Лечение. 
Острый коронарный синдром

Положение больного: лёжа на спине со слегка приподнятой головой.

Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5−1 мг), аэрозоле или спрее (0,4- 0,8 мг или 1−2 дозы) для разгрузки сердца и купирования болевого синдрома. При необходимости и нормальном уровне АД — повторение каждые 5−10 мин.

Комбинация Ацетилсалициловой кислоты и Клопидогреля — показана всем больным. Ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал её самостоятельно до приезда СМП) разжевать 250 мг. Препарат быстро и полностью всасывается, через 30 мин достигает максимального действия, ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает анальгетическим эффектом, снижает летальность при инфаркте миокарда. Противопоказания: гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения, желудочно-кишечное кровотечение, расслоение аорты, геморрагические диатезы, «аспириновая» астма, портальная гипертензия, беременность (I и III триместры). Клопидогрел (Плавикс) 300 мг в нагрузочной дозе.

Кислородотерапия — ингаляцию увлаженного кислорода проводят с помощью маски или через носовой катетер со скоростью 3−5 л/мин.

Для купирования болевого синдрома показано применение наркотических анальгетиков.

Морфин 1 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4−10 мл (или 2−5 мг) каждые 5−15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Общая доза <20 мг. При побочных эффектах морфина (гипотония и брадикардия) — вводят Атропина сульфат 0,1% раствора 0,5−1,0 мг внутривенно, при угнетении дыханияНалоксона гидрохлорид (0,04% раствор) 0,4мг/1млвнутривенно медленно за 3−5 минут, при необходимости повторно через 15 минут эту же дозу, при тошноте и рвоте — Метоклопрамид (0,5% раствор — 2−4 мл) 10−20 мг внутримышечно или внутривенно.

Нитроглицерин — 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (концентрация 100 мг/мл) и вводят в/в капельно под постоянным контролем АД и ЧСС. При использовании автоматического дозатора начальная скорость введения 5−10 мкг/мин; при отсутствии дозатора — начальная скорость 2−4 капли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до максимальной скорости 30 капель в минуту (или 3 мл/мин). Инфузию прекращают при снижении САД <90 мм рт.ст. (или среднего АД на 20% от исходного), так как это снижение приводит к ухудшению коронарной перфузии и к увеличению зоны инфаркта миокарда, а также при возникновении выраженной головной боли. Следует помнить, что раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо закрывать светонепроницаемым материалом.

Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST в двух и более отведениях или с появившейся блокадой левой ножки пучка Гиса

• — Подъём сегмента ST свидетельствует об острой окклюзии коронарной артерии и ишемии миокарда, поэтому восстановление кровотока за счёт растворения тромба (тромболизис) позволяет предотвратить или уменьшить некроз участка сердечной мышцы, потерявшей кровоснабжение.
• — Если общее время с момента начала болей в сердце до транспортировки больного до больницы может превысить 60 мин, то следует решить вопрос о догоспитальном применении тромболитиков

Методикатромболизиса:

• — Тромболитические препараты вводятся только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы; исключить в/м инъекции.
• — Стрептокиназа — 1,5 млн МЕ вводится внутривеннов течение 30−60 мин. Гепарин натрия не вводят, достаточно приёма ацетилсалициловой кислоты.
• — Алтеплаза — 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30мин, затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин. Необходимо дополнительно к ацетилсалициловой кислоте в/в болюсно ввести гепарин натрия 60 мг/кг (максимум 4000 ЕД). Эффективность альтеплазы сопоставима со стрептокиназой. Применение алтеплазы целесообразно у пациентов, у которых применяли в прошлом стрептокиназу.

Эффективность тромболитической терапии оценивают по снижению сегмента ST на 50% от исходной элевации в течение 1,5 ч и появлению реперфузионных нарушений ритма (ускоренного идиовентрикулярного ритма, желудочковой экстрасистолии и др.).

Осложнения тромболитической терапии:

• — Артериальная гипотензия вовремя инфузии — поднять ноги пациента, уменьшить скорость инфузии.
• — Аллергическая реакция (обычно на стрептокиназу) — преднизолон 90- 150 мг в/в болюсно, при анафилактическом шоке — эпинефрин 0,5−1 мл 0,1% раствора в/м.
• — Кровотечение из мест пункции — прижмите место пункции на 10 мин. Неконтролируемое кровотечение — прекратите введение тромболитиков, переливание жидкостей, допустимо применение аминокапроновой кислоты 100 мл 5% раствора в/в капельно в течение 60 мин. Рецидивирование болевого синдрома — нитроглицерин в/в капельно.
• — Реперфузионные аритмии — лечение как при нарушениях ритма и проводимости другой этиологии — при необходимости сердечно-лёгочная реанимация, кардиоверсия и др.
• — Инсульт. Алгоритм принятия решения о проведении тромболизиса:

Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST или инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST при невозможности проведения тромболитической терапии

С целью предотвращения распространения существующего тромба и образования новых используют антикоагулянты. Помните, что антикоагулянты на фоне гипертонического криза противопоказаны.

Гепарин натрия — в/в болюсно 60 МЕ/кг (4000−5000 МЕ). Действие развивается через несколько минут после внутривенного введения, продолжается 4−5 ч. Возможные побочные эффекты: аллергические реакции, ощущение жара в подошвах, боль и цианоз конечностей, тромбоцитопения, кровотечение и кровоточивость. Противопоказания: гиперчувствительность, кровотечение, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, тяжёлая артериальная гипертензия, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью (гемофилия, тромбоцитопения и др.), варикозное расширение вен пищевода, хроническая почечная недостаточность, недавно проведённые хирургические вмешательства на глазах, мозге, предстательной железе, печени и жёлчных путях, состояние после пункции спинного мозга. С осторожностью применяют у лиц, страдающих поливалентной аллергией и при беременности.

Целесообразной альтернативой нефракционированному гепарину признаны низкомолекулярные гепарины, которые оказывают антикоагулянтный и антитромботический эффекты, имеют более низкую частоту тяжёлых побочных эффектов и удобны в применении.

• Надропарин кальций (фраксипарин) — п/к, доза 100 МЕ/кг (что соответствует при 45−55 кг 0,4−0,5 мл; 55−70 кг — 0,5−0,6 мл; 70−80 кг — 0,6- 0,7 мл; 80−100 кг — 0,8 мл; более 100 кг — 0,9 мл). Во время инъекции содержимого однодозового шприца в подкожную клетчатку живота пациент должен лежать. Иглу вводят вертикально на всю её длину в толщу кожи, зажатой в складку между большим и указательным пальцами. Складку кожи не расправляют до конца инъекции. После инъекции место введения нельзя растирать. Противопоказания — см. выше «Гепариннатрия».

Для снижения потребности миокарда в кислороде, уменьшения площади инфаркта миокарда показано применение b-адреноблокаторов. Назначение b-адреноблокаторов в первые часы и их последующий длительный приём снижает риск летального исхода.

• Пропранолол (неселективный b-адреноблокатор) — в/в струйно, медленно вводят 0,5−1 мг, возможно повторить ту же дозу через 3−5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ. Противопоказан при артериальной гипотензии (САД <100 мм рт.ст.), брадикардии (ЧСС <60 в минуту), острой сердечной недостаточности (отёк лёгких), облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, беременности. Допустим пероральный приём 20 мг.

При наличии осложнений проводят их лечение.

• — Кардиогенный шок: вазопрессоры (катехоламины).
• — Отёк лёгких: придать больному возвышенное положение, дегидратация — диуретики, по показаниям вазопрессоры.
• — Нарушения сердечного ритма и проводимости: при нестабильной гемодинамике — кардиоверсия; при желудочковых аритмиях препарат выбора — амиодарон; при брадиаритмии — Атропина сульфат 0,1% раствора 0,5−1,0 мг внутривенно.
• — Рвота и тошнота: Метоклопрамид (0,5% раствор — 2−4 мл) 10−20 мг внутримышечно или внутривенно.

Показания к госпитализации Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром служит строгим показанием к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. Малейшее подозрение в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке, даже при отсутствии характерных электрокардиографических изменений, должны являться поводом для незамедлительной транспортировки больного в стационар. Транспортировка осуществляется лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом.

Часто встречающиеся ошибки приложение.

• — Трёхступенчатая схема обезболивания: при неэффективности сублингвального приёма нитроглицерина к наркотическим анальгетикам переходят только после безуспешной попытки купировать болевой синдром с помощью комбинации ненаркотического анальгетика (анальгина© [МНН: метамизол натрия]) с антигистаминным препаратом (димедролом© [МНН: дифенгидрамином]).
• — Введение ЛС в/м, потому что это делает невозможным впоследствии проведение фибринолиза и способствует ложным результатам исследования уровня креатинфосфокиназы.
• — Применение миотропных спазмолитиков.
• — Применение атропина для профилактики вагомиметических эффектов морфина.
• — Профилактическоеназначениелидокаина.
• — Применение дипиридамола, калия и магния аспартата.

Способы применения и дозы лекарственных средств на этапе СМП приложение.

• — Нитроглицерин (например, нитрокор), таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 дозе.
• — Взрослые: под язык 0,5−1 мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4−0,8 мг (1−2 дозы). При необходимости повторить через 5 мин.
• — Нитроглицерин (нитроглицерин), 0,1% р-р в ампулах по 10 мл (1 мг/мл).
• — Взрослые: в/в капельно — 10 мл 0,1% р-ра разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, скорость введения 5−10 мкг/мин (2−4 капли вминуту) под постоянным контролем АД и ЧСС. Скорость введения может быть постепенно увеличена до максимальной 30 капель в минуту (или 3−4 мл/мин).
• ? Ацетилсалициловая кислота (аспирин) таблетки по 50, 100, 300 и 500 мг.
• — Взрослые: 100−300 мг в сутки.
• ? Пропранолол (например, анаприлин, обзидан) 0,1% р-р в ампулах по 5 мл (1 мг/мл).
• — Взрослые: в/в медленно вводят 0,5−1 мг (0,5−1 мл).
• — Морфин (морфина гидрохлорид) 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).
• — Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4−10 мл каждые 5−15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
• — Стрептокиназа (стрептаза), лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 1,5 млн МЕ.
• — Взрослые: 1,5 млн МЕ вводят в/в в течение 60 мин.
• — Алтеплаза (актилизе) — лиофилизат для приготовления раствора для инфузий во флаконах по 50 мг.
• — Взрослые: 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин.
• — Гепарин натрия (например, гепарин) 5 тыс. МЕ/мл в ампулах по 5 мл. Надропарин кальций (фраксипарин) 9,5 тыс. МЕ (анти-Ха) /мл, шприцы однодозовые по 0,3; 0,4; 0,6; 0,8 и 1,0 мл.
• — 45- 55 кг — 0,4−0,5 мл;
• — 55−70 кг — 0,5−0,6 мл;
• — 70−80 кг — 0,6- 0,7 мл;
• — 80−100 кг — 0,8 мл;
• — более 100 кг — 0,9 мл.

Анализ количества случаев ОКС в отделении скорой медицинской помощи за период 2012;2014 год:

Рис. 1. Количественный анализ случаев ОКС в отделении СМП за период 2012;2014 год

Зза исследуемый период было выявлено 1367 случаев ОКС. Из них 36% составляют случаи 2014 года, 33% - 2013 год, 31% приходится на 2012 год.

Рис. 2. Количественный анализ случаев ИМ и НС

Анализ случаев ИМ и НС:

Среди ОКС за 2014 год ИМ составил 32% случаев, НС — 68%; за 2013 год ИМ — 29%, НС — 71, за 2014 год ИМ — 28%, НС — 72%.