Классификация травмы постоянных зубов у детей (воз)

Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями (трещины эмали) Класс II. Неосложненный перелом коронки Класс III. Осложненный перелом коронки Класс IV. Полный перелом коронки зуба Класс V. Коронково-корневой продольный перелом Класс VI. Перелом корня зуба Класс VII. Неполный вывих зуба Класс VIII. Полный вывих зуба В некоторых классах выделяются 2−3 типа травм в зависимости от степени сформированности корневой системы:

• 1 тип — травма зубов с незаконченным ростом корня зуба
• 2 тип — травма зубов с несформированной верхушкой корня
• 3 тип — травма зубов с полностью сформированной корневой системой

КЛАСС I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями

Жалобы: Жалоб нет или слабая боль при накусывании.

Осмотр: Коронка зуба видимо не изменена (мелкие трещины можно увидеть с помощью освещения зуба рабочей лампой, трансиллюминационным методом).

Пальпация: Подвижность зуба отсутствует или I степени. Ткани, окружающие зуб, не повреждены.

Перкуссия: Болезненна в первые дни после травмы.

Термо-диагностика: Положительная.

Рентген-диагностика: Патологические изменения не выявляются.

ЭОД: Сформированного зуба — в норме, несформированного зуба — в пределах физиологической нормы.

Лечение: Щадящая диета (исключается грубая пища). Диспансерное наблюдение через 1,2,3,6 мес. (в случае несформированнного зуба — до полного формирования корня). При появлении болей, увеличении подвижности, изменении цвета зуба необходимо приступить к эндодонтическому лечению (глубокая ампутация пульпы или экстирпация, в зависимости от степени сформированности корня).

КЛАСС II. Неосложненный перелом коронки зуба

Жалобы: На боль от температурных раздражителей, косметический дефект.

Осмотр: а) Скол только эмали незначительный.

• б) Скол значительного участка эмали.
• в) Перелом коронки зуба в пределах эмали и дентина.

Трещины по краю скола эмали.

Пальпация: Подвижность зуба наблюдается редко.

Перкуссия: Безболезненна или слабоболезненна.

Термо-диагностика: Положительная, особенно на холодовой раздражитель.

Рентген-диагностика: Изменений нет.

Лечение: а) При минимальном сколе эмали осторожно пришлифовать края скола, покрыть зуб фторсодержащим лаком.

Если корни зубов не сформированы, то соседний зуб не сошлифовывают, так как в процессе формирования корня травмированный зуб станет с соседним зубом в одну плоскость.

Если корень зуба сформирован, то во время пришлифовывания следует учитывать эстетический фактор. Центральные резцы после пришлифовывания не должны быть короче боковых (можно до их уровня). Одновременно с травмированным зубом пришлифовывается здоровый. Одномоментно можно сошлифовать не более 0,5 мм. Пришлифовывание при необходимости можно провести в несколько этапов в течении нескольких месяцев.

• б) При значительном сколе эмали дефект восстановить стеклоиономерным пломбировочным материалом.
• в) При переломе коронки зуба в пределах эмали и дентина на место перелома наложить кальций-содержащую прокладку, поверх нее — стеклоиономерный пломбировочный материал.

В случаях б), в) в дальнейшем изготовить тонкостенную коронку с окошком на вестибулярной поверхности (для контроля ЭОД).

Диспансерное наблюдение в течение 1 недели, затем через 2, 4 недели, 3 месяца и до полного формирования корня зуба.

Коронка должна находиться на зубе до полного формирования корня. Затем ее снимают и реставрируют с помощью композиционных материалов или протезированием.

Если коронка фиксировалась на зуб со сформированным корнем, то через 3 месяца диспансерного наблюдения ее необходимо снять и восстановить форму зуба вышеуказанным способом.

При возникновении осложнений, гибели пульпы необходимо эндодонтическое лечение с учетом степени сформированности корня (глубокая ампутация пульпы или экстирпация).

КЛАСС III. Осложненный перелом коронки зуба.

Жалобы: Боли от всех видов раздражителей.

Осмотр: Перелом коронки зуба со вскрытием пульпы.

Пальпация: Подвижность зуба отсутствует или I, II степени.

Зондирование: Резко болезненно.

Перкуссия: Слабо болезненная или безболезненная.

Термо-диагностика: Болезненная.

Рентген-диагностика: Изменений в периодонте нет или может сочетаться с переломом корня зуба.

Лечение: а) При переломе коронки с точечным вскрытием пульпы и обращением пациента в течение 24 часов после травмы применить метод биологический с сохранением всей пульпы (Пульпа закрывается кальцийсодержащим препаратом, стеклоиономерным цементом и зуб покрывается тонкостенной коронкой, фиксированной на водный дентин — с целью ее периодического снятия для определения ЭОД).

б) При обращении пациента позднее 24 часов после травмы, а также при значительном вскрытии полости зуба провести витальную ампутацию (при несформированном корне). В дальнейшем осуществлять диспансерное наблюдение до полного формирования корня. В случае сформированного корня провести витальную экстирпацию и восстановить коронковую часть зуба компози-ционным материалом (в следующее посещение) или методом протезирования.

КЛАСС IV. Полный отлом коронки зуба.

Жалобы: Отлом зуба, боль от всех видов раздражителей.

Осмотр: Отлом коронки зуба на уровне десневого края или на 1 мм ниже десневого края, выступает оставшаяся часть пульпы.

Рентген-диагностика: Полное отсутствие коронки зуба. Смещения корня зуба нет. Возможен вертикальный перелом оставшейся части корня.

ЭОД: Не целесообразно проводить.

Лечение: а) Витальная экстирпация пульпы, ортопедическое восстановление коронки зуба.

б) Возможно использование коронки собственного зуба: фиксация отломленной коронки на анкерный штифт. В канале фиксация осуществляется с использованием стеклоиономерного цемента. По линии перелома фиксация коронки дополнительно проводится с использованием светоотверждаемых композиционных материалов (5).

КЛАСС V. Коронко-корневой продольный перелом.

Жалобы: Подвижность части зуба. Боль на различные виды раздражителей.

Осмотр: Подвижность части зуба. Окраска зуба иногда розового цвета. Подвижность осколка зуба III cтепени, полость зуба вскрыта.

Рентген-диагностика: Видна линия перелома, проходящая через коронку на корень зуба на различную глубину.

Лечение: Обезболивание, удаление фрагмента, эндодонтическое лечение, закрепление удаленного фрагмента на место стеклоиономерным цементом или композитом. Если это невозможно — ортопедическое восстановление зуба.

КЛАСС VI. Перелом корня зуба.

Поперечные переломы корня — редкие и тяжелые последствия травм зубов. При таких повреждениях страдают цемент, дентин корня, пульпа и периодонт. Чаще такая травма встречается в возрасте 11−20 лет, когда корни зубов сформированы, т.к. в более раннем возрасте альвеолярная кость эластична, поэтому переломы корней у детей встречаются очень редко.

Жалобы: Боль при накусывании.

Осмотр: Коронка зуба чаще не именена в цвете.

Пальпация: Подвижность зуба разной степени.

Перкуссия: Болезненна.

Рентген-диагностика: Перелом виден сразу или через 1 неделю (после начала репарации). Перелом может быть 3-х типов:

• 1). На уровне верхушечной трети корня.
• 2). На уровне средней трети корня.
• 3). На уровне коронковой трети корня.

ЭОД: Чаще в пределах нормы, но может варьировать Лечение: Обезболивание, уменьшение расстояния между отломками корня, шинирование зуба. Диспансерное наблюдение через 1 неделю, 2 недели, 1 месяц, 2 месяца, 6 месяцев и далее через 3−6 месяцев.

Описаны 4 различных течения заживления перелома. [7].

• 1). Прорастание тканей дентина и цемента в линию перелома. Сразу после травмы в зоне линии перелома формируется кровяной сгусток. Пролиферирующие одонтобласты и другие клетки пульпы переходят в зону перелома. Если нет необратимого повреждения пульпы, то в течение нескольких недель между фрагментами образуется дентинная мозоль. В линию перелома внедряется соединительная ткань периодонта, что приводит к отложению цемента, т. е. в восстановительном процессе принимает участие как пульпа, так и периодонтальная связка. На рентгенограмме: острые края перелома постепенно приобретают закругленную форму (идет регенерация).
• 2). Прорастание соединительной ткани периодонта в линию перелома. Зуб чувствительный, подвижность I степени, рентгенологическая щель перелома в течение длительного времени не изменяется. Острые края фрагментов в процессе физиологической резорбции закругляются.
• 3). Прорастание соединительной ткани периодонта и кости в линию перелома. На рентгенограмме линия перелома представлена костеподобной структурой. Острые края обоих фрагментов закругляются, просвет канала склерозируется.
• 4). Прорастание грануляционной ткани в линию перелома корня (неблагоприятный исход — при некрозе пульпы). Зуб не реагирует на ЭОД и термические раздражители. Коронка зуба изменена в цвете, подвижность зуба I степени. Пульпа погибла. Щель перелома заполняется грануляционной тканью.

Достоверный диагноз некроза пульпы поле перелома корня может быть поставлен только после длительного наблюдения с контролем рентгенограммой.

Некроз пульпы подтверждается, если через 3−12 месяцев после травмы отсутствуют признаки заживления перелома и имеется воспалительная деструкция (резорбция) в области перелома корня.

Таким образом, при неблагоприятном исходе лечения (появилась резко увеличивающаяся подвижность зуба, увеличилось пространство между обломками корня на рентгенограмме, развился периодонтит) следует провести:

• * При I типе перелома корня — эндодонтическое лечение большого отломка корня, верхушечная треть удаляется (операция по типу резекции верхушки корня).
• * При 2-м, 3-м типах — эндодонтическое лечение всего корня и соединение отломков с помощью штифта или пломбированием стеклоиономерным цементом. Дальнейшее диспансерное наблюдение.

Для благоприятного исхода лечения необходимы 4 условия:

• 1. Точная репозиция отломков с обеспечением тесного контакта обоих фрагментов.
• 2. Прочная иммобилизация фрагментов на длительный срок (не менее 8−12 недель).
• 3. Отсутствие инфицирования пульпы.
• 4. Хороший иммунитет пациент, способствующий регенерационным процессам.

КЛАСС VII. Неполный вывих зуба.

При этой травме повреждаются ткани, окружающие зуб (периодонт, альвеола, десна). Данный класс травмы включает 5 типов повреждений: сотрясение, подвывих, интрузивный вывих, экструзивный вывих, боковой вывих.

Класс VII тип 1. Сотрясение или ушиб зуба.

Под сотрясением зуба понимается травма окружающих его тканей. Этот тип травмы очень схож с травмой класса I. Различие заключается в том, что в классе I последствия травмы отражаются на твердых тканях зуба (трещины) и пульпе, а при травмах VII класса типе 1 проявления травмы наблюдаются в тканях, окружающих зуб.

Поражение: Отек периодонта.

Жалобы: Боли при накусывании на зуб.

Осмотр: Твердые ткани зуба без патологических изменений.

Пальпация: Подвижность зуба отсутствует.

Перкуссия: Слабоболезненна.

ЭОД: Электровозбудимость пульпы в пределах нормы или понижена.

Рентген-диагностика: Без патологических изменений.

Лечение: Вывести зуб из окклюзии (по показаниям). Щадящая диета. Диспансерное наблюдение до полного формирования корня. Если корень сформирован, то диспансерное наблюдение может длиться до 2 лет.

Класс VII тип 2. Подвывих зуба

Поражение: Частичный разрыв периодонта.

Жалобы: Подвижность зуба, боли при накусывании.

Осмотр: Твердые ткани зуба без патологических изменений, небольшая экструзия зуба (за счет гематомы), кровоточивость из десневой бороздки.

Пальпация: Подвижность зуба I-II степени.

Перкуссия: Болезненная, разной степени выраженности.

ЭОД: Электровозбудимость пульпы снижена вплоть до полного ее отсутствия.

Рентген-диагностика: Расширение периодонтальной щели на всем протяжении.

Лечение: Шинирование, щадящая диета, диспансерное наблюдение до полного формирования корня. Если корень сформирован, то наблюдение в течение 2 лет после травмы. При гибели пульпы — эндодонтическое лечение (после исчезновения подвижности зуба). Диспансеризация.

Класс VII тип 3. Интрузивный (вколоченный) вывих зуба

Поражение: Ушиб и разрыв периодонта, ушиб альвеолы, разрыв пульпы, разрыв десны.

Жалобы: Зуб после травмы выглядит короче других, боль в месте травмы, боль в зубе отсутствует.

Осмотр: Укорочение зуба за счет погружения в мягкие ткани вплоть до полного исчезновения коронки. Твердые ткани зуба не повреждены. Цвет зуба сначала не изменен, в дальнейшем изменяется.

Пальпация: Подвижность зуба отсутствует.

Перкуссия: Слабоболезненна.

ЗОД: Электровозбудимость пульпы резко снижена, чаще отсутствует за счет разрыва пульпы и ее гибели.

Рентген-диагностика: Вколачивание зуба, повреждение ростковой зоны, перелом альвеолы, отсутствие периодонтальной щели.

Варианты лечения: а) При незначительном внедрении и сохранении жизнеспособности пульпы, зуб сам перемещается на место по мере формирования корня. В этом случае назначается щадящее питание.

• б) Медленная репозиция, выдвижение зуба с помощью ортодонтического лечения (эджуайс-техника) с последующим эндодонтическим лечением.
• в) Одноментная репозиция — выдвижение зуба с помощью хирургических щипцов, шинирование, эндодонтическое лечение.

Класс VII тип 4. Экструзивный вывих зуба

Поражение: Разрыв периодонта, растяжение или разрыв пульпы.

Жалобы: На выдвижение зуба после травмы, подвижность зуба.

Осмотр: Выдвижение зуба, видна пришеечная часть корня зуба. Цвет зуба и твердые ткани без патологических изменений, в дальнейшем может быть изменение цвета зуба.

Пальпация: Подвижность зуба III степени.

Перкуссия: Болезненна.

ЭОД: Электровозбудимость пульпы отсутствует.

Рентген-диагностика: Расширение периодонтальной щели в области верхушки корня зуба, корень зуба не поврежден.

Лечение: Репозиция зуба, шинирование, эндодонтическое лечение (после исчезновения подвижности зуба). Диспансерное наблюдение за состоянием периапикальных тканей.

Класс VII тип 5. Боковой вывих зуба

Поражение: Ушиб и разрыв периодонта, ушиб, растяжение или разрыв пульпы, перелом стенки альвеолы, разрыв десны.

Жалобы: Изменение положения зуба после травмы, боль при накусывании.

Осмотр: Зуб смещен в медиальном, дистальном, небном или щечном направлении. Цвет зуба в первые дни не изменен.

Пальпация: Подвижность зуба разной степени выраженности.

Перкуссия: Болезненна.

ЭОД: Снижение электровозбудимости пульпы или ее полное отсутствие.

Рентген-диагностика: Твердые ткани зуба, корень без патологических изменений. Повреждение альвеолы. Периодонтальная щель расширена в области верхушки и боковой поверхности корня.

Лечение: Репозиция зуба, шинирование. При гибели пульпы — эндодонтическое лечение.

КЛАСС VIII. Полный вывих зуба.

Поражение: Разрыв пульпы, разрыв периодонта, потеря зуба, повреждение кости альвеолы.

Осмотр: Отсутствие зуба (из-за его выпадения в результате травмы) или зуб удерживается только круговой связкой.

Лечение: Успех реплантации вывихнутого зуба зависит от продолжительности нахождения зуба вне альвеолы и условий хранения зуба, степени инфицированности полости рта и корня зуба. От этих факторов зависит возможность регенерации клеток периодонта, пульпы, цемента.

При травме следует немедленно доставить больного к специалисту-стоматологу. Вывихнутый зуб (зубы) следует как можно быстрее поместить в среду для хранения, которой может служить:

• * Среда для клеточных культур, питательная клеточная среда, среда для хранения органов. Существуют специальные боксы для хранения зубов, выпускаемые в Германии и ряде других стран, содержащие питательные клеточные культуры (напр. Dentosafe — фирмы Medice Iserlohn).
• * Физиологический раствор поваренной соли.
• * Молоко — свежее, холодное.
• * Слюна.
• * Водопроводная вода. Обладая гипотоническими свойствами, не является благоприятной средой для хранения зубов.

Необратимые изменения в периодонте, цементе корня зуба наступают при сухом хранении зуба уже через 1 час после травмы. Пациенты чаще обращаются в более поздние сроки, поэтому в нашей клинике мы чаще применяем следующие этапы лечения:

• * Осмотр зуба на наличие кариеса, целостность корня.
• * Помещение зуба в физиологический раствор, смывание с его поверхности загрязнений.
• * Удаление остатков мягких тканей с поверхности корня.
• * Эндодонтическое лечение (экстраоральное) зуба, пломбирование корневого канала.
• * Помещение зуба в раствор антибиотиков на 5−10 минут.
• * Ревизия лунки, удаление сформировавшегося сгустка крови, при переломе альвеолярной стенки — репозиция отломков или удаление осколков.
• * Реплантация зуба.
• * Шинирование зуба эджуайз-техникой на 4−8 недель.
• * Общая антибиотикотерапия (по показаниям) в течение 7−10 дней.
• * Диспансерное наблюдение под контролем рентгенограмм. Наблюдается состояние корня, периапикальных тканей.

R. Weiger, M. Kalwitzki, C. Lost [10] предлагают следующую тактику лечения вывихнутых зубов в зависимости от способа и продолжительности хранения вывихнутого зуба и степени сформированности его корня:

I. Сухое или влажное хранение менее 15−20 минут или хранение в среде для клеточных культур до 24 часов.

• А) Зубы с полностью или почти сформированным корнем:
  • * Реплантация и шинирование в течение 7−10 дней.
  • * Эндодонтическое лечение через 7−10 дней после реплантации с введением гидроксида кальция минимум на 1 неделю.
• Б) Зубы с широким апексом
• * Выдерживание зубов в течение 5 минут в растворе доксициклина, тетрациклина (1 мг на 20 мл. 0,9% NaCl).
• * Первичное эндодонтическое лечение противо-показано.

II. Сухое хранение 20−60 минут и хранение в молоке или физиологическом растворе поваренной соли от 15 минут до 6 часов.

Все зубы:

• * Погружение в среду для клеточных культур или питательную клеточную среду на 30 минут.
• * Реплантация и шинирование в течение 7−10 дней.
• * Эндодонтическое лечение зубов со сформированным корнем или апексофикация зубов с несформированным корнем (введение гидроксида кальция).

III. Сухое хранение дольше 60 минут.

Все зубы:

• * Полное удаление цемента корня т.к. клетки уже нежизнеспособны.
• * Погружение на 5 минут в 6% лимонную кислоту.
• * Погружение на 5 минут в 1% раствор фторида олова.
• * Погружение на 5 минут в раствор доксициклина (1 мг. на 20 мл. 0,9% NaCl).
• * Реплантация и шинирование в течение 7−10 дней.
• * Эндодонтическое лечение через 7−10 дней или экстраоральное лечение перед реплантацией.

Дополнительное системное лечение Все зубы:

* Доксициклин, при необходимости пенициллин в течение 7−10 дней.

Авторы указывают, что необходимость назначения антибиотика минимум на 7 дней связана с антирезорбционными свойствами тетрациклина (доксициклина). Пенициллин (амоксициллин) способствует реваскурялизации пульпы у зубов с несформированным корнем. При этом указывается опасность назначения тетрациклина детям курсом более 7 дней из-за возможности окрашивания зубов.

Варианты заживления после реплантации Благоприятное заживление заканчивается в течение 4−5 месяцев после реплантации: между поверхностью корня и альвеолярной костью образуется соединительная ткань, из которой затем образуется здоровый периодонт.

Приостановившаяся поверхностная резорбция корня: имеются мелкие участки повреждения корня, трудно выявляемые рентгенологически.

Прогрессирующая воспалительная резорбция корня: происходит некроз цемента корня и наружного дентина, что в дальнейшем приводит к полной воспалительной резорбции корня: на рентгенограмме видны зоны деструкции (просветления) вдоль его наружной стенки.

Заместительная резорбция: воспалительный процесс вокруг корня в стадии стойкой ремиссии. Резорбция корня осуществляется одонтокластами, резорбированный участок замещается костной тканью. Возникает дентоальвеолярный анкилоз. На рентгенограмме при этом выявляется отсутствие периодонтальной щели и участки затемнения по контуру корня зуба.

Комбинация прогрессирующей воспалительной резорбции корня с заместительной резорбцией на различных участках корня.

Многообразие травм зубов требует от врача точного документирования всех этапов обследования и лечения больного, высоко квалифицированной интерпретации полученных данных. Необходимо длительное диспансерное наблюдение за травмированным зубом, который может считаться спасенным только после многолетних положительных данных наблюдения.