Гемиартропластика и тотальное замещение тазобедренного сустава при переломе шейки бедра в ОКБ г. Твери

Операция гемиартропластики (ГАП) отечественными протезами достаточно часто выполнялась в травматологическом отделении ОКБ г. Твери с 2002 по 2006 годы, а также в 2008;2010 годах, когда было сделано еще 3 операции с использованием биполярного импортного гемипротеза. Со временем ГАП была вытеснена тотальной артропластикой тазобедренного сустава.

За прошедший период времени было выполнено 24 операции однополюсного протезирования тазобедренного сустава. Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл.17.

Таблица 17 Распределение больных по полу и возрасту, перенесших гемиартропластику.

В возрасте до 75 лет было 4 пациента (2 женщины и 2 мужчин), в возрасте старше 75 лет преобладали женщины, что является типичным для демографической ситуации в данной возрастной категории. Выбор гемипротезирования у 4 больных моложе 75 лет в 2002;2004 годах был связан с материальным обеспечением отделения и отсутствием достаточного количества тотальных протезов. Показанием к операции являлись переломы шейки бедра II — IV типов по Garden различной давности (от 7 дней до 4 месяцев).

В 2002 — 2006 годах в отделении имплантировались преимущественно эндопротезы отечественного производства как тотальные так и модульные однополюсные. После 2005 г. в клинике стали больше устанавливать тотальные эндопротезы известных зарубежных фирм (Mathys, De Puy, Biomet, Zimmer). Гемипротезирование полностью уступило место тотальному эндопротезированию. Исключением стали три выполненных ГАП биполярными протезами в 2008;2010 годах.

Примером успешно выполненной гемиартропластики может служить следующее наблюдение.

Больная С-на М.Я., 78 лет (И.Б. № 7784), пенсионерка, инвалид 3 группы, госпитализирована в отделение 11.01.2005 г. с диагнозом: перелом шейки левого бедра. Травма 30.12.04. Сопутствующие заболевания — бронхиальная астма гормонозависимая, ДН 1, хр. легочное сердце, компенсированное, транзиторная артериальная гипертензия. При госпитализации состояние удовлетворительное, выглядит по возрасту. Телосложение правильное, питание умеренное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное, ЧД 20 в 1 мин. При аукультации — дыхание жесткое единичные сухие хрипы. Пульс 84 в 1 мин., ритмичный. Границы сердца увеличены влево +2 см., тоны приглушены, ритмичные. АД 160/90 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый, живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочится самостоятельно. Левая нижняя конечность ротирована кнаружи, укорочена на 2 см. Пульс на артериях левой нижней конечности отчетливый, чувствительность на стопе сохранена. На рентгенограмме (рис. 18а) определяется аддукционный перелом шейки левой бедренной кости, трансцервикальный (В2 по АО, 3 тип по Garden).

Анализ крови:

эритроциты 3,2×1012/л, гемоглобин -107г/л .

Лейкоциты — 11,3×109/л ,.

формула: Б — 0, Э — 1, П -2, С -75, Л-15. М-7, СОЭ 12 мм/час .

Анализ мочи:

плотность 1012 г/л, соломенно-желтая, прозрачная,.

белок и сахар отсутствуют,.

лейкоциты 1−3 в п.зр.,.

эритроциты — 0.

Биохимический анализ крови:

глюкоза венозная 5,6 ммоль/л, мочевина 4,5 ммоль/л, креатинин 75,3 мкмоль/л, белок 67 г/л, билирубин общий 7,0 мкмоль/л, холестерин 4,8 ммоль/л, ПТИ 82%.

Группа крови А (II) Rh (+)положительная.

ЭКГ: синусовый тахикардия 84 уд. в 1 мин. Отклонение ЭОС влево. Блокада ПНПГ. Нарушение процессов реполяризации в задней стенке левого желудочка.

Консультирована кардиологом. Диагноз: бронхиальная астма гормонозависимая, ДН 1. Хр. Легочное сердце, компенсированное. Транзиторная артериальная гипертензия.

После предоперационного обследования 24.01.05 года выполнена операция: Эндопротезирование левого тазобедренного сустава однополюсным протезом (А.М. Петухов). Продолжительность операциии 65мин. В послеоперационном периоде 1 день провела в отделении реанимации: получала 2 дозы свежезамороженной плазмы, физиологический раствор с мезатоном вв, далее фраксипарин 0,6 пк 1рд. Кровопотеря по дренажу составила 300 мл. Рентгенограммы после операции (рис. 18б) отмечается перипротезный перелом большого вертела. В связи с тим активизация больной проводилась менее динамично. Выписана домой на 23 сутки после операции, ходила с ходунками. Осмотрена через 6 лет после операции 23.12.11 г. Ходит по дому с палочкой, беспокоят небольшие боли в оперированном суставе при ходьбе, объём сгибания 75 градусов, отведения 15 градусов. На рентгенограммах (рис.18в) отмечается небольшая миграция ножки протеза дистально, перелом большого вертела консолидировал. Результат лечения по шкале D’Aubigne — 4 балла, расценен как удовлетворительный.

а б в Рис. 18. Рентгенограммы С., набл.42, история болезни № 7784: а — до операции, б — после операции, в — через 6 лет после операции

Представленное наблюдение иллюстрирует возможность удовлетворительного результата гемиартропластики на протяжении шести лет, а также демонстрирует успешный исход перипротезного перелома большого вертела бедра у пациентки пожилого возраста.

Мы провели ретроспективный анализ историй болезни пациентов и сравнение выполненных нами операций гемиартропластики и тотального замещения тазобедренного сустава (ТЗТС) в период 2002;2006 годах в двух группах больных. Основная группа пациентов, которым была выполнена гемиартропластика, состояла из 24 больных. Её характеристика по полу и возрасту представлена в табл. 17. В контрольную группу из 32 пациентов вошли больные также с переломами шейки бедра, которым была выполнена тотальная артропластика тазобедренного сустава. Характеристика контрольной группы представлена в табл.18.

Таблица 18. Распределение больных, перенесших тотальное эндопротезирование по полу и возрасту.

В группе сравнения были более молодые пациенты, чей средний возраст составил 73,4±4,2 года. В основной группе средний возраст составил 76,1±5,3 года.

Большинство больных в основной и контрольной группах имели сопутствующие заболевания: различные формы ИБС, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения I-II степени, артериальную гипертензию1 — 3 степеней, сахарный диабет первого и второго типов, заболевания дыхательной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма) с дыхательной недостаточностью 0−2 степеней, болезни желудочнокишечного тракта и центральной нервной системы (энцефалопатия, последствия нарушений мозгового кровообращения).

Состояние здоровья больных в анализируемых группах оценивалось в соответствии с критериями Американской Ортопедической ассоциации. Состояние здоровья оценивалось как хорошее — при наличии хронического заболевания, не требующее постоянного приема лекарственных препаратов и предполагаемом сроке жизни более 20 лет; удовлетворительное, когда имелось хроническое заболевание, компенсированного постоянным приемом лекарственных препаратов, предполагаемый срок жизни 10 — 20 лет; посредственное — имелось тяжелое сопутствующее заболевание в стадии компенсации, но ограничивающее активность пациента, предположительный срок жизни 5 — 10 лет); плохое — имеелось тяжелое сопутствующее заболевание в стадии суб — или декомпенсации, предположительный срок жизни 1 — 5 лет.

Распределение больных сравниваемых групп по состоянию здоровья представлено на рис. 18.

Р < 0,05 при сравнении двух групп Рис. 18. Состояние здоровья пациентов сравниваемых групп.

Таким образом, в основной группе преобладали больные с плохим и посредственным состоянием здоровья, а в контрольной группе с хорошим и удовлетворительным.

Сравнение проводилось по следующим показателям: время операции, суммарный объем интраи послеоперационной кровопотери, продолжительность послеоперационного периода (табл.19).

Таблица 19. Сравнительная характеристика исследуемых групп.

Обращают на себя внимание достаточно большая по современным меркам продолжительность операций однополюсного и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (в среднем 84±5 и 115±10 минут соответственно, р<0,05), а также большая средняя величина интраи послеоперационной кровопотери (550 ± 25 и 855 ± 40 мл. соответственно р < 0,05), которые являлись следствием большой длительности операции. Объяснением данным фактам служит то, что в рассматриваемый нами период времени (2002 — 2006 года) в клинике активно внедрялось эндопротезирование тазобедренного сустава и происходило обучение оперирующих хирургов. В настоящее время средняя продолжительность операции и объем суммарной кровопотери снизились более чем в два раза. Продолжительность пребывания больного в отделении после операции до выписки из стационара также была увеличенной. В настоящее время средняя продолжительность послеоперационного периода в стационаре после тотального протезирования тазобедренного сустава составляет 11,3 дня.

Тем не менее, преимущества однополюсного протезирования перед тотальным в ближайшем периоде лечения больных старческого возраста с переломами шейки бедра несомненны. Это и меньшая травматичность и продолжительность операции, и меньшая величина суммарной кровопотери, и более короткий период лечения в стационаре после операции.

Среди интрагоспитальных осложнений за время стационарного лечения были отмечены следующие. В группе больных, перенесших ГАП, у двух больных после операции развились гипостатические пневмонии, успешно пролеченные антибиотиками и дыхательной гимнастикой и у одной пациентки после операции диагностирован мелкоочаговый инфаркт миокарда, лечение которого потребовало замедления активизации больной. Инфекционных осложнений со стороны послеоперационных ран, тромбоэмболий легочной артерии не отмечено.

Среди больных, перенесших ТЗТС, в послеоперационном периоде одна пациентка умерла от фатальной тромбоэмболии на четвертые сутки после операции. Кроме того отмечалось формирование поверхностных пролежней (2 наблюдения), развитие гипостатической пневмонии (одно наблюдение). Таким образом, летальность в стационаре после оперативного лечения (общая для обоих групп) составила 1,8% (одно наблюдение на 56 прооперированных пациентов).

Отдаленные результаты в обеих группах прослежены в сроки от 2 до 5 лет посредством телефонного опроса пациента или его родственников, активного патронажа больных или их очной консультации. Из 55 выписанных больных после операции удалось отследить 32 человека: 13 пациентов после ГАП и 19 пациентов после ТЗТС. Определена летальность в течении первого года с момента операциии, а также выполнена оценка оперированного тазобедренного сустава по D’Aubigne ?4?.

Летальность в основной группе (13 больных после ГАП) в течение первого года составила 23.1% (3 наблюдения), что превышает показатели естественной убыли населения данных возрастных групп. Среди 10 выживших пациентов, у которых изучены результаты гемиартропластики к третьему году после операции отмечен один отличный результат (10%), два хороших (20%), четыре удовлетворительных (40%), три плохих (30%). Причинами плохих результатов являлись боли в области тазобедренного сустава, постепенно уменьшающиеся объем движений в тазобедренном суставе и способность к передвижению. Опрос и осмотр пациентов на дому (рентгенологическое обследование было невозможно из-за отказа больных) позволили предположить наличие нестабильности протеза или развитие протрузии его в вертлужную впадину. Инфекционных осложнений, ревизионных операций в основной группе не отмечено.

В контрольной группе (19 больных после ТЗТС) на первом году жизни умерло 2 человека (10,5%). При оценке по D’Aubigne на четвертом году после операции отличных результатов отмечено 2 (11,8%), хороших — 9(53%), удовлетворительных — 3 (17,6%), плохих — 3 (17,6%).

Таблица 20. Результаты тотального и однополюсного замещения тазобедренного сустава при переломах шейки бедра.

Таким образом, в основной группе преобладают удовлетворительные и плохие результаты, а в контрольной группе хорошие и отличные, что можно объяснить низким сроком службы гемипротеза вследствие развивающихся со временем явлений нестабильности протеза или ацетабулярной эрозии.

Плохие результаты отмечены у пациентов, которым были установлены отечественные эндопротезы, и связаны они с низким качеством металла протеза, развитием металлоза на границе «кость-протез», приводящем к его асептической нестабильности. Так у трех из семнадцати больных спустя три и более года после операции ТЗТС по поводу перелома шейки бедра появились клинические и рентгенологические признаки асептической нестабильности протеза, что в конечном итоге потребовало выполнения ревизионного вмешательства. Данное осложнение иллюстрирует следущее клиническое наблюдение.

Наблюдение 28 (рис.19). Больной К. 68 лет госпитализирован в травматологическое отделение ОКБ 21.03.05 году по поводу субкапитального перелома шейки правого бедра (III типа по Garden, рис. 19а). Травма 15.03.05. После предоперационного обследования на 9 сутки выполнено тотальное замещение правого тазобедренного сустава тотальным отечественным протезом. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление раны первичное, швы сняты на 12 день. В течение трех месяцев ходил с костылями без нагрузки на оперированную ногу, далее после контрольных рентгенограмм была разрешена дозированная возрастающая нагрузка, доведенная до полной в течение 2 месяцев. Спустя 2,5 года после операции появились и стали усиливаться боли в тазобедренном суставе и бедре, уменьшилась толерантность к нагрузке. На контрольных рентгенограммах через 3 года после операции (рис. 19б) отмечается нестабильное положение — смещение вниз бедренного компонента протеза, разрежение костной ткани на границе с протезом в области асетабулярного и бедренного компонентов. Пациенту выполнено ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава с установкой тотального протеза цементной фиксации. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 3 года после ревизионного вмешательста результат по D’Aubigne — 4 балла (удовлетворительный).

а б в Рисунок 19. Рентгенограммы больного К., наблюдение 28. а — после травмы, б — через 3 года после операции, в — после ревизионной артропластики.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что гемипротезирование было и остается эффективным и экономически оправданным методом оперативного лечения больных с переломами шейки бедра. Но следует учитывать, что ставить показания к данному виду операции следует строго дифференцированно и выполнять его нужно больным пожилого и старческого возраста с посредственным и плохим состоянием здоровья и ожидаемой продолжительностью жизни до 5 лет.

Резюме Нами проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов с переломами шейки бедра травматологического отделения ГБУЗ ОКБ г. Твери за период 2002;2010 годы, которым выполнено тотальное или однополюсное протезирование тазобедренного сустава. Сравнивался возраст больных, продолжительность оперативного вмешательства, величина суммарной кровопотери, продолжительность послеоперационного периода. По всем названным показателям гемипротезирование имело преимущество перед тотальной артропластикой. Внутригоспитальные осложнения (гипостатические пневмонии, пролежни, декомпенсация хронических соматических заболеваний) в обоих группах были сопоставимы. Отдаленные результаты были лучше у больных после ТЗТС, что объясняется конструктивными особенностями тотального протеза и заведомо более длительным сроком его службы. К сожалению, гемиартропластика в последние пять лет в областной клинической больнице выполнялась в единичных случаях и уступила место тотальному протезированию. По нашему мнению этот факт объясняется субъективными причинами: отрицательным отношением хирургов к малому сроку функционирования гемипротеза, возможным осложнениям после гемиартропластики (ацетабулярная эрозия и протрузия), а также осторожным подходом в принятии решения о выполнении операции у пациентов пожилого и старческого возрастов с посредственным и плохим состоянием здоровья. Подтверждением этого является снижение оперативной активности с увеличением возраста больных при переломах шейки бедра в ОКБ. Хотя, как показывает мировая практика и полученные нами данные сравнения двух видов протезирования, ГАП за счет своих преимуществ, в том числе более низкой стоимости протеза может быть решением проблемы оперативного лечения переломов шейки бедра у пациентов старших возрастных групп.

Таким образом, гемиартропластика, несмотря на низкую распространенность в стационарах Тверской области, была и остается эффективным и экономически оправданным методом оперативного лечения больных с ПШБ. Данный метод должен использоваться в любой клинике, оказывающей специализированную помощь пациентам с ПШБ. Однако выполнять гемиартропластику следует больным пожилого и старческого возраста с посредственным и плохим состоянием здоровья и ожидаемой продолжительностью жизни до 5 лет.