Патология прикрепления плаценты. 
Этиология, Клиника. 
Тактика при нарушении механизма отслойки плаценты

Одним из видов патологии, которая проявляется в последовом периоде и является причиной кровотечения, может быть аномалия прикрепления последа, а именно плотное прикрепление, приращение и даже вращение плаценты.

Этиология. Причиной плотного прикрепления или внедрения плаценты в матку могут быть:

• * патология матки, наличие дистрофических или Рубцовых изменений, которые могут возникнуть вследствие частых и множественных абортов, воспалительных осложнений после них. Проникновение хориона в более глубокие слои возникает вследствие неполноценности децидуальной ткани. Это усугубляется при гормональной недостаточности и аномалиях расположения плаценты;
• * повышенная активность хориона, обусловленная повышенной выработкой хориального гонадотропина, повышенной активностью гиалуроновой системы.

Виды аномалий прикрепления классифицируют по степени проникновения в глубь матки и по площади приращения.

• * Плотное, или ложное, прикрепление (placenta adhaerens) — наиболее распространенный вид аномалий прикрепления плаценты, когда ворсины хориона проникают в более глубокие слои децидуальной оболочки (в базальный слой).
• * Истинное приращение, или вращение, плаценты. В этом случае ворсины хориона проникают глубже децидуальной оболочки, проникая в мышечный слой. Глубина вращения может быть минимальная (placenta acreta) или более выраженная (placenta increta). Ворсины могут проникать во все слои матки, включая серозную оболочку (placenta percreta).

Площадь приращения или плотного прикрепления может быть различной: от небольшой до полной. Наиболее тяжелые виды аномалий возникают в случаях более выраженных изменений со стороны матки.

Клиника. Клинические признаки проявляются в III периоде родов. Если плацента прикреплена на всей площади, кровотечения нет, признаков отделения плаценты нет. При частичном прикреплении плаценты после отделения нормально прикрепленной части появляются слабовыраженные признаки отделения плаценты и кровоотделение.

Акушерская тактика. Показано ручное отделение плаценты. Стерильная рука в длинной перчатке в позиции «рука акушера» вводится в матку (пальцы максимально сведены и вытянуты, большой палец приведен к ладонной поверхности). Достигается край плаценты, осторожно отделяют плаценту от стенки матки. В случае если она легко отделяется, удалить ее из матки после отделения (попросить ассистента потянуть за пуповину, чтобы не нужно было выводить руку), затем произвести обследование полости матки. Последовательно обходят изнутри все стенки матки, удаляя задержавшуюся ткань плаценты, пристеночные сгустки, оболочки, собирают все вместе и с рукой удаляют из матки. При плохом сокращении матки провести массаж матки на кулаке (правая рука раздражает рецепторы матки изнутри, а левая через брюшную стенку проводит массаж матки), ввести в шейку матки сокращающие средства (например, окситоцин).Операция проводится в асептических условиях под общим наркозом (внутривенным, если есть анестезиолог, или ингаляционным, если врача нет). Акушерка обязана подготовить женщину, приготовить набор инструментов для осмотра родовых путей, перчатки и халат для врача. Стерильная обработка рук проводится экспресс-методом. В сельской местности в отсутствие врача акушерка обязана выполнить операцию отделения и выделения плаценты и всего последа, а также ручное обследование полости матки.

Если имеется глубокое вращение ворсин плаценты в толщу матки, показано удаление матки.

Индуцированные роды — это искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям. Индуцированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. Частота индуцированных родов составляет примерно 10−20%.

За рубежом проводятся программированные (элективные) роды — завершение беременности по достижении 39 нед. при зрелом плоде и подготовленной шейке матки (ШМ) в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода, акушерского учреждения.

Показаниями для индукции родов являются: осложнения беременности, угрожающие здоровью матери (гестозы, заболевания почек, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, не поддающиеся терапии, и др.), плоду (гипотрофия плода, хроническая гипоксия плода, перенашивание беременности, изосенсибилизация и др.) или здоровью матери и плода, а также внутриутробная гибель плода, анэнцефалия и другие аномалии его развития.

Противопоказаниями для индукции родов являются: анатомически узкий таз (И-Ш степени сужения), тазовое предлежание плода, выраженное страдание плода, сросшаяся двойня, неправильное положение плода, тяжелые соматические заболевания матери, миопия высокой степени, подозрение на несостоятельность рубца на матке, шеечное расположение миомы матки, подозрение на дегенерацию миоматозного узла, острый живот, острый герпес гениталий и др.

Условием для индукции родов является готовность женского организма к родам и, прежде всего, наличие зрелой ШМ. При этом наиболее информативными показателями являются консистенция, длина влагалищной части, проходимость канала ШМ и место нахождения предлежащей части плода.

Кроме того, играют роль число родов в анамнезе, срок беременности, локализация плаценты, чувствительность матки к окситотическим веществам и др. Имеется ряд тестов (окситоциновый, маммарный и др.), указывающих на готовность организма к родам и реакцию плода на искусственно вызванные схватки.

Выбор метода родовозбуждения в каждом случае зависит от срока беременности, зрелости ШМ, типа предлежания, акушерского анамнеза, течения беременности, целости плодного пузыря.

Амниотомия Для возбуждения родовой деятельности проводят амниотомию (вскрытие плодного пузыря), амниотомию + в/в введение окситоцина (5 ЕД) или ПГР2а (5 мг), амниотомию + в/в введение окситоцина (2,5 ЕД) с ПГР2а (2,5 мг), амниотомию + оральное введение окситоцина (25 ЕД) или ПГЕ2 (0,5 мг) и др.

При целом плодном пузыре и зрелой ШМ эффективным методом родовозбуждения является амниотомия (около 50% успеха). Показанием к родовозбуждению с помощью амниотомии являются многои маловодие, гестозы, гипертензия любой этиологии. Нецелесообразно проводить амниотомию и назначать сразу сокращающие матку средства, потому что примерно в 50% случаев только одна амниотомия вызывает родовую деятельность.

Введение

окситотических средств В случае отсутствия регулярной родовой деятельности через 2−3 ч после амниотомии следует приступить к введению одного из окситотических веществ — окситоцина или ПГ или сочетанному их введению.

Методика в/в введения окситотических средств: 1 мл (5 ЕД) окситоцина разводят в 500 мл изотонического р-ра NaCl или 5% р-ра глюкозы. При этом концентрация окситоцина составляет 10 мЕд/мл. Вводят в/в, начиная с 6−8 капель/мин, и постепенно увеличивают количество капель на 5 каждые 5−10 мин до получения эффекта (но не более 40 капель/мин!).

В современном акушерстве для введения утеротонических средств используют инфузомат.

Отслаивание нижнего полюса плодного пузыря По данным многих авторов, у 2/3 беременных женщин, которым производили отслаивание нижнего полюса плодного пузыря, самопроизвольные роды развились в течение 72 ч. При отслаивании нижнего полюса плодного пузыря установлено значительное возрастание уровня ПГ в плазме крови.

Противопоказанием для отслаивания нижнего полюса плодного пузыря является невозможность прохождения через цервикальный канал, предлежание плаценты и низкое ее расположение. При проведении данной манипуляции может наступить разрыв плодного пузыря и увеличивается риск развития восходящей инфекции.