Сравнительная оценка динамики показателей инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга PiCCO

Выявление отрицательной динамики данных инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга являлось ключевым моментом к изменению терапевтической стратегии и старту ВВГДФ. Кроме того, оценивая изменения показателей данной системы мониторинга, делали заключение об эффективности выбранной тактики лечения.

Как было сказано ранее, наиболее важными волюметрическими показателями являются глобальный конечно-диастолический объём (ИГКДО), внутригрудной объём крови (ИВГОК) и внесосудистая вода лёгких (ИВСВЛ), среди которых ИГКДО и ИВГОК считают наиболее точными и воспроизводимыми из доступных маркёров преднагрузки.

На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика в виде нарастания величины преднагрузки — ИГКДО, более выраженная в группах 2 и, особенно, 3 (рис. 13).

• 720
• 700
• 680
• 660
• 640
• 620
• 600
• 580
• 560

Группа 1 Группа 2 Группа 3.

ИГКДО 1 сут.

ИГКДО 2−3 сут.

ИГКДО 5−6 сут.

Рис. 13. Динамика ИГКДО между группами, Ме (ранговый критерий Краскела-Уоллиса, р = 0,055).

Во 2-й группе ИГКДО увеличивался спустя сутки от момента поступления (медиана, квартили 25% и 75%) с 653 (594 — 756) до 668 (576,75 — 817,25) ml/m2 и вновь снижался до 657 (580,25 — 798,5) ml/m2 к 5−6 стукам, так и не достигнув целевых значений (критерий Вилкоксона, р = 0,42). В группе 3 отмечается устойчивая тенденция к нарастанию величины ИГКДО с 605 (562 — 820) до 654 (552 — 804) ml/m2 ко 2−3 сутками до 707 (607 — 745) ml/m2 к 5−6 суткам на фоне раннего начала ВВГДФ (критерий Вилкоксона, р = 0,98). Хотя динамика показателей между группами не подтверждена статистически (р = 0,055), в контрольной группе наблюдалась тенденция к снижению преднагрузки, по сравнению с другими группами. Так, на фоне проведения интенсивной инфузионной терапии ИГКДО увеличивался с 629,5 (500,75 — 882,5) до 685 (516,4 — 874) ml/m2 ко 2−3 суткам, а затем снижался до значений 616 (553 — 882) ml/m2 к 5−6 суткам (критерий Вилкоксона, р = 0,38).

Разница динамики другого показателя преднагрузки — ИВГОК — так же не подтверждена статистически (р = 0,25). Однако его данные отражают тенденцию к стабилизации уровня волемии на фоне различных тактик интенсивной терапии (рис. 14).

• 860
• 840
• 820
• 800
• 780
• 760
• 740

ИВГОК 1 сут.

ИВГОК 2−3 сут.

ИВГОК 5−6 сут.

Группа 1 Группа 2 Группа 3.

Рис. 14. Динамика ИВГОК между группами, Ме (критерий Вилкоксона, р = 0,25)

У пациентов 1-й группы ИВГОК (медиана, кварт…

Рис. 23. Динамика ИФС в группе 3, 1/min (критерий Вилкоксона, р = 0,22)

Различия внутри групп и между ними не достигли статистической значимости (р = 45, между группами), однако отмечена тенденция к увеличению ИССС (медиана, квартили 25% и 75%) с 1819 (1552, 5 — 2100,75) до 2099 (1355 — 2941,75) dyn*s*cm-5*m2 на 2−3 сутки и его снижению к 5−6 суткам до 1668 (1384 — 2048) dyn*s*cm-5*m2у пациентов 1 группы (критерий КраскелаУоллиса, р = 0,78).

У пациентов 2-й группы значения ИССС увеличивались с 1653 (1540 — 2300) до 1860 (1274,75 — 2544,75) dyn*s*cm-5*m2 на 2−3 сутки и до 2001,5 (1439,75 — 2350,25) dyn*s*cm-5*m2 к 5−6 суткам (критерий Краскела-Уоллиса, р = 0,86). Целевое значение было достигнуто, вероятно, за счет доказанной наибольшей потребности в катехоламиновой поддержке.

В 3-й группе ИССС составил 1807 (1381 — 2325) dyn*s*cm-5*m2 на 2−3 сутки и 1668 (1425 — 1986) dyn*s*cm-5*m2 на 5−6 сутки (критерий Краскела-Уоллиса, р = 0,55).

В нашем исследовании были установлены следующие закономерности. Тяжесть состояния пациентов оценивалась по интегральной шкале SOFA. При поступлении выраженность проявления полиорганной недостаточности достоверно не отличалась у пациентов всех групп. Однако по данным инвазивного гемодинамического PiCCO выявлено, что уже при поступлении у всех пациентов имело место снижение преднагрузки (снижение ИГКДО, ИВГОК), повышение сосудистой проницаемости (повышение ИВСВЛ). В дальнейшем, ко 2−3 суткам на фоне раннего начала вено-венозной гемодиафильтрации балльная оценка по интегральной оценке SOFA у пациентов 3-й группы не нарастала, по сравнению с пациентами 2-й и 1-й групп. К 5−6 суткам снижение балла интегральной оценки SOFA отмечалось только у пациентов 3-й группы. Проведенный расчет времени появления клинической картины отрицательной динамики состояния пациента и динамики данных инвазивного гемодинамического мониторинга позволяет сделать вывод, что последние отражают отрицательную динамику состояния пациента на 24−48 (29,12 ± 4,35) часов раньше появления выраженной клинической картины.

С целью выявления пороговых значений показателей ИВГОК и ИГКДО, которые могут быть применены в качестве стартовых для начала ВВГДФ, был выполнен качественный анализ данных с дальнейшей оценкой корреляции полученных данных с динамикой балльной оценки SOFA. Данные представлены на рисунках 25, 26, 27, 28, таблице 12.

Таблица 12 Качественный анализ ИГКДО, ИВГОК, ИВСВЛ относительно тяжести состояния по SOFA, Ме (25% - 75%).

Показатель.	Значение.	Разница.
ИГКДО, ml/m2.	610 (495 — 882).	— 11%.
ИВГОК, ml/m2.	772 (650 — 1086).	— 10%.
ИВСВЛ, ml/kg.	8 (5 — 9).	+ 20%.

Из качественного анализа значений ИГКДО (рис. 25, табл. 12) выявлено, что медиана значений данной величины и квартили 25% и 75% при балльной оценке SOFA более 7 баллов составила 610 (495 — 882) ml/m2. Данное значение на 11% ниже нижней границы целевого параметра.

Результаты анализа ИВСВЛ показали значения, которые приходились на наибольший балл по шкале SOFA, составили 8 (5 — 9) ml/kg, что на 20% выше верхней границы нормы (рис. 27, табл. 12).

С целью проверить правильность подхода поиска пороговых значений показателей ИВГОК, ИГКДО и ИВСВЛ, был выполнен корреляционный анализ — ранговая корреляция Тау Кендалла, который демонстрирует взаимосвязь динамики данных величин от нарастания балльной оценки SOFA (рис. 28).

Коэффициент корреляции ф для данных ИВГОК с балльной оценкой по шкале SOFA более 7 баллов составил 0,41 (р < 0,05), для ИГКДО и SOFA ф = 0,51 (р < 0,05), что соответствует умеренной степени корреляции низких значений указанных показателей преднагрузки и ухудшения тяжести состояния согласно оценке по интегральной шкале SOFA (рис. 28, табл. 13).

Таблица 13 Коэффициент корреляции тау Кендалла (ф) ИВГОК, ИГКДО, ИВСВЛ и тяжести состояния по SOFA.

Примечание: *- статистически значимые показатели (р < 0,05).

Также была выявлена вариация от умеренной до высокой степени корреляции (р < 0,05) между нарастанием значений ИВСВЛ и балльной оценки SOFA (ф = 0,42, r = 0,78).

Исходя из полученных результатов, определено, что динамику показателей мониторинга PiCCO, представленную повышением ИВСВЛ более чем на 1,5 мл/кг от верхней границы нормы (20%) при сопутствующем снижении показателей преднарузки ИВГОК ниже, чем на 10%, а ИГКДО — на 11% от нижней границы целевых параметров целевых целесообразно использовать в качестве стартовых для проведения продленной вено-венозной гемодиафильтрации.

Таким образом, инвазивный гемодинамический и волюметрический мониторинг PiCCO обладает большой информативностью в качестве следящей системы пациентов с сепсисом, позволяя на основании полученных данных не только всесторонне оценивать статус пациента, но и менять терапевтическую стратегию в режиме реального времени, а также делать заключение о ее эффективности.

Волемические и гемодинамические нарушения при поступлении у пациентов всех групп носили схожий характер, что доказано статистически. У всех пациентов отмечалась относительная гиповолемия, снижение преднагрузки и снижение индекса функции сердца.

На фоне разных тактик интенсивной терапии в группе 1 к 5−6 суткам заболеваниия сохранялась относительная гиповолемия с одновременным ростом показателя внесосудистой воды лёгких, что представляло риск развития интерстициального отека легких у этих пациентов ввиду сохраняющейся «капиллярной утечки» и говорило о прогрессировании септического процесса.

На фоне проведения высокообъёмной ВВГДФ по «почечным» показаниям у пациентов группы 2 отмечалась тенденция к стабилизации волемических показателей. Преднагрузка и постнагрузка увеличивались, снижался ИВСВЛ до целевых значений. Однако сохраняющееся повышение ВУО говорит о нестойком эффекте проводимой терапии. Кроме того, показатели функции сердца оставались низкими по сравнению с пациентами 1-й и 3-й групп. Данные значения не достигли целевых.

У пациентов 3-й группы на фоне раннего включения в комплекс интенсивной терапии ВВГДФ к 5-м суткам достигнут относительно адекватный уровень волемии. ИВГОК и ИГКДО возрастали. В этой же группе были получены достоверные данные о наилучшей отвечаемости на инфузионную нагрузку и меньшем риске интерстициального отека легких на фоне ВВГДФ. Явления повышенной сосудистой проницаемости регрессировали. ИВСВЛ и ВУО восстанавливались до пределов целевых значений на протяжении контрольного периода. Показатель функции сердца также достигал нормальных значений, по сравнению с пациентами 2-й группы.