Лечение кариеса постоянных зубов

Начальный кариес (стадия пятна).

Белое или светло-коричневое пятно является проявлением прогрессирующей деминерализации эмали. Доказана способность зубных тканей к восстановлению в начальных стадиях кариеса, что обеспечивается главным образом минеральным веществом зуба — кристаллом гидроксиапатита, изменяющего свою химическую структуру. При потере части ионов кальция и фосфора в благоприятных условиях гидроксиапатит может путём диффузии и адсорбции этих элементов из слюны восстанавливается до исходного состояния. При этом может также происходить новообразование кристаллов гидроксиапатитов из адсорбированных зубными тканями ионов кальция и фосфата. Реминерализация возможна только при определённой степени поражения зубных тканей. Предел поражения определяется сохранностью белковой матрицы. Если белковая матрица сохранена, то в силу присущих ей свойств она способна соединяться с ионами кальция и фосфата. В дальнейшем на ней образуются кристаллы гидроксиапатита. При начальном кариесе (стадия белого пятна), при частичной потере минеральных веществ эмалью (деминерализация) образуются свободные микропространства, но сохраняется белковая матрица, способная к реминерализации. Проникновение веществ в эмаль происходит в 3 этапа: -перемещение ионов из раствора в гидратный слой кристалла; -из гидратного слоя на поверхность кристалла; -с поверхности кристалла гидроксиапатита в разные слои кристаллической решётки — внутрикристаллический обмен. Если первый этап длится минуты, то третий — десятки дней. Известно, что фтор при непосредственном воздействии на эмаль зуба способствует восстановлению её структуры. Доказано, что не только в период энамелогенеза, но и после прорезывания зуба в поверхностных слоях эмали образуется устойчивый к действию агрессивных факторов полости рта фторапатит. Установлено, что фтор способствует ускорению осаждения в эмали кальция в виде фторапатита, характеризующегося весьма стойкой стабильностью. Реминерализующую терапию кариеса зубов осуществляют различными методами, в результате чего происходит восстановление поверхностного слоя эмали. Для ремтерапии используют различные препараты фтора. Кратность аппликаций лака зависит от активности кариозного процесса, степени поражения эмали зуба и резистентности эмали. Наиболее оптимальным препаратом для ремтерапии считают сочетание фторида натрия и аминофторида. Примером такого препарата может служить «Мультифлюорид». Эффективность препарата у детей с низкой резистентностью эмали составляет 34%, у детей со средней степенью резистентности эмали — 42%. Хорошим профилактическим эффектом обладают компомеры для герметизации фиссур. Эффективность компомеров («Ионосит сил») в профилактической герметизации фиссур моляров после прорезывания в 2 раза выше чем у композитов. Такой эффект связан с реминерализующим потенциалом препаратов.

Поверхностный кариес является относительным показанием к пломбированию. У детей и подростков поверхностный кариес в большинстве случаев не требует оперативного лечения. Нередко поверхностные дефекты при кариесе, располагающиеся в пределах эмали, не требуют пломбирования. В таких случаях достаточно сошлифовывать шероховатую поверхность, провести ремтерапию.

В 2008 году компанией DMG разработана инновационная технология превентивного лечения кариеса — инфильтрация кариеса с применением специального материала «Icon».

Показания к использованию:

Кариес на ранних стадиях, локализованный на аппроксимальных и вестибулярных поверхностях при условии сохранения поверхностного слоя эмали.

Противопоказания к использованию:

Абсолютными противопоказаниями является кариес дентина и осложненный кариес, кариозные полости, расположенные в цервикальной зоне, гипоплазия эмали, флюороз.

Относительные противопоказания: индивидуальная чувствительность к входящим в состав компонентам материала.

Методика проведения инфильтрации кариеса на аппроксимальной поверхности.

Для проведения методики инфильтрации аппроксимального кариеса необходимо тщательно очистить зуб при помощи полировочной пасты, щетки и флоссов, изолировать зуб при помощи коффердама. Не рекомендуется использовать коффердам на основе термопластических эластомеров. Сепарация зубов проводиться с помощью специального пластикового клина. Аппроксимальная насадка водиться в межзубной промежуток перфорированной стороной к инфильтрируемому зубу и через нее наноситься на контактную поверхность Icon Etch. Насадку убирают и протравочный гель смывается струей воды в течение 30 секунд. Струей воздуха поверхность высушивается. Затем на обработанную поверхность наноситься Icon Dry. Через аппроксимальную насадку на поверхность зуба наноситься Icon Infiltrant на 3 минуты. Насадку убирают, и засвечивание производиться в течение 40 минут. С помощью следующей аппроксимальной насадки еще на одну минуту наноситься Icon Infiltrant. После удаления насадки производиться засвечивание с течение 40 секунд. Излишки материала, оставшегося в межзубном промежутке удаляют с помощью флосса.

Методика инфильтрации кариеса на вестибулярной поверхности.

Для проведения методики инфильтрации на вестибулярной поверхности необходимо тщательно очистить зуб при помощи пасты и щетки, изолировать зуб при помощи коффердама. При помощи вестибулярной насадки на поверхность зуба наноситься протравочный гель на 2 минуты. Через 2 минуты гель смывают в течение 30 секунд струей воды и высушивают воздухом. Протравливание пигментированного участка эмали возможно проводить три раза.

Поверхность эмали обрабатывают спиртом. На этом этапе происходит нейтрализация пигмента.

С помощью вестибулярной насадки на зуб наносят инфильтрант на 3 минуты. По истечении 3 минут засвечивают 40 секунд фотополимеризатором с длинной волны не менее 450 нм. После этого еще на 1 минуту наносят инфильтрант и снова проводят засвечивание. Полировку проводят при помощи резиновых головок. Перед проведением инфильтрации ременирализирующие средства использовать не рекомендуется.

Эффективность технологии по сравнению с другими способами блокирования кариозного процесса заключалась в следующем: по сравнению с реминерализирующей терапией результат был достигнут в одно посещение, был предсказуемым и гарантированным. В большинстве случаев удалось добиться максимального эстетического эффекта при лечении кариозных дефектов эмали. По сравнению с традиционными методами лечения препарирования и пломбирования была полностью сохранена анатомическая форма зуба. Максимальное сохранение морфологических структур зуба обеспечивало полноценную функциональную значимость зуба. Во всех случаях оценивали уровень микроциркуляции в пульпе после инфильтрации кариеса. Изменений в микроциркуляторном русле пульпы при проведении инфильтрации кариеса не выявлено, что может служить подтверждением безопасности методики для пульпы. Методика позволяет избежать неприятных для пациента процедур: анестезии, препарирования тканей зуба.

Средний кариес. При среднем кариесе препарирование полости является обязательным.

Лечение складывается из инструментальной обработки эмали и дентина, образующих стенки и дно кариозной полости, и её последующим заполнением прокладкой и постоянной пломбой.

Лечение среднего кариеса сводится к соблюдению общих принципов и этапов препарирования и пломбирования. К особенностям лечения постоянных зубов у детей можно отнести двухэтапное лечение среднего кариеса при остром течении процесса. Если полость заполнена влажным и светлым дентином то в первое посещение проводиться частичное препарирование кариозной полости и частичная некрэктомия. На всю поверхность дентина укладывается лечебная подкладка содержащая гидроокись кальция и устанавливается временная пломба. Через 3−7 дней проводиться окончательное препарирование кариозной полости и удаление некротизированного дентина. Цель использования лечебной подкладки в данном случае — санация дентина и дентинных трубочек.

Глубокий кариес. При лечении глубокого кариеса препарирование твёрдых тканей зубов является обязательным. Препарирование дна и стенок кариозной полости осуществляется о крепитации. Если оставить на дне кариозной полости размягчённый дентин, то процесс деминерализации под пломбой будет продолжаться. Можно оставлять крипитирующий пигментированный дентин в полостях 1,2 класса по Блеку согласно принципу биологической целесообразности, который в полостях 3,4,5 классов Блека не срабатывает, так как пигментированный дентин, просвечивающий через эмаль, не позволит добиться идеального косметического эффекта при пломбировании зуба композитными пломбировочными материалами. Далее проводится антисептическая обработка имеющейся полости. Используются тёплые растворы антисептиков, чтобы не раздражать пульпу зуба: 0,06% хлоргексидина биглюконат. Затем проводят высушивание и обезжиривание отпрепарированной кариозной полости. Используются стерильные ватные тампоны. Применение спирта и эфира для обезжиривания и высушивания полости недопустимо, так как они являются сильно раздражающими веществами. Затем накладывается лечебная подкладка на всю область от препарированного дентина. Лечебная прокладка: -стимулирует выработку репаративного дентина, -обладает бактерицидным и противовоспалительным действием на пульпу зуба и дентин, -действует обезболивающе, -не вызывает токсического действия на одонтобласты.

Лечебная подкладка при глубоком кариесе накладывается на 19−30 дней.

В следующее посещение производиться окончательное пломбирование полости.

Пломбирование кариозной полости состоит из следующих этапов: 1) изоляция зуба от слюны; 2) антисептическая обработка кариозной полости; 3) высушивание кариозной полости; 4) наложение изолирующей прокладки; 5) внесение в кариозную полость пломбировочной массы и ее конденсация; 6) моделирование пломбы; 7) изоляция пломбы от слюны; 8) шлифование и полирование пломбы.

Профилактическое пломбирование.

Разработанная д-ром Simonsen методика «Профилактической реставрации композитными материалами» использует преимущества адгезивных материалов и требует меньшего объема препарирования, ограниченного размерами фактического кариозного поражения, а также подразумевает герметизацию соседних, не вызывающих подозрения фиссур. При таком подходе контролируется как глубина, так и внешний диаметр препарируемой полости. Paterson модифицировал данный подход, использовав малые круглые боры, a Mount описал комбинированную диагностическую и лечебную классификацию такого рода поражений, назвав «поражением 1.1» «малый дефект одного участка окклюзионной ямки или фиссуры, лечение которого зачастую сочетается с герметизацией остальных фиссур «системы».

Лечение фиссурного кариеса минимально инвазивными средствами позволяет достичь двух целей: сохранения структуры здорового зуба при реставрации пораженных зубов и сохранения структуры здорового зуба при минимальном и постепенном зондировании зуба на предмет наличия возможных дефектов.

Для оптимизации локализованного лечения фиссурного кариеса усилиями Стоматологической школы Университета Темпл и компаний «SS White Burs, Inc.» была разработана система Fissurotomy'", включающая специальный карбидный бор для зондирования и лечения кариозных фиссур, краситель для выявления кариеса дентина и текучий композитный материал, предназначенный для реставрации полостей, препарированных при помощи бора Fissurotomy". При создании бора Fissurotomy" преследовались следующие цели:

• -Режущая головка для консервативного препарирования, удаляющая меньше ткани, чем круглый бор V4.
• -Режущая головка, достаточно длинная для достижения дентиноэма-левой границы в один этап, но достаточно короткая для того, чтобы место соединения между головкой и основанием бора оставалось в пределах видимого операционного поля, давая таким образом возможность измерения глубины.
• -Профиль полости с гладкими расходящимися боковыми стенками без острых внутренних углов, пригодный для реставрации адгезивными материалами.
• -Минимальный размер полости, обеспечивающий при необходимости доступ зонда к дентину, с минимальной дополнительной потерей тканей зуба.
• -Плавное, но эффективное препарирование, характеризуемое контролируемым продвижением эффективным удалением стружки минимальной вибрацией и минимальным теплообразованием.
• -Дифференциальное режущее воздействие головки бора, обеспечивающее очень консервативное препарирование, с постепенным эффективным выведением стружки в направлении соединения головки с основанием бора для надлежащего удаления эмали по всей глубине сверления при необходимости достижения выявленных поражений дентина.

Минимальная ширина препарирования при помощи бора Fissurotomy™ определяется двумя главными факторами. Первый фактор — латеральное отверстие, необходимое для обеспечения доступа зонда к дентину с целью диагностики кариеса. Путем измерения 30 действительно применяемых в клинической практике стоматологических зондов различной конструкции (диаметра кончика на расстоянии 2,5 мм от его острия) было установлено, что ширина препарируемого отверстия должна составлять около 0,8 мм. Вторым фактором яшшется ширина препарирования, необходимая для внесения в полость текучего композитного материала. Исследования на удаленных зубах и тут показали, что при глубине полости до дентино-эмалевой границы ее ширина должна составлять примерно 0,8 мм.

Чтобы достичь дентиноэмалевого соединения при препарировании окклюзионной поверхности эмали в области фиссуры, необходимо учитывать не только номинальную толщину эмали, но и угол наклона кривизны внутренней поверхности эмали, а также анатомию прилегающих структур, например треугольных гребней и ямок. Одним из самых главных постулатов современной прогрессивной медицины является принцип щадящего воздействия на организм пациента, зародившийся во второй половине 90 — х годов ХХ века. Благодаря новейшим технологическим достижениям, «новые концепции консервативной стоматологии» все больше проникают в практическую деятельность врачей-стоматологов. Принцип максимального сохранения тканей зуба, прежде всего, воспроизводится при препарировании кариозных полостей.