объема клизмой.

Иногда для возбуждения кишечной перистальтики прибегают к прозерину и ацеклидину. Первый применяют по 0,01- 0,015 г в порошках или таблетках 2−3 раза в день или вводят под кожу по 1 мл 0,05% раствора. Второй назначают под кожу по 1- 2 мл 0,2% раствора. При недостаточном эффекте инъекцию повторяют через 20−30 мин.

С той же целью используют еще некоторые средства. Из них упомянем о галантамине, который вводят под кожу по 0,25−1 мл 1% раствора 1−2 раза в сутки. Прибегают также к внутривенному введению 10−20 мл 10% раствора натрия хлорида. Из более современных средств стимуляции кишечной моторики назовем метоклопрамид. Однако его эффект распространяется лишь на тонкую кишку, а влияние на толстую рядом авторов ставится под сомнение. Его можно назначать не только внутрь, но по 1 мл 1% раствора повторно внутримышечно и внутривенно.

При сочетании запора с выраженным метеоризмом слабительные средства целесообразно применять coriviecTSio с встоогопными. Из них назовем укропную воду и настой цветов аптечной ромашки. Первую назначают по 1 столовой ложке 3−6 раз в день;

второй готовят, заваривая 1−3 столовые ложки в стакане кипящей воды, а затем его охлаждают и профильтровывают. Настой пьют по 1−5 столовых ложек 2−3 раза в день.