Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, не сочетающаяся с рефлюкс-эзофагитом

При этом варианте течения ГПОД в центре клинической картины находятся боли. Механизм их возникновения неоднороден, но главным считается эзофагоспазм. Он может провоцироваться травматизацией пищевода и желудка в области грыжевых ворот, что, впрочем, и само по себе способно служить причиной болей. Еще одним источником являются гастрит и эрозирование слизистой оболочки пролабирующей части желудка. Возникающие на этой почве боли могут иметь как спастический, так и дистен-зионный генез.

Вариабельна и интенсивность болей. Она колеблется от ощущения тяжести в эпигастральной области до той, что побуждает к вызову неотложной помощи. Последнее, правда, встречается нечасто.

Оценка генеза болей составляет непростую задачу, но к решению ее надо стремиться. Помимо признаков, отличающих спастического характера боли от имеющих иное происхождение, нередко приходится ориентироваться на эффект лекарственных препаратов, в первую очередь спазмолитиков.

Выбор конкретных их представителей и сочетаний друг с другом и иными средствами зависит от ряда факторов. Среди них в первую очередь назовем учет выраженности спазмолитической активности отдельных препаратов. Из числа холинолитических агентов при приеме внутрь производные красавки, прежде всего атропин, отчетливо превосходят в рассматриваемом отношении платифиллин и особенно метацин. Последний из-за низкой биоусвояемости при назначении внутрь в официнальной дозировке обнаруживает лишь весьма умеренную спазмолитическую способность. В то же время большая холиноблокирующая активность производных красавки служит источником частого возникновения побочных явлений. Это особенно относится к атропину и в меньшей степени — к более новому мощному неселективному холинолитику — хлорозилу, назначаемому по 2−4 мг 3 раза в день внутрь.

Большую часть контингента больных ГПОД составляют представители старших возрастных групп, причем преимущественно женщины. Именно этот контингент людей отличается повышенной чувствительностью к атропину, который даже в небольших дозах подчас плохо переносится. Следует учесть и то, что, как и все другие неселективные холинолитики, атропин противопоказан при нередких в пожилом возрасте глаукоме и аденоме предстательной железы. Сразу же оговорим, что изложенное вовсе не служит призывом к отказу от применения атропина и других холи-нолитических агентов при ГПОД (но без рефлюкс-эзофагита!). Речь идет лишь о разумной осмотрительности.

Отмечая некоторые отрицательные стороны холиноблокирую-щих агентов, было бы непростительным пройти мимо их лечебных достоинств. Главным из них является выраженный спазмолитический эффект, значительно превосходящий таковой у препаратов с миотропной активностью. Парентеральным введением атропина, метацина, платифиллина удается купировать самые интенсивные боли спастического генеза, что миотропными препаратами, как правило, не достигается.

Из сказанного вытекает, что назначение холинолитических средств при ГПОД целесообразно в случаях с умеренными, а тем более интенсивными, бЬлями спастического характера или подозрением на таковой.

Однако и миотропные спазмолитики находят при ГПОД свою сферу применения. Их основные представители (но-шпа, папаверин, а с некоторыми оговорками и галидор} отличаются мягким спазмолитическим эффектом в сочетании с хорошей переносимостью. Отсюда их уместно использовать в случаях с незначительно выраженными болями, дополнительно к холиноблокирую-щим агентам для усиления их действия, а также как средства долечивания при стихающем обострении.

При средней интенсивности болях лечение целесообразно начинать с назначения препаратов, содержащих экстракт белла донны. Из них есть основания отдать предпочтение белластезину. Женщинам пожилого возраста первоначально назначают по «/з, а остальным больным по 1 таблетке 3 раза в день за 20−30 мин до еды. При хорошей переносимости, но недостаточном эффекте, дозу соответственно можно увеличить до 1 и 1,5−2 таблеток на прием, ориентируясь на появление легкой сухости во рту. Для усиления спазмолитического действия сразу или спустя несколько дней к белластезину добавляют но-шпу или папаверин по 0,08- 0,12 г (2−3 таблетки) 3 раза в день. Высшая из этих лоз не должна вызывать опасений в отношении переносимости, и осторожность нужна только при артериальной гипотонии и аденоме предстательной железы II-III степени.

Помимо производных красавки, как спаз.^олптик может использоваться цлатифиллип (в средней дозе 0,005 г па прием). Менее целесообразно прибегать к баралгину, спазмалгону, беллал-гину, поскольку содержащийся в этих препаратах анальгин способен раздражать слизистую оболочку желудка, которая особенно в его пролабирующей части при ГПОД часто оказывается пострадавшей. Кроме того, продолжительный прием включающих анальгин препаратов может осложняться гранулоцитопенией и даже агранулоцитозом.

Иного терапевтического подхода требуют возникающие у больных ГПОД приступы острых болей. Из всех упомянутых спазмолитических средств только одно при приеме внутрь способно отвечать задаче их купирования. Речь идет об атропине, который быстро и почти полностью всасывается, а поэтому при приеме внутрь дает мало отличающийся от достигаемого при парентеральном введении эффект. Только доза атропина должна быть адекватной обычно используемой при инъекционном его применении — 20−24 капли 0,1% раствора. Одновременно с атропином целесообразно принять 3 таблетки но-шпы. Тем самым боли обычно устраняются за 30−45 мин, что делает излишним вызов неотложной помощи.

При такой лечебной тактике только изредка приходится прибегать к парентеральному введению атропина, платифиллина, а предпочтительнее метацина, изолированно или в сочетании с папаверином, но-шпой, анальгином, димедролом. Хороший обезболивающий эффект достигается и внутримышечной инъекцией баралгина.

Обезболивающее действие холинолитиков и миотропных спаз-молитиков возрастает при их совместном назначении с психо-тропными агентами. Это отчетливо выступает в случаях сочетания ГПОД с неврозом, что отнюдь не составляет редкости. Отсюда можно заключить, что основное значение здесь имеет не усиление спазмолитического эффекта, а повышение порога болевой чувствительности под влиянием психотропных средств. Из их числа чаще прибегают к бензодиазепиновым производным (мсзапаму, нозепаму, хлозепиду, сибазону), но в зависимости от характера невроза также к умеренным дозам нейролептиков и антидепрес-сантов. Последние, однако, не рекомендуется сочетать с метокло-прамидом.

До сих пор речь шла о ГПОД, протекающей без осложнений. Их развитие ставит дополнительные терапевтические задачи.