Механизм финансирования учреждений здравоохранения

Главным направлением использования бюджетных средств, выделяемых Минздраву, является финансирование деятельности подведомственных ему федеральных учреждений здравоохранения, федеральных научно-исследовательских медицинских институтов и федеральных медицинских образовательных учреждений, имеющих свою клиническую базу (федеральных клиник).

Между тем существующая система финансовой и статистической отчетности федеральных учреждений здравоохранения практически не позволяет получить необходимую информацию для построения корректных количественных оценок эффективности использования бюджетных средств, выделяемых этим учреждениям. Предметом анализа эффективности бюджетного финансирования федеральных учреждений здравоохранения в настоящее время может выступать лишь соответствие институциональных характеристик применяемых моделей финансирования и бюджетного процесса общим условиям эффективного использования бюджетных средств.

Существующая модель финансирования федеральных клиник из федерального бюджета и других источников (средства ОМС, платные медицинские услуги) является моделью многослойного финансирования их деятельности. Бюджетное финансирование медицинских учреждений федерального подчинения осуществляется по смете расходов без увязки с результатами их работы. Распределение средств по статьям сметы не основывается на каких-либо четко сформулированных принципах. Серьезного экономического анализа структуры деятельности этих учреждений не осуществляется. Планы бюджетного финансирования федеральных медицинских учреждений не координируются с планами их финансирования из средств обязательного медицинского страхования.

Существующий порядок бюджетного финансирования способен лишь воспроизводить сложившийся режим хозяйствования учреждений и не совместим с требованиями эффективного использования ресурсов. Затратный порядок финансирования при отсутствии учета результирующих показателей, при наличии нескольких источников финансирования и общей недостаточности выделяемых средств создает ситуацию, в которой проблематичной является сама постановка вопроса о корректной оценке эффективности использования бюджетных ассигнований.

В самое последнее время Минздрав РФ предпринял попытку изменить сложившийся порядок финансирования. Но из-за сопротивления многих руководителей федеральных клиник практические нововведения были ограничены изменением порядка финансирования федеральных клиник лишь по одной статье функциональной классификации бюджетных расходов (статье 1701/430/315 — Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации). К настоящему времени новый механизм финансирования внедрен лишь в одном федеральном медицинском учреждении в экспериментальном порядке.

Проведенный анализ позволяет сформулировать следующие рекомендации для бюджетной политики.

1. Перейти к одноканальному бюджетному финансированию клинической деятельности федеральных учреждений здравоохранения. Сохранение сложившейся двухканальной системы бюджетного финансирования указанной деятельности является препятствием решения задачи обеспечения эффективного использования бюджетных средств.

Для реализации этого предложения потребуется внести изменения в Классификацию бюджетных расходов и исключить из функциональной классификации расходов федерального бюджета по разделу 1700, «Здравоохранение и физическая культура», подразделу 01 «Здравоохранение», целевой статье 430 «Ведомственные расходы на здравоохранение» вида расходов 315 «Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации». Ассигнования, планировавшиеся по этому виду расходов, должны быть перемещены в качестве дополнения к сумме расходов по статье 1701/430/301 — «Клиники».

2. Заменить сметный порядок бюджетного финансирования оплатой конечных результатов деятельности федеральных клиник. Перейти от бюджетного финансирования клинической деятельности федеральных учреждений здравоохранения на основе сметы расходов на содержание учреждения к финансированию на основе тарифов за пролеченных больных по законченным случаям лечения. Оплата должна производиться за количество законченных случаев госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с нозологическими формами (видами заболеваний) и протоколам ведения больных, используемыми в федеральных клиниках. Тарифы должны обеспечивать возмещение всех видов издержек, необходимых для оказания соответствующей медицинской помощи («полные тарифы»). бюджетный финансирование федеральный клиника Следует отметить, что Бюджетный кодекс Российской Федерации, принятый в 1998 г. и вступивший в действие с 1 января 2000 г., допускает возможность финансировать федеральные учреждения здравоохранения, увязывая размеры такого финансирования с объемами предоставляемых этими учреждениями услуг. Согласно п. 5 статьи 161, бюджетную заявку на очередной финансовый год, которую каждое бюджетное учреждение должно представлять соответствующему распорядителю бюджетных средств, следует составлять на основе прогнозируемых объемов предоставления государственных услуг и установленных нормативов финансовых затрат на их предоставление, а также с учетом исполнения сметы доходов и расходов отчетного периода.

Однако, как было показано выше, бюджетные заявки федеральных учреждений здравоохранения составляются на практике без учета в явной форме объемов предоставления услуг. Нормативы финансовых затрат на их предоставление также отсутствуют. Бюджетные заявки опираются исключительно на смету доходов и расходов.

Для замены сложившегося механизма бюджетного финансирования, именуемого сметным порядком финансирования, на механизм целевого финансирования достаточно пойти по пути строгого выполнения норм Бюджетного кодекса. Необходимо конкретизировать понятия государственные услуги и нормативы финансовых затрат на предоставление государственных услуг в применении к деятельности федеральных учреждений здравоохранения. В качестве государственных услуг естественно будет рассматривать оказание медицинской помощи для лечения заболеваний различных нозологических форм. В качестве нормативов финансовых затрат на предоставление государственных услуг следует рассматривать тарифы оплаты за законченный случай лечения, дифференцированные по нозологическим формам.

В таком случае может быть внедрен следующий, соответствующий нормам Бюджетного кодекса, механизм финансирования федеральных клиник. Общий размер бюджетных ассигнований конкретному федеральному учреждению определяется не на основе отчетной и прогнозируемых смет его доходов и расходов, а на основе тарифов оплаты за каждый законченный случай лечения и устанавливаемых в качестве задания показателей числа пролеченных больных по различным нозологическим формам. Общая величина бюджетного финансирования будет рассчитываться как сумма произведений согласованного количества пролеченных больных по каждой нозологической форме на соответствующий тариф оплаты за законченный случай лечения по данной нозологической форме. Далее рассчитанная таким образом величина бюджетных ассигнований расписывается по статьям сметы расходов, которая и утверждается учреждению в соответствии с требованиями Бюджетного кодекса.

Внедрение такого механизма потребует принятия Постановления Правительства РФ «О финансировании организаций здравоохранения федерального подчинения». В нем следует определить:

содержание понятия государственные услуги для деятельности федеральных учреждений здравоохранения;

порядок составления и утверждения бюджетных заявок учреждений здравоохранения, оказывающих государственные услуги;

порядок утверждения нормативов финансовых затрат на предоставление государственных услуг (тарифов оплаты за законченные случаи лечения);

сроки утверждения тарифов оплаты за законченные случаи лечения для всех федеральных клиник и перехода к новому механизму их финансирования.

3. Установить четкое ограничение обязательств федеральных клиник перед распорядителем бюджетных средств оказанием медицинской помощи в пределах согласованных объемов.

При установлении тарифов на уровне полных издержек федеральных клиник по оказанию соответствующих видов медицинской помощи, потребность в бюджетных средствах, необходимых для оплаты объемов медицинской помощи, обеспечивающих полную загрузку коечного фонда федеральных клиник, будет значительно превышать сложившийся уровень их финансирования из федерального бюджета. Принимая во внимание реальные возможности увеличения ассигнований на здравоохранение в федеральном бюджете, следует исходить из того, что объемы медицинской помощи, которые могут быть оплачены из бюджета по полным тарифам, будут меньше мощностей федеральных клиник. В предлагаемом механизме бюджетного финансирования каждое федеральное учреждение здравоохранения будет получать средства из федерального бюджета за согласованные объемы медицинской помощи, которые государство в состоянии оплатить. Эти объемы могут составлять лишь часть мощности учреждения, но будут оплачиваться по полному тарифу, возмещающему все необходимые издержки. Остальная же часть мощности учреждения может быть на легальной основе использована для оказания медицинской помощи, оплачиваемой из средств обязательного и добровольного медицинского страхования, и для предоставления платных услуг населению.

Разрешение федеральным клиникам действовать таким образом следует зафиксировать в постановлении Правительства РФ «О финансировании организаций здравоохранения федерального подчинения».

4. Внедрить процедуры совместного планирования Минздравом РФ и органами здравоохранения субъектов РФ оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Необходимо установить порядок координации планов финансирования федеральных клиник из федерального бюджета с планами финансирования из бюджетов субъектов РФ деятельности государственных учреждений здравоохранения, оказывающих высокотехнологичные виды медицинской помощи. Такая координация даст возможность оценить возможности региональных систем здравоохранения и более точно определить квоты каждого субъекта РФ в получении высокотехнологичных видов медицинской помощи, которые могут быть обеспечены федеральными клиниками и профинансированы из федерального бюджета.

Внедрение такого совместного планирования может быть обеспечено введением соответствующих положений в постановление Правительства РФ, которым утверждается программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

5. Перейти к финансированию федеральных клиник за счет средств обязательного медицинского страхования на основе тарифов, обеспечивающих возмещение всего перечня видов расходов, связанных с оказанием медицинской помощи.

Оплата медицинской помощи, оказываемой федеральными клиниками по договорам со страховщиками системы ОМС, должна производиться не по существующим усеченным тарифам ОМС, а по полным тарифам, утверждаемым для оплаты медицинской помощи, финансируемой из федерального бюджета.

Для реализации этого предложения потребуется внести изменения в нормативные документы Федерального фонда ОМС.

6. Внести изменения в формы отчетности федеральных учреждений здравоохранения и федеральных ведомств о расходовании финансовых средств.

Внедрение нового механизма финансирования федеральных клиник позволит получать данные о затратах и результатах их деятельности, которые будут соотносимы друг с другом. Необходимо дополнить перечень форм отчетности федеральных учреждений здравоохранения и федеральных ведомств формой, содержащей данные о количестве пролеченных больных, количестве койко-дней, числе врачебных посещений, которые выполнены в счет средств, поступивших из разных источников (средств федерального бюджета, средств обязательного медицинского страхования, средств от оказания платных медицинских услуг от населения и от юридических лиц). В этом случае появится возможность сравнительного количественного анализа эффективности использования различных видов ресурсов в разных клиниках.

7. Изменить организационно-правовую форму федеральных учреждений здравоохранения.

Предложенный выше механизм финансирования федеральных клиник, соответствуя требованиям Бюджетного кодекса, будет представлять собой достаточно эклектичное сочетание разных принципов финансирования: целевого и сметного. Бюджетный Кодекс требует, чтобы в утверждаемой учреждению смете доходов и расходов были, в которой должны быть отражены все виды доходов учреждения. Учреждение здравоохранения должно следовать смете доходов и расходов, утвержденной Минздравом и Федеральным казначейством. В условиях умеренной инфляции и разной динамики роста цен на разные виды ресурсов (в частности, на медикаменты, расходные материалы, коммунальные платежи, медицинское оборудование) у учреждения здравоохранения будет неизбежно возникать потребность в перераспределении своих расходов по сравнению с первоначально утвержденной сметой. Но для этого оно должно добиться утверждения Минздравом и Федеральным казначейством изменений в смете доходов и расходов.

Сметное финансирование существенно ограничивает хозяйственную самостоятельность ЛПУ и вынуждает их прибегать к использованию теневых схем привлечения и расходования финансовых средств. Сам статус бюджетного учреждения, предполагающий использование сметного финансирования, не обеспечивает той меры хозяйственной самостоятельности производителей медицинских услуг, которая необходима для актуализации их экономического интереса к рациональному хозяйствованию.

Для того, чтобы обеспечить последовательный переход к целевому бюджетному финансированию федеральных организаций здравоохранения и гарантировать им определенную самостоятельность в принятии хозяйственных решений, необходимо изменение самого правового статуса медицинского учреждения. Наиболее перспективным представляется вариант трансформации существующих лечебно-профилактических учреждений и их обособленных подразделений в новую организационно-правовую форму — государственную (муниципальную) некоммерческую организацию (Куштанина и др., 2000) Искомая организационно-правовая форма характеризуется следующими главными признаками:

организация является некоммерческой, основная цель ее деятельности не связана с извлечением прибыли; предмет и цели деятельности определяются в уставе;

учредитель наделяют организацию имуществом на праве хозяйственного ведения, а не оперативного управления, как в случае учреждения; на такую организацию не распространяется понятие бюджетного учреждения, определенное в Бюджетном кодексе, и соответственно не распространяются требования Бюджетного кодекса о финансировании ее деятельности по смете доходов и расходов;

ключевую роль в управлении организацией играет наблюдательный (попечительский) совет, формируемый учредителями с привлечением общественности; он контролирует направления и масштабы деятельности организации, утверждает ее финансовый план;

финансирование деятельности организации со стороны учредителей и других покупателей в системе общественного здравоохранения осуществляется на основе договоров;

прибыль направляется на развитие основной деятельности организации и не может быть распределена в пользу учредителей;

организация обязана предоставлять населению бесплатную медицинскую помощь в соответствии с программой государственных гарантий; в то же время она вправе оказывать платные услуги, отвечающие предусмотренным в уставе предмету и целям деятельности; цены и другие условия оказания платных услуг находятся под контролем наблюдательного совета.

Введение

новой организационно-правовой позволит обеспечить эффективное функционирование основной части государственных и муниципальных организаций здравоохранения. Вместе с тем для отдельных организаций, таких как военные госпитали, санитарно-эпидемиологические станции и др., целесообразно сохранение статуса учреждения, поскольку здесь принципиально важно сохранить возможность управления деятельностью этих организаций со стороны вышестоящих органов управления.

Создание такой новой формы некоммерческой организации потребует внесения изменений в Федеральный закон «О некоммерческих организациях» или принятия самостоятельного закона «О государственной (муниципальной) некоммерческой организации». Потребуются также небольшие дополнения в Бюджетный кодекс, предусматривающие возможность использования бюджетных средств для финансирования деятельности государственных (муниципальных) некоммерческих организаций по предоставлению социальных услуг, предусматриваемых государственными программами.

Правительство РФ. Основные направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу. Одобрены на заседании Правительства Российской Федерации 28 июня 2000 г.

Министерство здравоохранения Российской Федерации. «О повышении эффективности использования финансовых средств в учреждениях здравоохранения федерального подчинения». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук № 70/14 от 28 февраля 2000 г.

Министерство здравоохранения Российской Федерации. «Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук № 252/50 от 10.07.2000.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Положение о финансовом взаимодействии и расходовании средств в системе обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями, подведомственными Министерству здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и Российской академии медицинских наук. Утверждено Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и Министерством финансов Российской Федерации 24.07.1996.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Указания по обеспечению целевого и рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования. Утверждены приказом Федерального фонда ОМС от 07.08.1997 № 71 // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Том 6. М.: Федеральный фонд ОМС, 1998, сс.109−118.

Большакова Т. С. Совершенствование системы финансирования здравоохранения федерального подчинения в связи с проблемой повышения эффективности планирования и использования ресурсов. — Экономика здравоохранения, 2001, № 1(51). С. 14−16.

Вялков А.И. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении. — Экономика здравоохранения, 2001, № 1(51). С. 5−11.

Вялков А.И., Щепин В. О., Тишук Е. А., Проклова Т. Н. Лечебно-профилактические учреждения федерального подчинения: анализ и оценка деятельности. М.: Гэотар-Медицина, 2000.

Кузнецов П. П. Основные принципы и этапы подготовки учреждения здравоохранения федерального подчинения к расчетам с федеральным бюджетом «за пролеченного больного». — Экономика здравоохранения, 2001, № 1(51). С. 21−25.

Куштанина Е.В., Рудниик Б. Л., Шишкинн С. В., Якобсон Л. И. Изменения организационно-правовых форм медицинских учреждений. Доклад подготовленный для Проекта поддержки законодательных инициатив в области здравоохранения Бостонского университета. М., 2000 г.

Премчанд А. Управление государственными расходами. Вашингтон: Международный Валютный Фонд, 1994.

Хальфин Р. А. Оптимальное использование основных фондов учреждений здравоохранения федерального подчинения и проблемы привлечения внебюджетных источников финансирования. — Экономика здравоохранения, 2001, № 1(51). С. 17−18.

Царегородцев А. Д. Оптимизация работы учреждения здравоохранения федерального подчинения. — Экономика здравоохранения, 2001, № 1(51). С. 28−29.

Шейман И. М. Анализ системы финансирования и управления федеральными медицинскими учреждениями.- Доклад, подготовленный для проекта Тасис «Российская Федерация: Поддержка управления системой здравоохранения». М., 1999.

Шишкин С. В. Новые требования к системе финансирования медицинских учреждений федерального подчинения. Экономика здравоохранения, 2001, № 1(51). С. 26−27.

Drummond M.F., Stoddart G.L., Torrance G.W. Methods for the economic evaluation of health care programmes. Oxford: Oxford University Press, 1995.