Локальные рецидивы первично-операбельного рака молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) занимает 1-е место в структуре онкологической заболеваемости и смертности в России среди женщин, причем 10.3% пациенток погибают от дальнейшего прогрессирования болезни в течение 1 года после постановки диагноза.

Особое место в течение болезни занимают локальные рецидивы, которые возникают до 75% случаев в течение первых 5 лет после перенесенного радикального лечения опухоли [52]. В современной литературе понятия выделены понятия местного, локального, регионарного и локорегионарного рецидивов. Локальный рецидив представляет собой опухоль, аналогичную по морфологическому строению первичной, возникшую в оставшейся части молочной железы (после органосохраняющего лечения), в области послеоперационного рубца или мягких тканей вне рубца на одноименной поверхности грудной клетки. Термином регионарный рецидив в англоязычной литературе характеризуют метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, причем вне зависимости от объема лимфатической диссекции (стандартная аксиллярная лимфаденэктомия или биопсия сигнальных лимфатических узлов). Локорегионарными рецидивами называют локальные рецидивы, ассоциированные с поражением регионарных лимфатических узлов). Однако, большинство отечественных и зарубежных авторов не разделяют локальные и локорегионарные рецидивы, подразумевая под понятием местный рецидив все рецидивы, возникшие в зоне операцииэто создает сложности не только для определения частоты возникновения рецидивов и их клиникоморфологической характеристики, но и для оценки возможностей лечения и прогноза заболевания. По данным мировой статистики, частота возникновения местных рецидивов рака молочной железы колеблется от 10 до 30%, и не все авторы отмечают, что изолированные локальные рецидивы составляют не более 1/3 этих больных, а 2/3 пациенток имеют локорегионарные рецидивы. Широко изучены такие клинико-морфологические факторы риска возникновения местных рецидивов, как: размер первичной опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов, молодой возраст пациенток, наличие мультицен-тричности и перитуморальной инвазии опухоли, применение послеоперационной лучевой терапии и многие другие. И только единичные авторы в англоязычной литературе указывают на прогностическое значение срока возникновения локального рецидива.

По мировым данным, локальные рецидивы РМЖ вариабельны по клиническим и рентгенологическим проявлениям: локализации, количеству опухолевых узлов, наличию кальцинатов, смещаемости опухоли, наличию инфильтрации прилежащих тканей, наличию осложнений (изъязвления или распада опухоли, прорастания соседних структур, инфекционных осложнений). Однако, отсутствует какая-либо систематизация знаний о клинической картине локальных рецидивовне выделены клинико-морфологические формы, имеющие значение для планирования дальнейшей лечебной тактики.

Изучены различные виды лечения локальных рецидивов, включая хирургический, лекарственный, лучевой метод и их комбинации. Однако, данные о значении отдельных видов лечения достаточно противоречивы: одни авторы считают достаточным местный подход к лечению (хирургическая тактика, лучевая терапия), другие авторы указывают на необходимость применения комплексного лечения локальных рецидивов. Выбор объема повторного хирургического вмешательства у пациенток с локальными рецидивами после органосохраняющего лечения является важной проблемой как для пациентки, так и для клинициста. Несмотря на это, как в отечественной, так и в зарубежной литературе возможность выполнения повторного органосохраняющего лечения и влияние объема повторной операции на течение заболевания не изучены.

Роль локального рецидива в прогнозе РМЖ является дискутабельной: по данным Fisher локальные рецидивы возникают не более чем у 20% больных, перенесших радикальные операции, и не влияют на дальнейшую судьбу г пациенток. Противоположными являются данные Института Густава Русси, согласно которым выживаемость больных с изолированными локальными рецидивами на 80% ниже, чем выживаемость больных без рецидивов.

Таким образом, локальный рецидив не только отражается на качестве жизни пациенток, но и является первым признаком прогрессирования болезни. Изучение частоты и срока возникновения изолированных локальных рецидивов, клинико-морфологических характеристик, возможностей современного лечения и прогноза болезни является актуальной задачей современной онкологии.

Цель исследования: изучение частоты возникновения, клинико-морфологических проявлений, возможностей лечения и прогноза локальных рецидивов первично-операбельного РМЖ.

Задачи исследования:

1. Изучение частоты возникновения изолированных локальных рецидивов у пациенток первично-операбельным РМЖ.

2. Изучение срока возникновения локального рецидива как самостоятельного прогностического фактора.

3. Изучение клинико-морфологических особенностей локальных рецидивов РМЖ.

4. Анализ возможностей выполнения повторного органосохраняюще-го лечения локальных рецидивов РМЖ.

5. Изучение отдаленных результатов терапии локальных рецидивов РМЖ.

6. Определение факторов прогноза локальных рецидивов первично-операбельного РМЖ.

Научная новизна.

Впервые изучена частота возникновения изолированных локальных рецидивов среди пациенток, получивших лечение в РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН с 1990 по 2006 гг. Установлено, что срок возникновения локальных рецидивов является самостоятельным прогностическим фактором. На основании анализа клинико-морфологических данных, впервые выделены 2 формы локальных рецидивов (осложненная и неосложненная). На основании многофакторного анализа и длительной прослеженности за больными определена роль изолированных локальных рецидивов в течении болезни и определены факторы прогноза локальных рецидивов рака молочной железы. Впервые дана оценка возможности выполнения повторных органосохраняю-щих операций у пациенток с локальными рецидивами рака молочной железы.

Практическая значимость.

Внедрение в клиническую практику результатов проведенного исследования поможет усовершенствовать лечебную тактику у больных, как с первичными опухолями, так и с локальными рецидивами первично-операбельного рака молочной железы, с учетом индивидуальных факторов прогноза, проводимого ранее лечения и клинико-морфологических характеристик опухолей. Даны четкие практические рекомендации по прогнозированию локальных рецидивов и определению наилучшего терапевтического подхода при различных видах локальных рецидивов, которые могут быть рекомендованы для внедрения в работу специализированных онкологических учреждений.

выводы.

1. Частота возникновения изолированных локальных рецидивов при первично-операбельном раке молочной железы после радикального лечения составляет 3,5%: 3,3% после радикальных мастэктомий (± лучевая терапия) — 7,4% — после органосохраняющих операций без лучевого лечения и 3,3% — с адьювантной лучевой терапией. Отмечена четкая зависимость частоты возникновения рецидива от стадии заболевания: при T1−2N0−1 стадиях — 3,04−3,9%, при T3N0−1 стадиях достигает 8,3%.

2. Локальные рецидивы возникали с неодинаковой частотой в различные сроки после операции. В срок до 5 лет реализуется большинство локальных рецидивов (79,4%) — максимальный риск возникновения локального рецидива имеют пациентки на втором году после операции (29,3% больных).

3. Методом многофакторного анализа установлено, что факторами риска возникновения ранних ЛР являются: РЭ (—)РП (—) статус первичной опухоли (р=0,006) и тактика лечения (р=0,002). Средний срок возникновения рецидивов у пациенток с РЭ (—)РП (—) опухолями составляет 39,8 мес, доля ранних рецидивов высока (59,3%, р<0,01). Выполнение только хирургического лечения способствует возникновению ранних рецидивов у 69% пациенток, средний срок развития рецидива составляет 29,2мес. При сочетании этих факторов (выполнение только хирургического лечения у пациенток с РЭ (-)РП (-) опухолями риск возникновения раннего рецидива увеличивается до 75%.

4. Ранние локальные рецидивы имеют неблагоприятные клинические и морфологические особенности: статистически большие размеры (средний размер раннего рецидива — 4,2 см, позднего — 2,9 см р<0,01) и чаще обладают местно-деструктивным характером роста (представлены ослолсненными формами).

5. Высокий уровень локального контроля и хорошие отдаленные результаты лечения больных допускает выполнение повторного органосохра-няющего лечения, дополненного послеоперационной лучевой терапией, у пациенток с небольшими размерами рецидивных опухолей.

6. Медиана наблюдения за больными составила 47 мес (2−17лет). Дальнейшее прогрессирование болезни отмечено у 36,2% пациенток (из них 69% больных с ранними рецидивами, р=0,002). Среднее время до прогрессирования составило 19,8±3,2 мес (при ранних рецидивах — 18,1±2,1 мес, при поздних — 32,5±4,1 мес, р=0,01). Показатели общей выживаемости у пациенток с ранними локальными рецидивами составляют всего 44,2% (5-летней) и 34,3% (10-летней), а показатели 5- и 10-летней общей выживаемости больных с рецидивами, возникшими позже 30 мес идентичны и высоки: 83,5% (рецидив 30−60 мес) и 89,4% (поздние рецидивы).

7. При многофакторном анализе выявлены факторы прогноза для пациенток с локальными рецидивами: срок возникновения рецидивов (р<0,001), операбельность опухоли (р<0,001) — и тактика лечения локальных рецидивов (р=0,02). Прогноз для жизни благоприятный, если локальный рецидив возник спустя 30 месяцев после лечения первичной опухоли, был операбельным, и лечение рецидива было комплексным. Группу неблагоприятного прогноза составляют больные с ранними локальными рецидивами, неоперабельными опухолями, а также пациентки, перенесшие только местное лечение рецидива (операцию, лучевую терапию или их сочетание).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Локальный рецидив рака молочной железы — рецидив болезни, воз' никший в оставшейся части молочной железы (после органосохраняющего лечения), в области послеоперационного рубца или мягких тканей вне рубца на одноименной поверхности грудной клетки [57]. Локальные рецидивы РМЖ возникают в 75% случаев в течение первых 5 лет после перенесенного радикального лечения опухоли [52]. Понятие локального рецидива в отечественной и зарубежной литературе варьирует, многие авторы не разделяют локальные и локорегионарные рецидивы в разные группы, подразумевая под понятием местный рецидив все рецидивы, возникшие в зоне операции, что затрудняет оценку и сравнение результатов лечения этих больных. Частота возникновения местных рецидивов рака молочной железы составляет от 10 до 30% [21, 66, 109, 144], и остается высокой как после органосохраняющих операций, так и после мастэктомий, несмотря на применение адьювантной лучевой терапии. Среди работ отечественных авторов [1, 13, 25] остается не изученной проблема изолированных локальных рецидивов, прогностическая роль срока возникновения рецидивов и статуса стероидных рецепторов опухоли, недостаточно изучены возможности лечения рецидивов и дальнейших прогноз ЛР, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Изучена частота возникновения изолированных ЛР среди пациенток, получивших радикальное лечение в РОНЦ РАМН с 1990 по 2006 гг. (в анализ вошли 4429 пациенток раком молочной железы T1−3N0−1 стадиями, перенесшие радикальные операции как 1 этап лечения).

У пациенток, перенесших радикальную мастэктомию, частота ЛР не зависит от того, получали больную адьювантную лучевую терапию или нет (3,31% — без лучевой терапии и 3,25% среди пациенток, перенесших мастэктомию и лучевую терапию). Частота возникновения ЛР после органосохраняющих операций составила 5,2%: у пациенток без лучевого лечения 7,4% и.

3,3% у пациенток, перенесших адьювантную лучевую терапию. Частота возникновения JIP четко коррелирует со стадией болезни: у пациенток первично-операбельным раком (стадии T1−2N0−1) минимальна и составляет 3,04−3,9%, среди пациенток с местно-распространенным раком (стадии T3N0−1) достигает 8,3%.

Материалом к исследованию послужило изучение течения болезни у 116 пациенток с изолированными ЛР первично-операбельного РМЖ, получивших радикальное лечение в РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН с 1990 г. по 2006 г. (ретроспективный анализ). Для сопоставимости данных в анализ включены только пациентки, перенесшие стандартный объем операций: радикальную мастэктомию с сохранением обеих грудных мышц (в модификации по Маддену) или радикальную резекцию молочной железы.

ЛР возникли в сроки от 4 до 120 мес после операции и были единственным признаком прогрессирования болезни. Средний срок возникновения ЛР составил 41,4±2,6 мес. Частота возникновения ЛР максимальна на втором году после хирургического лечения первичной опухоли (34 больных, 29,3%) и минимальна на 7 году после операции (2 больные, 1,7%). В срок до 5 лет рецидивы отмечены у 79,3%, что коррелирует с данными крупных мировых центров [52].

По сроку возникновения ЛР мы разделили больных на 3 группы: группа раннего рецидива (рецидив возник в срок до 30 месяцев после операции) — 54 пациентки, 46,6%- промежуточная группа (рецидив возник в сроки от 30 до 60 месяцев после операции) — 38 больных, 32,8%- группа позднего ЛР (спустя 60 месяцев после операции), 24 больных, 20,6%.

Такое распределение пациенток было неслучайным. Нами выполнен многофакторный статистический анализ, на основании которого было выявлено принципиальное сходство между собой (по факторам риска возникновения ЛР, клинико-морфологическим характеристикам и прогнозу заболевания) пациенток со сроком возникновения ЛР до 30 месаналогичные данные получены и для пациенток со сроком возникновения ЛР позже 60 месяцев. Это послужило основанием объединить пациенток в группы раннего и позднего ЛР, а пациентки с рецидивом от 30 до 60 мес составили промежуточную группу.

В каждой группе мы выделили факторы, коррелирующие со сроком возникновения ЛР (однофакторный анализ), р<0,05: возраст до 35 лет и старше 51 года (р<0,05) — менопауза (р<0,05) — размер первичной опухоли больше 2 см (р<0,02);

II стадия заболевания (р<0,05);

РЭ (-)РП (-) статус первичной опухоли (р=0,01);

Выполнение только хирургического лечения первичной опухоли, вне зависимости от его объема (р=0,03).

Редкие гистологические формы РМЖ (медуллярный, слизистый, тубу-лярный) чаще встретились среди пациенток с ранними рецидивами (6 из 8 больных), однако небольшое число наблюдений ограничивает оценку статистической значимости данного признака.

В результате анализа нами не отмечено статистически достоверной зависимости срока возникновения ЛР и таких показателей как: внутрипротоковый компонент (р=0,6), мультицентричность опухоли (р=0,06), раковая эмболия (р=0,06), лимфоидная инфильтрация стромы опухоли (р=0,32), локализация опухоли (р=0,6), сторона поражения (р=0,06), степень злокачественности опухоли (р=0,38) и наличия поражения регионарных лимфатических узлов (р=0,06). Эти факторы встречаются независимо друг от друга.

При многофакторном анализе (по методу Байеса с анализом 60 признаков) выделены факторы риска возникновения раннего ЛР: рецептороотрицательный статус первичной опухоли (р=0,006) — выполнение только хирургического вмешательства при отсутствии адьювантного лечения (р=0,002). Полученные нами данные совпадают с исследованиями мировых центров [13, 57, 93].

На основании многофакторного анализа построена математическая таблица расчета прогноза риска возникновения раннего JIP. Математическая точность метода составила 77,3%, что позволяет рекомендовать метод для практического применения.

JIP вариабельны по клинико-морфологическим проявлениям: размеру, локализации и характеру роста опухоли. Частота выявления внутрипротоково-го компонента, раковой эмболии, мультицентричности опухоли и лимфоидной инфильтрации стромы в рецидивах несколько меньше, чем в первичных опухолях, что может объясняться эффектом применения адьювантного лечения.

Среди изученных факторов только размер рецидивной опухоли статистически коррелирует со сроком возникновения JTP (средний размер рецидивной опухоли в группе ранних JIP составляет 4,2 см, в группе поздних ЛР — 2,9 см, р<0,01). Локализация рецидива, наличие инвазии в окружающие ткани, внутрипротокового компонента, раковой эмболии и мультицентричности опухоли в группах рецидивов представлены с одинаковой частотой.

Нами выполнен анализ сравнения рецепторного статуса первичной и рецидивной опухолей у 47 больных: в 76,6% случаев нами отмечено полное совпадение рецепторного статуса обеих опухолей, вне зависимости от объема перенесенной операции и применения адьювантного лечения.

Следует отметить, что ЛР возник на месте удаленной первичной опухоли в 70,9% случаевлокализации опухолей чаще совпадали у пациенток с ранними ЛР (85% случаев, р<0,01), перенесших только хирургическое лечение первичной опухоли (82,8%, р<0,01). У пациенток, получивших комплексное лечение первичной опухоли, ЛР в 50% случаев возник в срок позже 60 месяцев и 40% случаев — вне места локализации первичной опухоли (р<0,05). Отмечена интересная зависимость: при полном совпадении рецепторного статуса опухолей, локализации опухолей чаще совпадают (87%) — при различиях в рецепторном статусе опухолей, частота совпадений локализаций снижается до 62% (р<0,01).

На основании анализа клинических, рентгенологических и морфологических данных, нами было выделено 2 формы JIP: осложненная и неослоэю-ненная. У большинства больных (101 пациентка, 87%) JTP представлял собой опухолевый узел, относительно подвижный, без инфильтрации окружающих тканей и признаков распада опухоли — неосложненная форма рецидивов. У 15 пациенток (13%) мы выявили такие осложнения рецидива, как: инфильтрация окружающих тканей вокруг опухолевого узла (3 случая) — изъязвление опухоли (2) — наличие кисты с разрастанием опухоли в стенке (3) — наличие свища (1) или сочетание этих форм (6 больных) — осложненная форма JIP. С нашей точки зрения, группа осложненных форм JIP представляет особый клинический интерес: как и все включенные в анализ больные, пациентки с осложненными рецидивами не имели признаков регионарного и системного поражения, несмотря на наличие признаков местного распространения и деструкции опухоли.

При анализе мы выявили, что осложненные формы JIP возникали в более ранние сроки после операции: среднее время возникновения рецидива составило 29,4 мес (при неосложненной форме — 42,4 мес, р=0,02), имели статистически большие размеры (р=0,0001), чаще располагались в оставшейся части молочной железы и грудной стенке вне рубца (р=0,005) — в 53,3% случаев имели признаки мультицентричности опухоли (р=0,0004).

Нами были выявлены факторы, способствующие появлению осложненных форм JIP: выполнение органосохраняющего лечения первичной опухоли без адъювантной терапии (р=0,04) — гистологическая форма инфильтра-тивного протокового рака (р=0,001) — наличие внутрипротокового компонента (р<0,01) и раковой эмболии в первичной опухоли (р<0,02).

Нами осуществлен анализ различных лечебных подходов при возникновении локальных рецидивоввсе многообразие видов лечения мы разделили на 3 группы: местное, системное и комплексное лечение рецидивов.

Местное лечение ЛР — применение методов местного воздействия на рецидивную опухоль, из которых наиболее часто использовалась хирургичеекая тактика: в 17 случаях (14,6%) выполнена только операцияу 21 больной (18,1%) использовалась комбинация операции и лучевого лечения: у 2 пациенток лучевая терапия проведена перед операцией, и у 19 больных — после хирургического лечения рецидива. Лучевая терапия как самостоятельный вид местного лечения рецидива применялась у 5 больных (4,3%).

Системное лекарственное лечение ЛР — проведение только химиотерапии у 3 больных (2,6%).

У большинства пациенток (70 больных, 60,3%) применялись различные сочетания местного и системного лечения — комбинированное и комплексное лечение ЛР. Хирургическое и послеоперационное лекарственное лечение выполнено 33,6% больнымхирургическое, лучевое и лекарственное лечение выполнено в 23,3% случаев (в 14,7% случаев лучевое и лекарственное лечение применялось в послеоперационном режиме, у 8,6% пациенток — перед операцией). Только химиолучевое лечение ЛР проведено 4 больным (3,4%).

В зону облучения включались область рецидива (послеоперационный рубец, грудная стенка или оставшаяся часть молочной железы) и регионарные зоны метастазирования. В большинстве случаев СОД не превышала 50Гр (72,4%) больных), у 27,6% больных СОД была свыше 50Гр. (от 52 до 90Гр).

При проведении химиотерапии чаще всего применялись антрациклин — содержащие режимы (CAF, AC, FEC) — 73,8% больных, таксаны применялись у 11,9% пациенток, другие схемы (CMF, кселода использовались реже всего — в 14,3% случаев). Число курсов ПХТ составило от 2 до 8, среднее число курсов химиотерапии, полученных больными, составило 4,95. Гормонотерапия использовалась у 42 больных: тамоксифен — 58%, аримидекс — 16,6%, фемара — 14,3%, другие гормональные препараты (маммомит, фаре-стон и мегейс) — 11,1% больных.

Радикальное удаление рецидивной опухоли как первый этап лечебной тактики ЛР выполнена 92 пациенткам (79,3%), у 24 больных (20,7%), лечение рецидива начато с лекарственной или лучевой терапии. Нами проанализировали факторы, определяющие выбор тактики лечения. В результате анализа выявлено, что операбелъностъ JIP определялась размером рецидивной опухоли (р<0,01), клинико-морфологической формой рецидива (р<0,01) и сроком возникновения ЛР (р=0,001).

Полный или частичный клинический эффект от проведенной лекарственной или лучевой терапии отмечен у 17 из 24 пациенток: у 5 больных после проведения лучевой терапии отмечена полная регрессия опухолиу 12 пациенток после проведения предоперационного консервативного лечения выполнено радикальное удаление остаточных проявлений ЛР. Лечебный па-томорфоз (полный или частичный) в рецидивной опухоли у данных больных подтвержден данными морфологического исследования операционного материала. У 7 пациенток на фоне проводимого консервативного лечения отмечено дальнейшее прогрессирование заболевания.

Хирургическое лечение ЛР включало 3 вида операций: у пациенток с ЛР после радикальной мастэктомии выполнялось иссечение рецидивной опухоли (37 больных), у больных с ЛР после органосохраняющего лечения выполнялась либо простая мастэктомия (35 случаев), либо повторная резекция молочной железы (32 случая). В результате резекции молочной железы удалялась только часть ткани молочной железы вместе с рецидивной опухолью в пределах здоровых тканей. При простой мастэктомии удалялась вся ткань оставшейся молочной железы.

При анализе результатов лечения больных с ЛР после органосохра-няющий операций выявлено, что объем повторного хирургического вмешательства не является фактором прогноза и выполнение повторного органосохраняющего лечения, дополненного адьювантной лучевой терапией у пациенток с небольшими размерами ЛР допустимо. Это подтверждается отдаленными результатами лечения пациенток.

Медиана наблюдения за больными составила 47 мес (от 2 до 17 лет). Дальнейшая судьба больных прослежена у 110 больных (94,8%): прогрессирование болезни отмечено у 42 больных (36,2%). Среднее время до прогрессирования составило 19,8±-3,2мес, минимально в группе ранних ЛР.

18.1±-2.1мес, а в группе поздних рецидивов достигает 32,5±-4,1мес (р=0.01). От сердечно-сосудистой патологии умерло 5 больных (4,3%). Судьба 6 пациенток (5,2%) не известна (пациентки проживали за пределами Российской Федерации). Остальные 63 пациентки (54,3%) живы, без признаков прогрессирования болезни.

Показатели выживаемости больных лимитированы дальнейшим про-грессированием заболевания: 5-летняя общая выживаемость у пациенток с прогрессированием составляет 25,8%, у больных без прогрессирования 91,7%, р=0,001- 10-летняя выживаемость у пациенток с дальнейшим прогрессированием составляет всего 8,6% (у больных без прогрессирования составляет 85,4%, р=0,0001).

Для выполнения прогностического анализа пациентки разделены на 2 группы: 1 группа — больные с JIP, прожившие без прогрессирования более 2 лет — 63 пациентки- 2 группа — больные с дальнейшим прогрессированием болезни — 42 пациентки. Пациентки с неизвестной дальнейшей судьбой, а также умершие от других причин, в анализ не включались.

При однофакторном анализе выявлено, что риск дальнейшего прогрессирования болезни коррелирует с такими факторами, как: ранний срок возникновения JIP, р=0,002- размер опухоли более 5 см, р<0,05- мультицентричность J1P, р=0,003- РЭ (-)РП (-) статус рецидивной опухоли, р=0,01- осложненная форма рецидива, р—0,01- неоперабелъностъ JIP, р=0,01- применение только местного лечения опухоли (операция, JIT и их сочетание), р=0,006. В результате многофакторного анализа выявлено, что только 3 фактора имеют прогностическое значение: срок наступления локальных рецидивов, р<0,001- операбельность опухоли, р<0,001- и тактика лечения локальных рецидивов, р=0,02.

Необходимо особо подчеркнуть прогностическую роль срока возникновения JIP: у большинства больных с ранним JIP, (69%, р=0,002) отмечено дальнейшее прогрессирование болезни, причем срок до прогрессирования статистически короче (18Дмес), чем в группе поздних JIP (32,5мес, р=0,01). Кроме того, у пациенток с ранним JIP показатели ОВ резко снижаются и составляют всего 44,2% (5-летняя) и 34,3% (10-летняя). В противоположность этому при JIP, возникших позже 30 месяцев после операции, показатели 5- и 10-летней ОВ остаются стабильно высокими: 83,5% при рецидивах от 30 до 60 мес и 89,4% — при рецидивах спустя 60 мес.

Лучшие отдаленные результаты лечения отмечены нами при операбельных ЛР и при применении комплексного лечения опухолидальнейшее прогрессирование болезни отмечено у 25,7% больных после хирургического и лекарственного лечения и всего у 19,1% пациенток, перенесших хирургическое, лекарственное и лучевое лечение рецидива.

Применение только местного лечения локальных рецидивов ухудшает отдаленные результаты лечения: дальнейшее прогрессирование болезни отмечено у 38,1% больных (от 35,3 до 42,9%).

Худшие отдаленные результаты лечения нами отмечены при неоперабельных ЛР: доля больных с дальнейшим прогрессированием составила от 66,7% (у пациенток с эффектом на лечение) до 100% (без эффекта на проводимую терапию).

Прогноз для жизни благоприятный, если ЛР возник в срок позже 30 месяцев, был операбельным, и лечение ЛР было комплексным, показатели общей 5- и 10-летней выживаемости аналогичны и составляют 89,4%.

Группу неблагоприятного прогноза составляют больные с ранними ЛР, неоперабельными опухолями, а также пациентки, перенесшие только местное лечение рецидива (операцию, лучевую терапию или их сочетание): 73,3% пациенток погибли от дальнейшего прогрессирования болезни.

Таким образом, возникновение изолированных локальных рецидивов при первично-операбельном раке молочной железы является первым признаком возврата болезни, но правильная оценка клинической ситуации и адекватная терапия могут обеспечить пациенткам продолжительный срок жизни без признаков болезни.