Практическая часть. 
Рациональная антибиотикотерапия острых пневмоний у детей

Принципы антибактериальной терапии

К принципам рационального применения антибиотиков при респираторных инфекциях относят минимизацию их использования при заболеваниях дыхательных путей, что однако ни в коей мере не касается пневмонии, при которой антибактериальные препараты однозначно необходимы.

• 1. Общим правилом выбора антибиотиков у детей является назначение наиболее эффективного и максимально безопасного препарата.
• 2. При назначении антибиотиков у детей в тяжелом состоянии следует обязательно оценивать функцию почек и печени и при необходимости корригировать возрастные дозы.
• 3. Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя. При адекватном выборе антибиотика для этого достаточно 6−7 дней. При тяжелых и осложненных формах лечение продолжается более длительно. Принято считать, что парентеральное лечение необходимо продолжать по крайней мере в течение 2 дней после наступления эффекта от проводимой терапии. После появления эффекта следует переходить на пероральное введение препаратов (ступенчатая терапия).

Так же принципами рациональной антибиотикотерапии являются:

1. Идентификация возбудителя и изучение его антибиотикограммы.

Все биологические пробы должны поступить в лабораторию до начала лечения. Методы выявления возбудителей инфекции подразделяются на прямые и непрямые.

• — Прямые: прямое микроскопическое исследование нативных препаратов (мазков — отпечатков): электронная микроскопия: культуральное исследование.
• — Непрямые: иммуноферментное исследование: хромотография: серологические тесты.

Таблица 3. Серологические тесты.

• 2. Выбор оптимального препарата с учетом:
  • а) фармакокенетики и фармакодинамики препарата:
  • б) особенностей макроорганизма Необходимо учитывать фармакокинетический аспект: способность препарта достичь очага инфекции и создать эффективный уровень концентрации.

Необходимо знать способность проникновения препарата через тканевые барьеры, выходить в брюшную полость и полость плевры, накапливаться в костной или мышечной ткани, подкожно-жировой клетчатке. В ряде случаев для достижения эффективного уровня активности препарата в очагах микробного воспаления необходимо использовать нетрадиционные пути введения: эндолимфатическое введение, введение препарата с клеточной взвесью во время плазмафереза, либо новые лекарственные формы химиотерапевтических препаратов — липосомальные формы или антибиотики, ассоциированные с наночастицами. Для выбора препарата с учетом фармакодинамики необходимо знать спектр действия антибиотика и выбирать препарат с учетом предполагаемого возбудителя. 3.

Введение

оптимальных доз препарата с оптимальной частотой. Средняя терапевтическая концентрация (СТК), как правило, в 2−5 раз должна превышать минимально подавляющую концетрацию (МПК). МПК — это та концентрация антибиотика, которая in vitro подавляет рост выделенного штамма возбудителя. МПК должна быть в пределах 0,0Х — 0,00Х мкг/л и ниже. СТК зависит от вида возбудителя, его локализации, тяжести заболевания Поддержание СТК на определенном уровне обеспечивается кратностью введения антибиотика в течение суток с учетомпериода полувыведения.

Путь введения определяется биодоступностью антибиотика, тяжестью заболевания, локализацией патологического процесса. Для большинства противобактериальных препаратов эффект зависит от уровня концентрации и времени поддерживания стабильной концентрации в крови. Уровень препарата в крови не должен существенно колебаться в течении суток. Для ряда препаратов (аминогликозидов) существует постантибиотический период. Их эффект зависит не от уровня стабильной концентрации, а пиковой. Поэтому суточную дозу нужно вводить в один прием, что повышает терапевтический эффект и снижает нефротоксичность.

• 4. Устранение причин, препятствующих эффективной антибиотикотерапии (дренирование локального очага инфекции, удаление инородного тела).
• 5. Продолжительность лечения до достижения очевидного выздоровления, и еще 3 суток во избежание рецидива инфекции.
• 6. Проведение фармакокинетического мониторинга за уровнем концентрации препарата в крови или в очаге микробного воспаления, что позволяет проводить коррекцию схем лечения, увеличить эффект и снизить вероятность побочных эффектов. Это особенно важно в условиях нарушения распределения антибиотиков в организме, например при почечной или печеночной недостаточности.
• 7. Проведение микробиологического контроля за излечением (ранний контроль — 3−4 день антибиотикотерапии; поздний контроль — на 3−7 день окончания антибактериальной терапии).
• 8. Антибиотикотерапию проводить предпочтительно одним препаратом (монотерапия).

Залогом успеха антибактериальной терапии пневмоний является четкая регистрация эффекта и смена препарата в случае его отсутствия.

• 1. Полный эффект: снижение температуры тела ниже 37,50Счерез 24−48 ч при неосложненной и через 3−4 сут. при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются.
• 2. Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует.
• 3. Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости. При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии.