Вопросы тактики противоязвенной терапии

Перед врачом, принимающим решение о подходе к лечению больного ЯБ, встает несколько общих вопросов. Первым из них является выбор места лечения: на дому или в стационаре. Далее следует определить выбор базисных и вспомогательных фармакологических агентов, целесообразность их рационального сочетания. Наконец, надлежит хотя бы ориентировочно наметить продолжительность основного курса лечения и подход к контролю за его результатами. Сообразуясь с ними и предшествующим течением болезни, следует решить вопрос о целесообразности длительной поддерживающей фармакотерапии.

При определении места лечения следует взвесить, что проведение его в домашних условиях имеет ряд преимуществ. Они проявляются уже при реализации диетотерапии. Как уже отмечалось, дома ее легче приспособить к диетическим привычкам и вкусам больного. Исключая случаи с конфликтной домашней ситуацией, амбулаторное лечение обладает несомненными психологическими преимуществами, а большей частью и жизненной комфортностью. Проведение его облегчается появлением высокоэффективных про-тивоязвенных средств, принимаемых внутрь. Это резко упрощает лечение и во многом лишает госпитализацию больных прежнего смысла. С другой стороны, последняя нередко служит источником отрицательных эмоций. Отсюда понятны результаты наблюдений В. Т. Ивашкина и Г. А. Минасяна (1987), согласно которым стационарное лечение ЯБ не имеет преимуществ перед амбулаторным. Это отвечает зарубежному опыту: неосложненную дуоденальную язву в большинстве индустриально развитых стран лечат амбулаторно, причем без обязательного освобождения особенно от умственной работы.

Сказанное нельзя целиком отнести к мсдиогастральной язве. Из-за возможности ее злокачественной природы при ней в большей степени оправданы госпитальное наблюдение и лечение.

Как упоминалось, противоязвенные средства можно разделить на базисные и вспомогательные. Первые с безусловной доказательностью способствуют ускорению заживления язвы: вторые оказывают преимущественно симптоматический эффект.

К базисным средствам относятся:

• — блокаторы Нг-гистаминовых рецепторов (циметидин, ра-нитидин, фамотидин и др.):
• — блокаторы Mi-мускариновых рецепторов (гастроцепин):
• — сукральфат (андапсин, антепсин):
• — антациды (всасывающиеся и невсасывающиеся).

К группе базисных средств с известными оговорками могут быть причислены также коллоидный висмут (де-нол), омепразол и синтетические простагландины (мнзопростол и др.). Использование первого из них несколько ограничивается, хотя и редкими, побочными эффектами. Что касается второго и третьего, то они пока не подверглись достаточно широкой клинической апробации.

Отнесенные к базисным агенты могут применяться в качестве эффективной монотерапии. Средства же, принадлежащие к категории дополнительных, так использоваться не должны, поскольку не наделены выраженной способностью ускорять заживление язвы.

Принадлежащие к последней группе препараты могут быть разделены на две условные подгруппы. Одну из них составляют агенты с доказанной симптоматической противоязвенной активностью. Сюда относятся неселективные холинолитики, миотроп-ные спазмолитики, психотропные препараты, анаболики. Вторая подгруппа представлена веществами, целительные свойства которых скорее предполагаются, чем твердо установлены. Из них упомянем биостимуляторы (экстракт алоэ, сыворотка Филатова и др.), пиримидиновые производные (пентоксил, метилурацил), облепиховое масло, гастрофарм, витамин U и целый ряд других, отчасти уже упоминавшихся, средств. Вспомогательные агенты первой подгруппы применяются по соответствующим конкретным индивидуальным показаниям. Что касается относящихся ко второй подгруппе, то поводом к их назначению преимущественно служит стремление стимулировать заживление язвы. Однако насколько это реально достигается с их помощью, пока остается под большим вопросом.

Приведенные общие установки по лечению ЯБ целесообразно конкретизировать применительно к локализации язвы, характеру ее и фазе течения. Подлежит также уточнить методики назначения отдельных противоязвенных препаратов и их сочетания.

В терапии ЯБ разграничивают: курсовое лечение впервые выявленного заболевания; противорецидивное (поддерживающее) лечение, длительностью 1 год и более; лечение рецидивов, т. е. «по т р е б о в, а н и ю». Все эти виды терапии предусматривают использование одного из базисных средств. При этом характер первоначального основного курса лекарственного лечения при дуоденальной и желудочной локализации язвы в главном совпадает. Однако при неполном эффекте терапии дополнительные общие и местные воздействия не во всем однотипны. При дуоденальной язве целесообразно применить сочетание блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов с пи-рензепином. При медиогастральных язвах больше оснований прибегать к оксибаротерапии, лазерному и другому облучению, а также обкалыванию и заклеиванию язвенного дефекта. Впрочем, несмотря на довольно многочисленные сообщения об эффективности указанных местных воздействий, их истинная результативность требует дополнительного подтверждения в контролируемых исследованиях.

Курсовое лечение активной язвы занимает около 6 нед с удлинением до 2 мес и более при замедленном заживлении. При этом циметидин (гистодил) назначается по 0,2 г (1 таблетка) 3 раза в день после еды и 0,4 г перед сном. Равноценные результаты достигаются при приеме 0,4 г после завтрака и на ночь.

В последнее время циметидин стали назначать однократно в дозе 800 мг (4 таблетки) на ночь. Согласно «Предписывающей информации» фирмы SK 8 °F Lad Co Carolina от 1986 г., такая дозировка обеспечивает наилучший эффект заживления — за 8 нед 94% дуоденальных язв. Это, впрочем, требует уточнения.

Некоторые авторы для предотвращения эффекта «кислотного рикошета», с как бы компенсаторным возрастанием желудочного кислотообразования после его длительного подавления На-гиста-миновым блокатором и, в частности, циметидином, предлагают не прерывать резко его приема. В этом можно усмотреть определенный резон, и после завершения основного курса примерно 1- 2 нед не лишено смысла продолжать прием циметидина в дозе 0,4 г только на ночь, а затем еще 1 нед — по 0,2 г. С целью противодействия возможно возросшей кислотной агрессии оправданным кажется назначать в течение упомянутого срока антациды несистемного действия. В то же время их длительный прием способен вызвать отрицательные следствия, связанные как с развившейся гипергастринемией, так и с побочным действием некоторых их представителей, содержащих гидроокись алюминия. Подлежит учету еще и то обстоятельство, что указанные антациды способны адсорбировать лекарственные средства, а поэтому прием тех и других должен быть разделен 1,5−2 ч.

" Указанные принципы, видимо, целесообразно соблюдать при завершении курса пирензепина (гастроцепина), хотя в литературе мы не нашли таких сведений. По противоязвенной активности он примерно равен циметидину. Назначают гастроцепин по 0,05 г (2 таблетки) за /а ч до завтрака и ужина, а иногда и пе" ед обедом. Все же ппи выраженной желудочной гинерсекреции назначение циметидина кажется предпочтительнее.

Это вытекает из того, что, как установлено при клинико-фар-макологических исследованиях, циметидин заметно превосходит гастроцепин способностью подавлять желудочное кислотовыде-ление. Еще большие преимущества в данном отношении имеет омепразол, но тактика его клинического применения еще недостаточно разработана.

Сукральфат (улькогант, вентер, андепсин) принимают по 1 г 3 раза в день за 30−60 мин до еды и на ночь, а коллоидный висмут — по 5−10 мл, растворенных в 15−20 мл воды, или по 1- 2 таблетки 120−240 мг за /2 ч До еды и перед сном.

Все указанные средства допустимо сочетать с антацидами. Для ускорения устранения болевого синдрома могут использоваться также неселективные холинолитики, но во избежание конкурентного антагонизма их, видимо, не следует сочетать с гастро-цепином. Применение же миотропных спазмолитиков во всех случаях допустимо.

На целесообразность сочетания циметидина с неселективными и особенно с селективными холинолитиками указывают М. Okada и соавт. (1985). С теоретических позиций такая комбинация препаратов представляется оправданной. Однако к ней предпочтительно прибегать в отягощенных случаях заболевания или при недостаточной успешности предшествовавшей монотерапии.

Другим заслуживающим внимания лекарственным сочетанием является совместное назначение антисекреторных и протектив-ных средств. На сегодняшний день мы не нашли в литературе обобщающих данных, с убедительностью обосновывающих целесообразность такого сочетания упомянутых агентов. Все же, как уже отмечалось, от этого можно ожидать повышения эффекта противоязвенного лечения со снижением числа рефракторных к нему случаев заболевания.

Так, недавно представлены предварительные материалы о со-четанном курсовом назначении циметидина и де-нола больным с дуоденальной язвой. Первый применялся однократно в дозе 400 мг на ночь, а второй — по 120 мг (1 таблетка) за 30 мин — 1 ч до завтрака и ужина в течение 4−8 нед. Такое комбинированное лечение оказалось более эффективным по сравнению с монотерапией соответствующими препаратами в течение первых 4 под.

Дуоденальная язва почти никогда не бывает злокачественной и не подвергается малигнизации. Поэтому подобные опасения не служат у таких больных побудительным мотивом к хирургическому вмешательству. Другое дело — медиогастральная язва. когда даже множественные благополучные биопсии не обеспечивают полной гарантии ее доброкачественности. В связи с этим многие авторы считают, что отсутствие рубцевания на протяжении 12−16 нед при медиогастралыюй язве должно заставлять думать о резекции желудка. Решая этот ответственный вопрос, приходится учитывать преобладание среди таких больных лиц старших возрастных групп с повышенным операционным риском. По-видимому, к хирургическому вмешательству следует прибегать, лишь исчерпав все другие лечебные возможности и особенно при обоснованном подозрении на злокачественную природу язвы. Именно при условии уверенного исключения такой природы нерубцующейся язвы уместно применение оксибаротерапии, различных методов эндоскопической санации ульцерозного дефекта (заклеивание, обкалывание солкосерилом, взвесью гранулоцитов, гепарином и др.), лазерного низкоэнергетического его облучения. Отметим только, что даже полное закрытие язвы не исключает полностью ее ракового происхождения. Лишь проводимые в динамике множественные биопсии с достаточной уверенностью позволяют исключить ее неопластический генез.