Острый гломерулонефрит. 
Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит — заболевание инфекционно-аллергической природы с преимущественным поражением капилляров обеих почек. Распространен повсеместно. Чаще болеют в возрасте 12−40 лет, несколько чаще мужчины. Возникает в странах с холодным и влажным климатом, сезонное заболевание.

Что провоцирует / Причины Острого гломерулонефрита Возникает заболевание чаще всего после ангин, тонзиллитов, инфекций верхних дыхательных путей, скарлатины и др. Важную роль в возникновении гпомерулонефрита играет стрептококк, особенно тип 12 бета-гемолитического стрептококка группы А. В странах с жарким климатом чаще других острому гломерулонефриту предшествуют стрептококковые кожные заболевания. Он может также развиваться после пневмоний (в том числе стафилококковых), дифтерии, ыпного и брюшного тифа, бруцеллеза, малярии и некоторых других инфекций. Возможно возникновение гломерулонефрита под влиянием вирусной инфекции, после введения вакцин и сывороток (сывороточный, вакцинный нефрит). К числу этнологических факторов относится и охлаждение организма во влажной среде («окопный» нефрит).

Охлаждение вызывает рефлекторные расстройства кровоснабжения почек и влияет на течение иммунологических реакций. В настоящее время общепринятым является представление об остром гпомерулонефрите как об иммунокомплексной патологии, появлению симптомов гломерулонефрита после перенесенной инфекции предшествует длительный латентный период, во время которого изменяется реактивность организма, образуются антитела к микробам или вирусам. Комплексы антиген — антитело, взаимодействуя с комплементом, откладываются на поверхности базальной мембраны капилляров преимущественно клубочков. Развивается генерализованный васкулит с поражением главным образом почек.

Патогенез (что происходит?) во время Острого гломерулонефрита:

В патогенезе играют роль различные иммунологические нарушения.

• 1) Образование обычных антител. Комплекс антиген — антитело может оседать на почечной мембране, так как она имеет богатую васкуляризацию, то оседают преимущественно крупные депозиты. Реакция антиген-антитело разыгрывается на самой почечной мембране, при этом присутствует комплемент, биологически-активные вещества: гистамин, гиалуронидаза, могут также страдать капилляры всего организма.
• 2) При стрептококковой инфекции стрептококковый антиген может повреждать эндотелий почечных капилляров, базальную мембрану, эпителий почечных канальцев — образуются аутоантитела, возникает реакция антиген-антитело. Причем в роли антигена выступают поврежденные клетки.
• 3) У базальной мембраны почек и стрептококка есть общие антигенные структуры, поэтому нормальные антитела к стрептококку могут повреждать одновременно и базальную мембрану — перекрестная реакция.

Доказательством того, что в основе заболевания лежат иммунные процессы, является то, что между стрептококковой инфекцией и началом острого нефрита всегда есть временный интервал, в течение которого происходит накопление антигенов и антител, и который составляет 2−3 недели.

Симптомы Острого гломерулонефрита Острый гломерулонефрит характеризуется тремя основными симптомами — отечным, гипертоническим и мочевым. В моче находят главным образом белок и эритроциты. Количество белка в моче обычно колеблется от 1 до 10 г/л, но нередко достигает 20 г/л и более. Однако высокое содержание балка в моче отмечается лишь в первые 7−10 дней, поэтому при позднем исследовании мочи протеинурия чаще оказывается невысокой (менее 1 г/л). Небольшая протеинурия в ряде случаев может быть с самого начала болезни, а в некоторые периоды она даже может отсутствовать. Небольшие количества белка в моче у больных, перенесших острый нефрит, наблюдаются долго и исчезают только через 3−6, а в ряде случаев даже 9−12 мес от начала заболевания.

Гематурия — обязательный и постоянный признак острого гпомерулонефрита; в 13−15% случаев бывает макрогематурия, в остальных случаях — микрогематурия, иногда количество эритроцитов может не превышать 10−15 в поле зрения. Цилиндрурия — не обязательный симптом острого гпомерулонефрита. В 75% случаев находят единичные гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда встречаются эпителиальные цилиндры. Лейкоцитурия, как правило, бывает незначительной, однако иногда обнаруживают 20−30 лейкоцитов и более в поле зрения. При этом всегда все же отмечается количественное преобладание эритроцитов над лейкоцитами, что лучше выявляется при подсчете фирменных элементов осадка мочи с помощью методик Каковского — Аддиса, Де Альмейда — Нечипоренко.

Олигурия (400−700 мл мочи в сутки) — один из первых симптомов острого нефрита. В некоторых случаях в течение нескольких дней наблюдается анурия (острая почечная недостаточность). У многих больных в точение первых нескольких дней заболевания отмечается незначительная или умеренная азотемия. Часто при остром гломерулонефрите уменьшаются содержание гемоглобина и число эритроцитов в периферической крови. Это связано с гидремией (повышенным содержанием воды в крови), а также может быть обусловлено истинной анемией в результате влияния инфекции, приведшей к развитию гломерупонефрита (например, при септическом эндокардите.

Часто определяется повышенная СОЭ. Количество лейкоцитов в крови, как и температурная реакция, определяются начальной или сопутствующей инфекцией (чаще температура нормальная и нет лейкоцитоза).

Большое значение в клинической картине острого гломерулонефрита имеют отеки, которые служат ранним признаком заболевания у 80−90% больных; располагаются они преимущественно на лице и вместе с бледностью кожи создают характерное «лицо нефритика». Часто жидкость накапливается в полостях (плевральной, брюшной, полости перикарда). Прибавка массы тела за короткое время может достигать 15- 20 кг и более, но через 2−3 нед отеки обычно исчезают. Одним из кардинальных симптомов острого диффузного гпомерулонефрита является артериальная гипертензия, наблюдавшаяся у 70−90% больных. В большинстве случаев АД не достигает высоких уровней (180/120 мм рт. ст.). У детей и подростков повышение АД бывает реже, чем у взрослых. Остро возникшая артериальная гипертензия может привести к развитию острой сердечной недостаточности, особенно левожелудочковой. Позднее возможно развитие гипертрофии левого желудочка сердца. При обследовании определяется расширение границ сердечной тупости, что может быть обусловлено накоплением транссудата в полости перикарда и гипертрофией миокарда. Нередко выслушиваются функциональный систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте, иногда ритм галопа: в легких — сухие и влажные хрипы. На ЭКГ могут наблюдаться изменения зубцов R и Т в стандартных отведениях, нередко глубокий зубец Q и несколько сниженный вольтаж комплекса ORS.

Артериальная гипертензия при остром гломерулонефрите может сопровождаться развитием эклампсии, но уремии при этом нет. Эклампсию правильнее считать. острой энцефалопатией, так как она обусловлена артериальной гипертензией и отеками (гиперволемический отек мозга). Несмотря на тяжелую клиническую картину экламптических припадков, они редко кончаются смертью и проходят большей частью бесследно.

Различают две наиболее характерные формы острого гломерулонефрита. Циклическая форма начинается бурно. Появляются отеки, одышка, головная боль, боль в поясничной области, уменьшается количество мочи. В анализах мочи — высокие цифры протеинурии и гематурии. Повышается АД. Отеки держатся 2−3 нед. Затем в течении болезни наступает перелом: развивается полиурия и снижается АД. Период выздоровления может сопровождаться гипостенурией. Однако нередко при хорошем самочувствии больных и практически полном восстановлении работоспособности могут длительно, месяцами, наблюдаться небольшая протеинурия (0,03- 0,1 г/л) и остаточная гематурия. Латентная форма встречается нередко, и диагностика ее имеет большое значение, так как часто при этой форме заболевание становится хроническим. Эта форма гломерулонефрита характеризуется постепенным началом без каких-либо выраженных субъективных симптомов и проявляется лишь небольшой одышкой или отеками на ногах. В таких случаях гломерулонефрит удается диагностировать только при систематическом исследовании мочи. Длительность относительно активного периода при латентной форме заболевания может быть значительной (2−6 мес и более).

Острый гломерулонефрит может сопровождаться нефротическим синдромом. Всякий острый гломерулонефрит, не закончившийся бесследно в течение года, нужно считать перешедшим в хронический. Следует помнить, что в ряде случаев остро начавшийся диффузный гломерулонефрит может принять характер подострого злокачественного экстракапиллярного гломерулонефрита с бурно прогрессирующим течением.

Диагностика Острого гломерулонефрита Диагноз острого диффузного гломерулонефрита не представляет больших трудностей при выраженной клинической картине, особенно улиц молодого возраста. Важно, что часто ведущими в картине заболевания являются симптомы сердечной недостаточности (одышка, отеки, сердечная астма и др.). Для установления диагноза в этих случаях существенную роль играет то, что острое развитие заболевания происходит у больных без предшествующей патологии сердца и что при этом обнаруживаются выраженный мочевой синдром, особенно гематурия, а также склонность к брадикардии.

Труден дифференциальный диагноз между острым гломерулонефритом и обострением хронического гломерулонефрита. Здесь имеет значение уточнение срока от начала инфекционного заболевания до острых проявлений нефрита. При остром гломерулонефрите этот срок составляет 1−3 нед, а при обострении хронического процесса — всего несколько дней (1−2 дня). Мочевой синдром может быть одинаковым по выраженности, но стойкое уменьшение относительной плотности мочи ниже 1,015 и снижение фильтрационной функции почек более характерно для обострения хронического процесса. Трудно диагностировать латентную форму острого гпомерупонефрита. Преобладание в осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствие активных и бледных лейкоцитов (при окраске по ШтернгеймеруМальбину), отсутствие в анамнезе дизурических явлений помогают его отличить от хронического, латентнопротекающего пиелонефрита. Данные рентгеноурологических исследований могут иметь значение для дифференциальной диагностики с пиелонефритом, почечнокаменной болезнью, туберкулезом почек и другими заболеваниями, протекающими с малым мочевым синдромом.

Лечение Острого гломерулонефрита Назначаются постельный режим и диета. Резкое ограничение поваренной соли в пище (не более 1,5- 2 г/сут) уже само по себе может приводить к усиленному выделению воды и ликвидации отечного и гипертонического синдромов. В первое время назначают сахарные дни (по 400 — 500 г сахара в сутки с 500−600 мл чая или фруктовых соков). В дальнейшем дают арбузы, тыкву, апельсины, картофель, которые обеспечивают почти полностью безнатриевое питание.

Длительное ограничение потребления белков при остром гломерулонефрите недостаточно обосновано, так как задержки азотистых шлаков, как правило, не наблюдается, а предполагаемое иногда повышение АД под влиянием белкового питания не доказано. Из белковых продуктов лучше употреблять творог, а также яичный белок. Жиры разрешаются в количестве 50−80 г/сут. Для обеспечения суточной калорийности добавляют углеводы. Жидкости можно потреблять до 600- 1000 мл/сут. Антибактериальная терапия показана при явной связи гломерунефрита с имеющейся инфекцией, например при затяжном септическом эндокардите, хроническом тонзиллите. При хроническом тонзиллите показана тонзилдэктомия через 2−3 мес после стихания острых явлений гломерулонефрита.

Целесообразно применение стероидных гормонов — преднизолона (преднизон), триамцинолон (дексаметазона). Лечение преднизолоном назначают не раньше чем через 3−4 нед от начала заболевания, когда общие симптомы (в частности, артериальная гипертензия) менее выражены. Особенно показаны кортикостероидные гормоны при нефротической форме или затянувшемся течении острого гломерулонефрита, а также при так называемом остаточном мочевом синдроме, в том числе и гематурии. Преднизолон применяют, начиная с дозы 10−20 мг/сут, быстро (в течение 7−10 дней) доводят суточную дозу до 60 мг. Эту дозу продолжают давать в течение 2−3 нед, затем ее постепенно уменьшают. Курс лечения длится 5−6 нед. Общее количество преднизолона на курс 1500—2000 мг. Если за это время не достигается достаточный лечебный эффект, можно продолжить лечение поддерживающими дозам и преднизолона (по 10−15 мг/сут) длительно под врачебным контролем. Кортикостероидная терапия влияет как на отечный, так и на мочевой синдром. Она может способствовать выздоровлению и предупреждению перехода острого гломерулонефрита в хронический. Умеренная артериальная гипертензия не является противопоказанием к применению кортикостероидных препаратов. При тенденции к повышению АД и нарастании отеков лечение кортикостероидными гормонами следует сочетать с гипотензивными и диуретическими средствами. Если в организме имеются очаги инфекции, то одновременно с кортикостероидными гормонами необходимо назначать антибиотики.

При наличии артериальной гипертензии и особенно при возникновении эклампсии показана комплексная гипотензивная терапия периферическими вазодилататорами (верапамил, гидралазин, нитропруссид натрия, диазоксид) или симпатолитиками (резерпин, клофелин) в сочетании с салуретиками (фуросемид, этакриновая кислота) и транквилизаторами (диазепам и др.). Могут применяться ганглиоблокаторы и (3-адреноблокаторы. Для уменьшения отека мозга используют осмотические диуретики (40% раствор глюкозы, маннитол). При судорогах (на 1 этапе) дают эфирно-кислородный наркоз. При непрекращающихся судорогах проводят кровопускание.

Прогноз Может наступить полное выздоровление. Смертельный исход в остром периоде заболевания бывает редко. Переход острого гломерулонефрита в хроническое заболевание наблюдается приблизительно в1/3 случаев. В связи с применением кортикостероидных гормонов прогноз теперь значительно улучшился. В остром периоде больные нетрудоспособны и должны находиться в стационаре. При типичном течении через 2−3 мес может наступить полное выздоровление: перенесшие заболевание могут возвратиться к трудовой деятельности даже при наличии умеренного мочевого синдрома или остаточной альбуминурии. Лица, перенесшие острый гломерулонефрит, подлежат диспансерному наблюдению, так как клиническое выздоровление нередко может быть кажущимся. Во избежание рецидивов заболевания особое внимание следует уделять борьбе с очаговой инфекцией. Необходимо в течение года избегать работы, связанной с охлаждением, во влажной среде.

Профилактика Острого гломерулонефрита:

Профилактика в основном сводится к предупреждению и раннему интенсивному лечению острых инфекционных болезней, устранению очаговой инфекции, особенно в миндалинах. Профилактическое значение имеет и предупреждение резких охлаждении тела. Лицам, страдающим аллергическими заболеваниями (крапивница, бронхиальная астма, сенная лихорадка), противопоказаны профилактические вакцинации.

Хронический гломерулонефрит острый гломерулонефрит синдром почка Заболевание также имеет второе название — хронический нефритический синдром. Данная патология характеризуется хроническими иммуновоспалительными изменениями в почках, как правило, сопровождающиеся частыми рецидивами мочевого синдрома (наличие в моче крови либо белка), и постепенным нарушением почечных функций, что в итоге приводит к хронической почечной недостаточности. Именно поэтому, хронический гломерулонефрит представляет собой довольно тяжелое заболевание.

Частота заболеваемости составляет 14−45 случаев на 10 000 человек в год. Встречается заболевание чаще острый гломерулонефрит, поражает в одинаковой степени мужчин и женщин.

Практически всегда хронический гломерулонефрит является самостоятельным заболеванием, однако иногда это лишь симптом основного заболевания (СКВ, инфекционный эндокардит, геморрагический васкулит,). В виде основного заболевания чаще встречается у зрелых женщин и молодых мужчин.

Причины хронического гломерулонефрита Основной причиной считается острый гломерулонефрит в анамнезе. Причем хроническая форма заболевания может проявиться только через месяц-другой. Однако встречается и первично-хронический нефрит (редко), который развивается без острого предварительного периода.

Факторы риска развития заболевания.

• · Переохлаждение;
• · Ослабление реактивности организма;
• · Наличие инфекционного очага.

Симптомы хронического гломерулонефрита Клиника данной патологии зависит от нескольких факторов:

• · Формы заболевания;
• · Функциональное состояние почек;
• · Фазы заболевания.

На данный момент известно пять форм развития данной болезни:

• 1. Гематурическая;
• 2. Латентная;
• 3. Гипертоническая;
• 4. Нефротическая;
• 5. Смешанная (сочетание гипертонического и нефротического синлромов).

При любой форме модно выделить два основных периода: компенсация и декомпенсация. В тоже время различные клинические варианты болезни могут включать в себя совершенно разные сочетания трех классических синдромов: отечного, гипертонического и мочевого (а также степенью их выраженности).

Латентный гломерулонефрит (по-другому изолированный мочевой синдром). Встречается чаще других (45% случаев). Характеризуется изолированными изменениями в моче: умеренная протеинурия, лейкоцитурия либо гематурия; возможны скачки артериального давления. Часто имеет прогрессирующее течение. Трудоспособность не нарушена, но рекомендуется постоянное амбулаторное наблюдение.

Гипертонический гломерулонефрит. Около 19% всех случаев. Изменения в моче встречаются довольно редко (гематурия, протеинурия), однако всегда имеется повышенное АД. Больные очень долго не замечают артериальную гипертензию, тем более, если отсутствует отечный синдром. Сходство с латентной формой заключается в довольно благоприятном течении. Иногда встречается осложнение в виде сердечной астмы (левосторонняя сердечная недостаточность). Такое течение заболевания длительное и без должного лечения, несомненно, поспособствует быстрому развитию почечной недостаточности.

Гематурический гломерулонефрит. Встречается редко — 3% случаев. При ней развивается гематурия, в некоторых случаях макрогематурия. Точный диагноз можно установить только после исключения всех схожих заболеваний (различные урологические патологии, опухоли). Рекомендуется периодическое наблюдение в амбулаторных условиях. Течение всегда благоприятное, очень редко развивается почечная недостаточность.

Нефротический гломерулонефрит. Около ј часть случаев хронического гломерулонефрита. Наблюдается выраженная протеинурия, снижение диуреза и упорные отеки. Отмечается высокая плотность мочи. Наибольшее количество информации несет биохимический анализ крови: пониженный уровень белка за счет гипоальбуминемии и резко увеличенное количество холестерина. Течение умеренно прогрессирующее, редко доходит до почечной недостаточности: отмечается резкое повышение АД, отечность быстро спадает и снижается плотность мочи из-за нарушения соответствующей функции почек.

Больные со смешанной формой хронического гломерулонефрита считаются наиболее тяжелыми. Все потому, что нефритический синдром у них выражен наиболее ярко и с самой ранней стадии развития заболевания он сочетается с гипертонией. Хотя сама форма встречается всего в 4.3% случаев, такие больные являются самыми частыми клиентами в медицинском стационаре. Уход за ними сходен с таковым при неосложненном остром гломерулонефрите. Течение быстро прогрессирующее с частым развитием почечной недостаточности у пациента.

Диагностика хронического гломерулонефрита Основными источниками данных принято считать детальный расспрос больного (предполагаемые причины, перенесенный ОГН) и клинико-лабораторные исследования (АГ, нефротический, остронефротический и изолированный мочевой синдром), а также специфические признаки ХПН.

Для подтверждения диагноза проводятся следующие обследования:

• · Исследование почечного биоптата;
• · Нефробиопсия;
• · УЗИ почек (повышенная эхогенность, уменьшенные или нормальные размеры и гладкие контуры почек).

Схожими диагностическими признаками обладают следующие заболевания:

• · Подострый инфекционный эндокардит;
• · Амилоидоз почек;
• · СКВ;
• · Диабетическая нефропатия.

Как видим, похожих заболеваний довольно много, именно поэтому поставить точный диагноз самостоятельно невозможно. Доверьте это специалисту.

Уход и лечение при хроническом гломерулонефрите Наиболее эффективный вариант лечения заболевания определяется его клинической формой, наличием осложнений и скоростью прогрессирования патологического процесса. Правильно назначенное лечение способствуют подливанию жизни больного, а также предупреждает развитие почечной недостаточности. Основные принципы в лечении хронического гломерулонефрита:

• · Обязательное соблюдение особого режима;
• · Диета;
• · Лекарственная терапия (только при необходимости);

Режим для каждого больного строго индивидуален и определяется по наличию клинических проявлений. Рекомендуется при наличии любой формы избегать переохлаждения, психических утомлений и чрезмерных физические нагрузок. Также противопоказана работа ночью, на открытом воздухе (зимой, осенью), в сырых помещениях и горячих цехах. Благотворно влияет на организм дневной отдых (пару часов). Настоятельно рекомендуется ежегодная госпитализация. Следует соблюдать повышенную осторожность при инфекционных заболеваниях: соблюдать домашний режим, а при подозрении на обострение — срочная госпитализация.

Обязательно нужно проводить консервативное профилактическое лечение, если обнаружены хронические очаги инфекции: пародонтита, холецистита, аднексита или тонзиллита.

Диета также является неотъемлемой частью лечения и напрямую зависит от функционального состояния почек, формы течения хронического гломерулонефрита и прочих моментов. Когда обнаруживается изолированный мочевой синдром с сохранением азотовыделительной функции, рекомендуется назначать диету № 15 (общий стол). Но ограничивают употребление поваренной соли (7-ем грамм в сутки), также исключаются мясные бульоны. При смешанной форме заболевания поваренная соль вообще не рекомендуется либо ее количество ограничивается шестью четырьмя граммами в сутки. Объем употребляемой жидкости должен соответствовать суточному диурезу. При малейших подозрениях на почечную недостаточность резко ограничивают прием белка и резко увеличивают объем питья до 5 литров.

Лекарственные методы лечения включают как активную терапию, которая направлена на устранение обострений патологических процессов в почках, так и симптоматическую терапию, ликвидирующую отдельные симптомы и предупреждающую развитие их осложнений. Данная методика терапии предназначена для больных, лечение которых не дает причин ожидать самостоятельной ремиссии заболевания.

В состав активной терапии входят:

• · Средства, которые предупреждают развитие иммунного воспаления (цитостатики, глюкокортикостероиды);
• · Препараты, обладающие противовоспалительным действием (индометацин, бруфен, ацетилсалициловая кислота);
• · Средства для улучшению микроциркуляции (курантил, фенилин, гепарин).

После выписки больной обязательно становится на диспансерный учет и наблюдается ежеквартально в амбулаторных условиях. Такое наблюдение предполагает своевременное выявление обострений заболевания, также постоянный контроль над состоянием мочевыделительной системы больного.

Важным аспектом является психоэмоциональная реабилитация больного. В нее входят мероприятия, которые способствуют ликвидации чувства неуверенности и тревожного состояния и более быстрой адаптации к заболеванию. Также рекомендуется саноторно-курортное лечение.

Прогноз заболевания Практически всегда он благоприятный при наличии латентной формы, при гематурической и гипертонической — серьёзный и неблагоприятный при несмешанном и нефротическом варианте развития хронического гломерулонефрита у пациента.

Профилактика хронического гломерулонефрита Первичная профилактика при данном заболевании должна обязательно включать рациональное лечение инфекционных очагов, использование сывороток и вакцин только по показаниям и закаливание. К понятию вторичной профилактики хронического гломерулонефрита относится предотвращение обострений заболевания и рациональное лечение простудных заболеваний.