Понятие и виды симуляции

Различают симуляцию умышленную (истинную), то есть такую, когда больной сознательно вводит в заблуждение врача, изображая несуществующее заболевание, и симуляцию патологическую, возникающую у больных людей. Так, некоторые психические расстройства могут сопровождаться неосознанной демонстрацией различных несуществующих заболеваний. Страдающие истерией могут неосознанно прибегнуть к симуляции, чтобы привлечь к себе внимание. Симулироваться могут самые различные болезни: сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипертензия), органов дыхания (кашель, расстройства дыхания, астма). Мочевыделения (недержание мочи, гематурия), желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка), органов слуха, зрения и пр. Умышленная симуляция преследует конкретные цели — получение льгот, отмена наказания, получение группы инвалидности и пр. Может осуществляться одним только обманом или с применением каких-либо безвредных средств.

Одной из актуальных проблем в судебной психиатрии является диагностика симуляций психических заболеваний у лиц, привлекаемых к уголовной ответственности или отбывающих наказание в учреждениях уголовно исполнительной системы. В следственном изоляторе в 4 раза чаще других встречается симуляция психических расстройств.

Симуляция (от лат. simulatio — притворство) психического заболевания — сознательное притворство в виде копирования проявлений болезни, имеющее целью некую личную выгоду (к примеру, освобождение от ответственности или службы в армии).

Чаще всего симулируют шизофренические расстройства, «белую горячку» и психогенные психозы, иногда умственную отсталость.

Известны три способа симуляции:

• 1. Симуляция самого психического заболевания, когда самим поведением стремятся показать психическое расстройство.
• 2. Симуляция анамнеза, когда рассказами об имевшем место в прошлом патологическом состоянии (часто подкрепляемом подложными справками) хотят произвести впечатление о перенесенном душевном заболевании.
• 3. Медикаментозная симуляция, когда, принимая какие-либо лекарственные средства, временно приводят себя в такое состояние, которое может произвести впечатление психического заболевания.

Симуляцию психического расстройства можно подразделить на три категории: до совершения преступления (с целью создать впечатление, что личность еще ранее была больна психически), в момент преступления (чтобы доказать, что преступление совершено в болезненном (невменяемом) состоянии) и после совершения преступления (как защитная психическая реакция с целью уйти от ответственности). Последняя наиболее часто встречается в следственной и адвокатской практике.

Симуляция психических расстройств наиболее часто проявляется в критические переломные моменты: заключение под стражу, судебное разбирательство, изменение режима содержания, отказ в досрочном освобождении. Причем, у женщин она выявляется гораздо реже, чем у мужчин, и в основном преобладает у лиц, повторно совершивших правонарушения, социально запущенных, а также психопатизированных вследствие длительной изоляции в специфической микросреде.

Современные симулянты стали гораздо свободнее, чем их предшественники, оперировать психопатологической терминологией. Они лучше ориентируются в проявлениях галлюцинаторной и бредовой симптоматики. Картина изображаемых симптомов стала значительно разнообразнее, а подражание больным точнее и убедительнее. Данная ситуация во многом объясняется появлением множества специальной и научно-популярной литературы по психиатрии. Не последнюю роль также играет перевод большого числа душевнобольных на амбулаторное лечение, что расширяет контакты населения с ними. Вместе с тем, известно, что некоторые будущие симулянты проходят специальное «обучение»: неоднократно к психиатрам попадали «инструкции» по симулированию, которые имеют хождение в местах заключения, причем они нередко составлены весьма грамотно. Однако следование этим инструкциям требует большого напряжения всех психических сил пациента, постоянного внимания, чтобы не сбиться и ничего не напутать.

Симулянты охотно сообщают о «припадках» в прошлом, имевших место галлюцинациях, внутренних и внешних «голосах», нарушениях и провалах памяти и других подробностях своего «заболевания». Довольно часто воспроизводится монотонное поведение, невыразительная мимика, слуховые и зрительные обманы, демонстрируется агрессивные или суицидальные проявления. При контактах с медицинским персоналом напряжены, стремятся уйти от ответов на прямой вопрос и дальнейших расспросов, предпринимают попытки прекратить разговор.

Опытные психиатры знают, что для успешной имитации психической болезни необходимы определенные артистические способности, недюжинное терпение и элементарные знания о проявлениях заболевания. Далеко не всегда эти элементы «игры» существуют у здорового человека.

Успешная симуляция во многом зависит и от других элементов системы, ее участников:

• 1) сокамерников, которые не только первыми подают лицу идею симуляции, учат основам поведения, но и выступают в роли «незаинтересованных» третьих лиц, которые «замечают» и начинают «опасаться» нелогичного, непредсказуемого соседа;
• 2) адвокатов, которые в красках описывают выгодность того или иного «заболевания» для дальнейшего разрешения уголовного дела;
• 3) родственников симулянта, которые заранее инструктируются и при необходимости сообщают вымышленные сведения об отмечавшемся в прошлом неправильном поведении подэкспертного.

Все же чрезвычайно трудно на протяжении длительного времени правдоподобно имитировать цельную картину душевного расстройства. И удается это в основном лицам с изначально психопатологическими особенностями, а включение таких механизмов не проходит без тяжелых последствий.

Так, например больной С., 19 лет, был исключен из университета за демонстративно неправильное поведение на лекциях и призван в армию. Не желая проходить военную службу, он взял с собой учебник психиатрии, изучил его и начал целенаправленно демонстрировать психическое заболевание. Был обследован в психиатрической клинике, демобилизован с диагнозом «шизофрения». В последующие годы не учился, работал ночным сторожем, днем бесцельно бродил по городу, вел одинокую жизнь, ни с кем не общался, писал странные стихи. То есть его поведение соответствовало особенностям, присущим больным с шизофреническим дефектом.

В обычной повседневной психиатрической практике симуляция представляется абсолютно нереальным явлением, прежде всего, потому что ни один человек с ненарушенной психикой не рискнет просто так, без исключительно серьезной причины, изображать душевнобольного и, более того, находиться в стенах психиатрической клиники и получить затем «ярлык», чего все так все опасаются. Если все же человек без каких-либо серьезных мотивов, решается на такую акцию, это означает только одно: он действительно психически болен.

Критерии отличающие истинное заболевание от надуманного.

Выбор формы симуляции, в том числе и содержание ложного анамнеза определяется распространенным в широких кругах населения представлением о психических заболеваниях, содержанием медицинской литературы и установками судебно-психиатрической экспертизы, и поэтому меняются со временем. Если в прошлом чаще всего симулировались судорожные припадки, в 1930;1950 г. г. — бредовые синдромы, затем аффективные расстройства и слабоумие, в 1960;е гг. преобладающие формы симуляции были иными. Чаще всего наблюдались различные изолированные симптомы — мутизм (немой, безгласный), элементы псевдодеменции (ложное слабоумие) и т. п.

В последние десятилетия снова отмечается рост числа случаев симуляции с предъявлением «бредовых» идей, различных по структуре и содержанию. Высказываются чаще всего «идеи преследования», «воздействия» (аппаратами, лучами, гипнозом). Нередко испытуемые заявляют, что длительное время заняты разработкой «научных проблем», изобретают новые двигатели, способы лечения неизлечимых заболеваний и т. п. Все эти высказывания обычно подкрепляются соответствующими рисунками, схемами, чертежами и записями. Среди новых форм симулятивного поведения появились не встречавшиеся ранее утверждения об общении с космосом, НЛО, предъявление жалоб на внутренние голоса, указания на «пустоту в голове», «отсутствие» и «обрывы» мыслей, «внушение мыслей», «что-то толкает, заставляет». Эти высказывания обычно повторяются у большинства подэкспертных в одинаковой, заштампованной однообразной форме.

Со времени выделения симуляции в качестве диагностической проблемы продолжаются попытки обозначить клинические критерии, позволяющие отличить заболевание истинное от заболевания надуманного. Укажем некоторые из предложенных критериев:

• · неустойчивость симптоматики на протяжении периода наблюдения;
• · зависимость между наличием симптоматики и временем наблюдения, т. е. наигранность симптоматики, ее исчезновение вне явного клинического надзора;
• · резкий контраст между ярким драматизмом жалоб и скудными, а иногда и вовсе отсутствующими, внешними симптомами;
• · аномальное сочетание симптомов в презентации;
• · аномальное реагирование на лечение;
• · наличие уголовной или иной судебной истории в анамнезе;
• · наличие черт антисоциальной психопатии (полное безразличие к интересам других, с презрением относятся к нормам морали, о своих собственных поступках никогда не сожалеют и не склонны извлекать из них уроки).

Важным признаком симуляции является:

• · Поражаемость «болезнью» осужденных — членов неформального объединения или находящихся в дружеских отношениях.
• · Внезапное заболевание в необходимых условиях.
• · Нетипичное течение болезни и быстрое выздоровление.

Распознание симуляции.

Приемы, рекомендуемые специалистами для распознавания симуляции, направлены на то, чтобы добиться признания в симуляции и отказа от нее.

Однако признание должно быть подтверждено объективными данными.

Так, например, депрессивные больные с идеями самообвинения нередко заявляют, что они здоровы, а свое неправильное поведение объясняют симуляцией.

Разработан целый ряд экспериментально-психологических методов для распознавания притворного поведения.

Необходимо придавать значение физическим симптомам, сопровождающим некоторые психические заболевания, а также лабораторным и инструментальным (электроэнцефалография) методам исследования.

Но все же ведущее место в распознавании симуляции занимает клинический метод, включающий изучение психического состояния подэкспертного, сопоставление его с данными анамнеза.

Следует подчеркнуть, что при психиатрическом обследовании ведущее значение при подозрении в симуляции имеет выявление внутренней противоречивости, несовместимости всех параметров, характеризующих болезнь — ее начало. Дальнейшее формирование клинической картины, которая должна соответствовать описываемому началу, с характерной для каждого заболевания структурой синдромов и их последующей сменой. Поэтому при подозрении на симуляцию особое значение приобретают сообщаемые анамнестические сведения о начале заболевания, его симптоматике. При этом выявляется противоречивость данных, сообщаемых при повторных беседах, не соответствующих в отдельных деталях первоначальному рассказу. Наряду с этим «больные» часто не могут указать название лекарств, которые им назначались, избегают называть психиатрический стационар, где они якобы находились.

Во всех подобных случаях необходимо сопоставление сообщаемых испытуемыми и их родственниками анамнестических сведений с дополнительными объективными данными, подтверждающими эти субъективные сведения или опровергающими их.

Общеизвестно, что можно симулировать отдельные симптомы, признаки и даже несложные синдромы и практически невозможно симулировать целостную клиническую психопатологическую картину, ее динамику, т. е. изобразить психическую болезнь как таковую.

Основные методы распознавания симуляции психических заболеваний в основном сводятся к клиническому и экспериментально-психологическому методам исследования, применяются и дополнительные параклинические исследования (электроэнцефалография и др.) с их компьютеризацией.

Учитывая трудности распознавания симуляции, экспертизу лиц, подозреваемых в притворном поведении, необходимо проводить в стационарных условиях. Только при длительном динамическом наблюдении в различных ситуациях — при беседах с врачами, на комиссиях, а также в отделении стационара возможен углубленный анализ совокупности всех полученных данных, обосновывающий заключение о наличии истинной симуляции.