Автомобильная травма. 
Повреждающий фактор

Основным повреждающим фактором являются автотранспортные средства, которые отличаются большим конструктивным разнообразием. Повреждения могут причиняться внешними выступающими частями кузова автомобиля, вращающимися частями (колесами), деталями интерьера салопа. Все они обычно действуют как тупой предмет с ограниченной травмирующей поверхностью. Перечисленные повреждающие элементы, как правило, оказывают первичное воздействие, после которого тело может быть отброшено на дорожное покрытие или прижато к какому-то неподвижному предмету, которые в таком случае становятся дополнительными повреждающими факторами и оказывают ударное, сдавливающее или скользящее действие как тупой предмет с неограниченной травмирующей поверхностью. Осколки разбившихся стекол действуют как режущие, колющие или колюще-режущие предметы.

В редких случаях при автомобильных происшествиях, сопровождающихся пожаром, тело пострадавшего может подвергаться термическому воздействию. При неисправностях автомобиля в его салон могут поступать выхлопные газы, в такой сюуации на водителя и пассажиров оказывается химическое воздействие, способное вызвать смертельный исход или стать причиной автотранспортного происшествия.

ПОВРЕЖДЕНИЯ Автомобильная травма — это совокупность повреждений, возникающих у водителей, пассажиров и пешеходов в результате автотранспортного происшествия. Различают пять основных видов автомобильной травмы (табл. З):

• — повреждения от столкновения человека с движущимся автомобилем;
• — повреждения от переезда колесом движущегося автомобиля;
• — повреждения от выпадения из движущегося автомобиля;
• — повреждения человека в кабине или кузове автомобиля;
• — повреждения от сдавления тела между автомобилем и другими предметами.

Таблица 3. Классификация автомобильной травмы.

Встречаются комбинированные виды автомобильной травмы: столкновение человека с движущимся автомобилем и последующий переезд через его тело колесом этой же автомашины, выпадение из движущегося автомобиля с последующим переездом и др. Реже наблюдаются атипичные виды. Например: водитель стоящей у обочины автомашины выставил в окно левую руку, и проезжавшей на большой скорости встречной автомашиной у него было оторвано предплечье.

Повреждения от столкновения человека с движущимся автомобилем. Повреждения при этом виде автомобильной травмы возникают в несколько этапов (фаз), которые отличаются разными вариантами травматического воздействия:

• — первичный контакт с автомобилем — удар;
• — забрасывание тела на автомобиль — удар;
• — падение тела на грунт — удар;
• — скольжение по грунту — трение.

В зависимости от конструктивных особенностей и скорости автомашины, характера столкновения вторая фаза может выпадать. Повреждения возникают преимущественно от тупого воздействия. Они локализуются на разных частях тела и, как правило, на разных его поверхностях.

От первичного удара автомобилем образуются самые разнообразные повреждения: ссадины, кровоподтеки, ушибленные и ушибленно-рваные раны, переломы, разрывы и отрывы внутренних органов. Объем повреждений в основном зависит от массы и скорости автомобиля, а их локализация — от высоты расположения ударяющей части автомобиля. Повреждения могут отражать форму и размеры поверхности ударяющей части автомашины: дугообразные или полукольцевидные кровоподтеки от фар; полосовидные, параллельные друг другу ссадины от ребер передней облицовки капота и др. Передним буфером причиняются поперечные или поперечно-оскольчатые переломы (бампер-переломы) костей бедра или голени. Первичный удар относительно плоской и широкой ударяющей поверхностью автомобиля (например, автобуса) сопровождается образованием повреждений одновременно на нескольких частях тела. Локализация и характер таких повреждений во многом зависят от положения тела и рельефа той его поверхности, которая в момент удара обращена к автомашине. Сильный первичный удар может привести к общему сотрясению тела. Последствиями такого сотрясения будут кровоизлияния в прикорневую зону легких и околоаортальную клетчатку, под наружную оболочку основания сердца, в связочный аппарат печени, в область ворот селезенки и почек, в брыжейку. В ряде случаев образуются разрывы связочного аппарата внутренних органов, а иногда при ударах значительной силы наблюдаются полные отрывы сердца и селезенки.

Сильный первичный удар по задней поверхности туловища может привести к резкому переразгибанию шейного отдела позвоночника и возникновению непрямых, так называемых «хлыстообразных» повреждений: кровоизлияний в связочный аппарат и разрывов связок шейного отдела позвоночника, переломов остистых отростков, задней клиновидной компрессии и вывихов тел позвонков. Удар автомашиной идущего или стоящего человека ведет к образованию на подошве и каблуках обуви следов скольжения (параллельные, поверхностные, линейные повреждения), которые помогают установить направление удара.

При столкновении с легковой автомашиной тело после первичного удара забрасывается на капот, что обычно приводит к образованию повреждений головы и грудной клетки. Эти повреждения по объему менее значительны, чем повреждения от первичного удара. Иногда они могут отражать форму и размеры выступающих деталей капота и конструкции металлического обрамления лобового стекла.

Например, небольшие ушибленные раны, окруженные круглым осаднением в сочетании с круглым дырчатым или оскольчато-дырчатьш переломом черепа от удара о головку крепления стеклоочистителя. Краями осколков разрушенного лобового стекла могут причиняться царапины и поверхностные резаные раны на открытых частях тела (кистях, лице).

При падении тела на грунт характер повреждений обусловливается, во-первых, сочетанием двух механизмов травматического воздействия — удара и трения, а во-вторых, широкой и неровной поверхностью грунта. Повреждения локализуются чаще всего на голове и конечностях. При ударе лицом повреждения в виде осад-нений или ушибленных ран располагаются на его выступающих частях (надбровных дугах, скуловых областях, носе, подбородке). Площадь осаднений обширна, на их фоне видны множественные прямолинейные параллельные друг другу глубокие царапины или поверхностные раны. Такие же осаднения наблюдаются на коленях, локтях, большом и малом возвышениях ладонной поверхности. Переломы черепа, как правило, ограничиваются трещинами свода, спускающимися на основание. Переломы конечностей отличаются непрямым характером: переломы лучевой кости в типичном месте, хирургической шейки плечевой и бедренной костей, вывихи головки этих костей и др.

Повреждения от переезда колесом движущегося автомобиля. При этом ввде автомобильной травмы повреждения отличаются двумя основными особенностями: расположением на ограниченном участке тела и сложным механизмом возникновения, представляющим собой сочетание сдавления, растяжения, трения и удара. Различают пять этапов (фаз) образования этих повреждений:

• — первичный контакт с колесом — удар;
• — поступательное смещение тела в направлении движения автомобиля — трение;
• — въезд колеса на тело — трение и растяжение;
• — перекатывание колеса через тело — сдавление и растяжение;
• — волочение тела — трение.

Повреждения располагаются в пределах полосы, имеющей разную протяженность в зависимости от направления перекатывания колеса через тело. Ширина полосы определяется шириной катящейся поверхности колеса, а также числом перекатывающихся колес.

Каждый вариант травматического воздействия определяет свойственные ему повреждения.

От сдавления возникает деформация уплощения, хорошо выраженная при перекатывании через голову, грудную клетку и таз. При этом образуются: многооскольчатые переломы черепа с наличием по месту приложения силы двух очагов мелкооскольча-тых переломов, соединенных несколькими меридианальными трещинами; двусторонние двойные и тройные, прямые (по месту приложения силы) и непрямые переломы ребер; двойные двусторонние вертикальные переломы тазового кольца с разрывами лонного и крестцово-подвздошного сочленений и др. Внутренние органы оказываются частично или полностью раздавленными, размятыми, размозженными, в отдельных случаях находят разделение печени на две неравные части от придавливания ее к позвоночнику, отрывы сердца у его основания, кишечника от брыжейки, разрывы ножки селезенки и почки. Иногда, например при перекатывании колес легкового автомобиля, движущегося с небольшой скоростью, через грудную клетку или таз, повреждений костей и внутренних органов может и не быть.

Сдавление может приводить к повреждениям за пределами контакта колеса с телом: при перекатывании колес через голову — разрывы твердой мозговой оболочки с выдавливанием мозгового вещества через естественные отверстия; через живот.

— надрывы поверхностных слоев кожи над остями подвздошных костей; через живот и таз — разрывы промежности с выпадением внутренних органов наружу или их перемещением в мошонку.

Растяжение приводит к разрывам и отслоениям поверхностных слоев мягких тканей: надрывам и отрывам ушных раковин, закрытой отслойке кожи от подкожной жировой клетчатки, рваным и лоскутным ранам, иногда до полного скальпирования черепа или скелетирования конечности. Трение о грунт при волочении, а также о колесо при въезде и перекатывании сопровождается образованием широких осаднений. Специфичным для действия колеса является отображение рисунка протектора в виде ссадин и внутрикожных кровоизлияний (рис. 31), а на одежде — в виде загрязнений.

Повреждения от выпадения из движущегося автомобиля. Такие повреждения в типичном случае возникают в три этапа (фазы):

• — первичный контакт падающего тела с частями автомобиля— удар;
• — падение на грунт — удар;
• — скольжение по грунту — трение.

При контакте тела с частями автомобиля характер повреждений будет зависеть во многом от формы и размеров этих частей, а также направления удара.

В ряде случаев, когда при выпадении тело не задевает частей автомобиля, первой фазой будет падение на грунт.

Удар о грунт головой приводит к тяжелым черепно-мозговым травмам с многооскольчатыми переломами черепа, очаговыми ушибами головного мозга и ассиметричными субарахноидальными кровоизлияниями, локализующимися в месте приложения силы и зоне противоудара. Нередко травма головы сочетается с травмой шейного отдела позвоночника вследствие резкого чрезмерного сгибания или переразгибания головы. Удар о грунт ягодицами вызывает переломы седалищных костей, иногда сочетающиеся с разрывами лонного сочленения и компрессионными переломами тел поясничных или грудных позвонков. Удар о грунт любой поверхностью туловища сопровождается образованием повреждений от общего сотрясения тела. Объем повреждений при выпадении из движущейся автомашины в основном зависит от ее скорости и в меньшей мере — от высоты падения. Особенностью наружных повреждений будет наличие широких осаднений в месте приложения силы в результате скольжения тела на заключительном этапе падения.

Повреждения в кабине автомобиля. Обстоятельства получения повреждений при этом виде автомобильной травмы отличаются наибольшим разнообразием, связанным с вариабельностью обстоятельств происшествия: переворачивание автомашины во время движения и падения ее с высоты, удар о неподвижные придорожные предметы, столкновение автомобилей между собой и с другими транспортными средствами и др. Объем повреждений зависит от скорости соударения. Характер повреждений определяется конструкцией интерьера кабины и кузова автомобиля, наличием в них посторонних предметов, местоположением пострадавших (водитель, пассажир). Этот вид автомобильной травмы в простых случаях характеризуется двумя фазами:

• — первичный контакт тела с частями интерьера автомобиля (удар);
• — прижатие тела сместившимися внутрь частями кузова или кабины (сдавление).

Если после первичного столкновения автомобиль переворачивается, то находящиеся в кабине люди подвергаются дополнительным ударным воздействиям. При первичном ударе возникают повреждения на лице, передней поверхности грудной клетки, коленных суставов и голеней. У водителя это полукруглые ссадины и кровоподтеки, повторяющие форму рулевого колеса, иногда закрытые поперечные переломы грудины и ребер, закрытые переломы плюсневых костей от ударов о педали управления; у пассажиров, находящихся в кабине, — это ссадины, кровоподтеки и ушибленные раны лица, закрытые переломы надколенников, переломы вертлужных впадин, задние вывихи головок бедренной кости. От первичного удара у водителя и пассажира кабины могут возникать разрывы внутренних органов и повреждения от общего сотрясения тела. Удары могут быть настолько сильными, что рисунок одежды может отпечататься в виде поверхностных повреждений на спинке сиденья водителя или пассажира. В этой фазе травмы при отсутствии фиксации головы могут возникать и непрямые (хлыстообразные) повреждения вследствие резкого переразгибания шейного отдела позвоночника. Осколками разбитых стекол могут причиняться множественные царапины и поверхностные резаные раны на лице и кистях. Сопоставляя характер и взаимное расположение повреждений на теле пострадавших с конструкцией интерьера кабины, можно судить, с одной стороны, об их местоположении в момент травмы, а с другой — об общем направлении удара при столкновении автомобиля. Повреждения на теле пассажиров кузова отличаются значительным полиморфизмом в силу слабой фиксации тела, наличия в кузове разнообразных по форме и размерам посторонних предметов, возможности относительно свободного смещения тела в кузове после первичного удара и получения дополнительных повреждений.

Сдавление тела возникает при деформации кабины или прижатии частей тела к неподвижным частям кабины сместившимися внутрь деталями. Так, сдавление грудной клетки водителя приводит к закрытым двусторонним прямым переломам передних отделов ребер. Концами сломанных ребер могут травмироваться сердце и легкие. Выступившие внутрь кабины поврежденные части автомашины способны причинить самые разнообразные дополнительные повреждения в виде «штампованных» ушибленных ран, глубоких колотых, резаных и колото-резаных ран. Иногда травма в кабине автомобиля может сопровождаться пожаром и взрывом, что и определяет характер последствий в виде комбинированной травмы: термические ожоги и механические повреждения.

Повреждения от сдавления тела между автомобилем и другими предметами. При этом виде автомобильной травмы повреждения обычно возникают от придавливания человека кузовом автомобиля к неподвижным предметам, то есть по механизму сдавления. Объем повреждения определяется степенью сдавления, площадью контакта и положением пострадавшего. Сильное сдавление приводит к уплощению сдавливаемой части тела, образованию множественных закрытых двусторонних переломов грудной клетки и таза, разрывам, размятию, размозжению, а иногда и отрывам внутренних органов. Сдавлению иногда предшествует удар. Однако его последствия, как правило, маскируются повреждениями от сдавления.

При автомобильных происшествиях, сопровождающихся пожаром, пострадавшие могут подвергаться термическому и химическому воздействию.

Судебно-медицинская оценка повреждении при автомобильной травме. Необходимыми исходными данными для правильной судебно-медицинской оценки повреждений при автомобильной травме должны быть: а) предварительные сведения об обстоятельствах автотранспортного происшествия, б) материалы осмотра места происшествия, в) данные осмотра автомобиля, г) результаты судебно-медицинского исследования пострадавшего и его одежды, д) натурное, компьютерное или математическое моделирование обстоятельств происшествия.

Методика судебно-медицинской оценки повреждений при автомобильной травме включает следующие обязательные этапы:

• — выявление всех повреждении, имеющихся на теле пострадавшего;
• — установление по отношению к каждому выявленному повреждению свойств причинившего его травмирующего предмета;
• — установление по отношению к каждому выявленному повреждению механизма его возникновения (места приложения силы, направления травматического воздействия и др.);
• — определение последовательности возникновения повреждений;
• — группировка повреждений, однотипных по свойствам образовавших их травмирующих предметов, механизму и последовательности возникновения;
• — формулировка суждения о возможной последовательности возникновения выявленных групп повреждений и соответствии их определенным фазам автомобильной травмы;
• — формулировка суждения о возможном виде автомобильной травмы;
• — формулировка суждения о возможности причинения повреждений конкретным автомобилем;
• — формулировка суждения о возможности возникновения всех обнаруженных повреждений при условиях, установленных следствием независимо от судебно-медицинской экспертизы. Последний вопрос лучше всего решается в процессе следственного эксперимента, проводящегося на месте происшествия и сопровождающегося осмотром конкретного автомобиля.

Приведенную методику оценки повреждений применяют при судебно-медицинской экспертизе и других видов транспортной травмы.