Государственное программирование в сфере здравоохранения

В основе системной концепции охраны здоровья лежат представления о человеке как открытой системе с ее принципами целостности и организации. Давно известно, что человеческий организм — открытая система, которая остается постоянной при непрерывном изменении входящих в нее веществ и энергии (так называемое состояние подвижного равновесия).

Это является исходной предпосылкой для разработки общесистемной теории здоровья и его охраны на основе взаимосвязей между различными научными дисциплинами, использования понятий и гипотез, методов и результатов исследований в единой научной области и применяемых в других (смежных) областях. И в этом смысле указанные исходные положения можно рассматривать как своеобразную теорию здоровья и системы его охраны.

Системные исследования состояния общественного здоровья легли в основу научной теории, концепции и методов, в которых объект исследования — здоровье человека и отрасль здравоохранения рассматриваются как система в виде множества взаимосвязанных элементов, выступающих в качестве единого целого. Иначе говоря, объект этого исследования представлен сложной динамической системой, состоящей из большого числа взаимодействующих феноменов, свойств, категорий, а также служб, звеньев, секторов и подразделений.

Это множество взаимосвязанных компонентов (элементов) выступает как единое целое со всеми присущими ему внутренними и внешними связями с окружающей средой.

Методологически важно разграничить понятия «объект» и «предмет» изучения при использовании их в организационно-управленческой практике здравоохранения. Здоровье как объект изучения — это та реальность, которая исследуется и охраняется и которая всегда отлична от имеющегося в данный момент ограниченного, относительного знания о ней. Предмет изучения здоровья, его охраны и управления им формируется самим исследователем и организатором здравоохранения — специалистом в области управления.

Здоровье человека обладает одновременно разными характеристиками, свойствами, параметрами, функциями, что требует поиска специфических механизмов взаимосвязи различных его уровней с факторами окружающей среды. Нахождение конкретной формы реализации этой взаимосвязи особенно важно для построения адекватной системы организации и управления здравоохранением.

Источник реформируемых преобразований системы здравоохранения, ее функций, таким образом, лежит в самой этой системе, поскольку это связано с целесообразным характером ее функционирования. Существенная черта охраны здоровья как системного объекта состоит в том, что это не просто система, а самоорганизующаяся система, обладающая множеством индивидуальных характеристик, функций и связей.

В сфере охраны здоровья развитие системного подхода идет по 3 направлениям:

• 1. Теория формирования здоровья человека.
• 2. Системный анализ как методология изучения здоровья и организации системы здравоохранения.
• 3. Системотехника как медико-профилактическая и эколого-гигиеническая практика.

Под теорией формирования здоровья человека можно понимать:

• 1) методы системного исследования окружающей среды (явлений, факторов) и ее влияние на индивидуальное и популяционное здоровье, процессы реформирования медико-социальной системы;
• 2) службы, сектора, подотрасли охраны здоровья различной специализации и назначения (профилактические, лечебно-диагностические, фармацевтические, санитарно-гигиенические, страховые, санаторно — курортные и др.). Все они изучаются, реформируются и развиваются с позиции целостного (интегрированного) восприятия происходящих процессов формирования общественного здоровья, выявления присущих этим процессам общих и частных закономерностей и использования их для анализа, познания и реформирования действующих систем здравоохранения, создания более совершенных организационно — управленческих структур, обеспечивающих более эффективное достижение поставленных целей охраны здоровья человека.

Целостный подход к решению этих проблем базируется на едином понимании существа, роли, значения и взаимозависимости здоровья человека и факторов окружающей среды. Тем самым он позволяет комплексно и всесторонне изучать и решать проблемы, выделять приоритеты и оптимизировать основные параметры системы здравоохранения.

Теория формирования здоровья человека — теоретико-прикладное направление развития социальной гигиены и организации здравоохранения, рассматривающее методологические и практические проблемы охраны, поддержания и воспроизводства здоровья на основе системных организационно-управленческих технологий. Комплексный подход включает ряд методов эмпирического порядка, не имеющих своих принципов, поэтому он отражает организационно-методологический подход в исследовании и проектировании оздоровительных программ, организации медицинской помощи, производстве лекарственных средств (ЛС) и изделий медицинского назначения. В связи с этим комплексный подход является только частью системного, более всестороннего подхода.

Если комплексный подход вырабатывает стратегию и тактику, то системный — методологию и методы. Системный подход имеет дело со здоровьем и его охраной как системами, состоящими из компонентов здоровья (биофизического, социального, психического, генетического и т. д.), а также закономерно структурированных и функционально организованных образований (служб, звеньев, секторов) отрасли.

Получение объективных знаний о здоровье и его охране требует достижения органичной взаимосвязи усилий специалистов всех этих функционально существующих, действующих и участвующих в изучении оздоровительных, лечебно-диагностических, эколого-природоохранных процессов, их организации и реформирования для достижения единой цели. Лишь при этом условии тесного межфункционального содружества или комплексного подхода и может быть получен не конгломерат (социальнопроизводственных) комплексов, а всестороннее, цельное, конкретное знание об объекте исследования, эффективное при решении сложных задач системы управления здравоохранением.

Функционально-структурный подход к системе здравоохранения рассматривается как часть общесистемного подхода с точки зрения ее функций и структур. Это следует из характера взаимосвязи между функцией и структурой как между философскими категориями — содержанием и формой. Другими словами, функция — это содержание, структура — форма системы здравоохранения как типичные взаимосвязи диалектических противоположностей, преодоление которых является источником развития и познания систем.

Изменение потребностей пациентов, потребителей ЛС, изделий медицинского назначения, изменение взаимодействия здоровья и системы его охраны с внешней средой приводят к изменению соответствующих функций. В свою очередь, это ведет к перестройке структуры, ее реформированию и обновлению. Но структура состояния здоровья населения (заболеваемости, инвалидности, смертности, демографических сдвигов) оказывает решающее воздействие на функцию системы здравоохранения, в результате чего структура перестает соответствовать функции. Здесь прослеживается ситуационный подход.

Таким образом, функционально-структурный подход к изучению состояния здоровья и его охраны базируется на взаимозависимости функции и структуры в процессе реформирования и развития системы здравоохранения при определяющей роли функции системы по отношению к ее структуре. Функционально-структурный подход:

• 1) учитывает диалектические взаимосвязи функции и структуры изучаемых систем здоровья и его охраны;
• 2) отличается целостным подходом к анализу (декомпозиции) и синтезу (воссоединению, целого из частей) многокомпонентных и многоуровневых систем здоровья и его охраны, органичной общностью этих двух сторон медико-социального познания;
• 3) учитывает вещественные, энергетические, ресурсные и информационные связи между их компонентами (элементами), а также связи с внешней средой;
• 4) рассматривает эти сложные системы в динамике;
• 5) характеризует единство междисциплинарного и специального знаний, проявляющихся в совместном использовании общих закономерностей развития систем здоровья и его охраны.

В алгоритме функционально-структурного подхода разработаны и используются понятия дерева функций и противоречий системы. Первое представляет собой декомпозицию функций системы — основную функцию и функцию уровней. Дерево противоречий системы отражает противоречия между содержанием и формой, между состоянием здоровья определенного качества и сложностью управления его охраной.

В динамичной среде перехода отрасли здравоохранения к рынку совокупность важных, актуальных факторов и обстоятельств, влияющих на функционирование, реформирование и развитие системы охраны здоровья населения, отражает понятие «ситуация». Это система условий, совокупность целей и средств органов и учреждений здравоохранения, с одной стороны, и окружающих их субъектов экономической и социальной сферы, эколого-гигиенической ситуации — с другой. Поэтому системный подход как способ познания изучаемой системы, применяемый к охране здоровья, приобретает специфику и в своем развитии становится ситуационным.

Системный подход выделяет наиболее важные, актуальные факторы, влияющие как на состояние здоровья, так и на систему его охраны. Поскольку строгое осуществление системного подхода требует определения не только актуальных факторов, но и подсистем (экономической, социальной, эколого-гигиенической, политической), для упрощения всей совокупности наиболее значимых системных параметров целесообразно использование ситуационного подхода.

Таким образом, системный подход позволяет применить при рассмотрении общественного здоровья категорию системы. Как известно, система есть совокупность элементов и связей между ними, организованных таким образом, что достижение целей системы осуществляется в некотором (достаточно широком) диапазоне изменения внешних условий.

Общественное здоровье понимается как суммарная характеристика совокупности процессов здоровья и его охраны, протекающих в определенных условиях природной среды и жизнедеятельности людей.

Термин «общественное здоровье» возник сравнительно недавно. Будучи обязанным своим происхождением мышлению по аналогии, он не имеет исходного «естественного» содержания и является абстракцией управленческой действительности, которую можно и нужно рационально конструировать и реконструировать, исходя из конкретных целей осуществляемых и подлежащих управлению деятельности. Чтобы эта работа имела практическое значение, необходимо осуществить объединение понятия «общественное здоровье» с окружающей реальностью.

В первоначальном смысле здоровье является атрибутом человека, предметом его заботы. Состояние здоровья — результат жизнесохраняющей деятельности человека в ряду других видов осуществляемой им деятельности. При этом данный вид деятельности является базовым, исходно необходимым, на фоне которого осуществляются все другие ее виды. Текущее состояние здоровья играет роль исходного условия для осуществления жизнесохраняющей деятельности и для управления этой деятельностью.

Таким образом, здоровье является одновременно и инструментальной, и фундаментальной ценностью. Оно поддается весьма относительному «накоплению» в пределах одной человеческой жизни и в пределах рода. При этом течение времени работает против «накопления» здоровья. Пользуясь метафорой Льюиса Кэрролла, можно сказать, что с возрастом приходится «бежать все быстрее, чтобы оставаться на месте». Поэтому сохранение здоровья и является основной проблемой жизнедеятельности людей.

Деятельность всегда осуществляет кто-то, и этот кто-то есть субъект деятельности. Продолжая ряд аналогий, естественно предположить, что общественное здоровье является атрибутом некоего абстрактного субъекта общественного здоровья, предметом его заботы. Текущее состояние общественного здоровья оказывается текущим результатом жизнесохраняющей деятельности этого абстрактного субъекта. Обращение к категории субъекта позволяет сопоставить цели общественного здравоохранения с целями, которые ставит себе каждый отдельный человек, заботясь в той или иной степени о собственном здоровье (самоуправление, самоорганизация). Это позволяет придать построению стратегий здравоохранения «человеческое» измерение.

Конечно, на уровне ежедневной практики органов управления здравоохранением представление о текущем состоянии общественного здоровья будет компоноваться в виде набора измеримых параметров. Однако при подходе к проблеме общественного здоровья как к целостности конкретный набор ее параметров может осуществляться в виде последовательно проводимых системных исследований с тем, чтобы на основе полученной информации можно было принимать обоснованные решения на всех уровнях структуры управления здравоохранением и при необходимости выдавать обоснованные рекомендации другим государственным службам.

Объединение проблематики здравоохранения с логикой системного подхода дает понимание общественного здоровья как динамики не только текущего, но и прогнозируемого состояния субъекта общественного здоровья, обладающего волей и способностью к изменениям. Временные горизонты прогнозирования во многом зависят от текущего состояния медицины и смежных наук. Они неизбежно влияют на эффективность разрабатываемых стратегий в здравоохранении.

Воля является неотъемлемым свойством человека, в том числе и как субъекта общественного здоровья. Ее наличие служит необходимым условием движения к поставленным целям. Учет этого человеческого фактора отличает осуществляемый подход от кибернетического, в котором традиционно рассматриваются только информационные и ресурсные связи, причины же проявления активности отсутствуют.

Субъект общественного здоровья представляется многоуровневой структурой, включающей международный, федеральный, региональный, муниципальный, местный и индивидуальный уровни. Особенность данной структуры состоит в том, что обозначенные уровни как бы наслаиваются друг на друга. Каждый конкретный человек может занимать некоторые позиции и играть соответствующую им роль на нескольких упомянутых уровнях.

Функции субъекта общественного здоровья различны на разных уровнях. На международном уровне — это мониторинг общемировой ситуации, построение стандартов и рекомендаций. На государственном уровне — выстраивание приоритетов, мегапроектов, стратегии, тактики, институтов, бюджетов, их реализация. На региональном, муниципальном, местном уровнях — институциональный подход (планирование и реализация планов), а также проектный подход (проектирование и реализация проектов). На индивидуальном уровне — прежде всего построение и реализация важнейшего из собственных проектов — образа жизни.

Под жизнесохраняющей политикой понимается организация распределения усилий, ресурсов, а также организация взаимодействия частей (институтов всех уровней субъекта общественного здоровья) — как между собой, так и с окружающей средой. Ведь здоровье отдельного человека зависит от степени и направления активности указанных институтов — как во взаимодействии с человеком, так и между собой.

Необходимость взаимодействия между отраслями («секторами») научной, производственной и хозяйственной деятельности на каждом уровне субъекта общественного здоровья предопределяет межсекторальность применяемого подхода.