Diagnosis. 
Гнойная флегмона предплечья (phlegmone interbrachii subcutaneum purulenta)

На основе клинических признаков установила, что это гнойная флегмона предплечья.

Diagnosis differencialis

Данное заболевание следует дифференцировать от следующих заболеваний: абсцесс, актиномикоз, гемотома, травматический диффузного отека, перелома лучевой кости.

Абсцесс характеризуется ограниченным воспалением, при пальпации флюктуирует, температура поля местная, общая незначительно повышена.

Актиномикоз характеризуется деревенеющей безболезненной припухлостью. Температура, пульс, дыхание в норме.

Гематома. Припухлость сразу после травмы, при пальпации флюктуирует. На 4−5-е сутки образуется пограничный валик по периферии гематомы, при пальпации слышна крепитация.

Травматический диффузный отек характеризуется разлитой припухлостью, тестоватой консистенции, незначительная болезненность при пальпации. животное гнойный флегмона предплечье Перелом кости — подвижность кости всего сустава, костная крепитация, гемартроз.

Лечебный план

ИСХОД БОЛЕЗНИ: выздоровление.

Флегмона (Phlegmone)—разлитое распространяющееся острогнойное, реже гнилостное воспаление рыхлой соединительной ткани с преобладанием некротических явлений над нагноительными.

Различают первичную флегмону, возникающую на фоне закрытых инфицированных травм и ран, открытых переломов, других повреждений, и вторичную флегмону, развивающуюся как осложнение при локализованной остро протекающей инфекции (фурункул, карбункул, абсцесс, гнойный артрит, остеомиелит), болезнях кожи (экзема, дерматит), метастазировании инфекта и вспышке дремлющей инфекции. По характеру экссудата флегмоны подразделяются на гнойные, гнойно-геморрагические, гнилостные и газовые, а в зависимости от топографической локализации — на подкожные, субфасциальные, межмышечные и футлярные. Большинство из перечисленных флегмон могут быть ограниченными и диффузными, имеющими тенденцию к генерализации.

Патогенез и клинические признаки. Флегмоны развиваются в большинстве случаев стадийно. Начинается первичная флегмона в виде более или менее разлитого воспалительного отека (первая стадия, или стадия серозного пропитывания тканей). На этой стадии флегмона может задерживаться длительное время (серозная флегмона) или переходить во вторую, более тяжелую стадию клеточной инфильтрации и формирования клеточного барьера. Припухлость в этот период становится очень болезненной, горячей и довольно плотной консистенции.

Вокруг плотной, плоской припухлости имеется более или менее выраженная зона отека, чаще с резким уступообразным переходом в здоровые участки тела. Животное при, этой стадии флегмоны сильно угнетено, температура тела высокая (у крупного рогатого Скота может быть субфебрильная). Вскоре флегма переходит в стадию прогрессирующего некроза и абсцедирования, что вызывает еще более сильное угнетение и обусловливает высокую общую температуру животного вследствие повышенной резорбции продуктов жизнедеятельности микробов и тканевого распада. Припухлость становится более плотной, почти деревянистой, с четко ограниченными границами и узкой зоной отека, В центре уплотнения и максимальной болезненности удается установить отдельные небольшие очаги размягчения. Внутритканевое осмотическое давление на этой стадии достигает 0,19—0,21 МПа, формирование полноценного грануляционного барьера задерживается, он прерывистый, отечный. Вскоре эта стадия переходит в стадию сформировавшихся абсцессов и прорыва гноя наружу или в анатомические полости. При этом над разлитой плотной припухлостью появляется обычно несколько небольших флюктуирующих возвышений, при надавливании на которые истонченная кожа нередко прорывается и наружу выходит гнойный экссудат. Общее состояние животного тяжелое, температура высокая.

Самопроизвольное вскрытие созревших гнойников и выделение экссудата из полости характерно для стадии самоочищения. При этом общее состояние животного несколько улучшается, появляется аппетит, общая температура начинает снижаться, но все еще остается высокой, так как продолжается резорбция из полости флегмоны токсических продуктов вследствие неполноценности грануляционного барьера и наличия образовавшихся ниш и карманов, заполненных большим количеством мертвых тканей и гноем. Поэтому стадия самоочищения флегмоны затягивается па продолжительное время, пока все мертвые ткани не подвергнутся ферментативному разжижению. Количество же их может дополняться в связи с продолжающимся инфекционным процессом, так как инфект к моменту самопроизвольного вскрытия флегмоны обычно не подавляется.

Для ускорения очищения флегмоны от мертвых тканей и подавления микробов необходимо широко рассечь самопроизвольно вскрывшуюся флегмону и удалить мертвый субстрат. После очищения полости флегмонозный процесс вступает в стадию гранулирования и рубцевания. При этом снижаются признаки острого воспаления, улучшается общее состояние, резко уменьшается отделение гноя. Понижаются общая температура и болевая реакция. Обширные гранулирующие флегмонозные полости медленно заполняются вновь образованной соединительной тканью, которая затем превращается в значительный рубец, нередко нарушающий функцию области поражения.

При неблагоприятном течении флегмоны инфекционный процесс генерализуется, микробы проникают в некротизпрованные вены и лимфатические сосуды, что приводит к развитию гнойных тромбофлебитов, лимфангитов и лимфонодулитов. Если не пред принять срочных мер лечения, развивается сепсис. Ему предшествует обычно сильно выраженная, особенно при диффузных флегмонах, гнойно-резорбтивная лихорадка. В крови при флегмонах отмечается высокий лейкоцитоз при выраженном нейтрофилезе и уменьшении количества моноцитарных форм лимфоцитов Первичные флегмоны могут осложняться переходом инфекции на соседние ткани и органы. Вследствие этого, например, при параартикулярной флегмоне возникает гнойный артрит, а при параостальной— периостит и остит, в иных случаях поражаются сухожилия, сухожильные влагалища и другие ткани Подкожная флегмона. Чаще она протекает, как се розная и гнойная Припухлость при ней выражена довольно хорошо, кожа вскоре становится напряженной. В стадии экспедирования на плотной припухлости появляются небольшие флюктуирующие возвышения, которые затем самопроизвольно вскрываются. Нередко эта флегмона приобретает диффузный характер.

Подфасциальная флегмона. Протекает она тяжелее подкожной и сопровождается более обширными некрозами. Так как фасции обладают ничтожно малой растяжимостью, то флегмонозная припухлость выражена недостаточно четко. Под кожей развивается коллатеральный воспалительный отек, а под фасцией наблюдаются основные изменения в виде инфильтрации, некроза и нагноения. Инфильтрат и гной, накапливающиеся под фасцией, распространяются вширь между листками фасций или между ними и подлежащими органами (мышцы, сухожилия, капсульная связка, кости). Огромное давление, возникшее под фасцией, благоприятствует развитию некроза, генерализации процесса и сопровождается сильной болью. Встречающиеся на пути продвижения гноя соединительнотканные перегородки лишь на время задерживают его распространение. После их некротического распада гной прокладывает себе путь дальше. Это может происходить до тех пор, пока не будет вскрыта флегмона или не наступит самопроизвольного прорыва гноя наружу.

Грануляционный барьер при этой флегмоне образуется медленнее, чем при подкожной флегмоне. В результате этого резорбция продуктов тканевого распада и токсинов микробов оказывается повышенной, что сопровождается тяжелой гнойно-резорбтивной лихорадкой. Одновременно с этим резко нарушается функция отдельных частей тела, например, при подфасциальной флегмоне предплечья вся конечность выключается из функции; будучи полусогнутой, она периодически приходит в маятникообразное состояние. Несвоевременное оперативное вмешательство способствует развитию некрозов, генерализации инфекта и развитию сепсиса.

«Футлярная» флегмона. Являясь разновидностью подфасциальной флегмоны, она развивается в соответствующем частном фасциальном «футляре» преимущественно предплечья, голени, ходки и спины. Так как процесс развертывается в глубине, под несколькими фасциями, то припухлость выражена слабо. В зоне соответствующего фасциального «футляра"появляется умеренный коллатеральный отек. Кожа здесь обычно подвижная, глубокая пальпация сопровождается сильной болью, функция конечности выключается полностью. Остальные изменения такие же, как и при подфасциальной флегмоне. Заключенная в фасциальный «футляр» мышца частично или полностью некротизируется, повреждаются сосуды и нервы. В результате этого могут возникать парезы, параличи, а некроз вен приводит к кровотечению. Учитывая сказанное, необходимо возможно раньше рассекать фасциальный «футляр» на границе перехода мышечного брюшка в сухожилие. Межмышечная флегмона. Возникает она при глубоких колотых, ушибленных, случайных и осколочных огнестрельных ранениях, открытых переломах, остеомиелитах, гнойных артритах или на фоне подфасциальной и других флегмон. Особенно длительно и тяжело протекают межмышечные флегмоны области шеи, холки, крупа и при поражении рыхлой клетчатки заднебедренного соединительнотканного пространства.

Большую опасность представляет межмышечная флегмона брюшной стенки, развивающаяся между мышечными пластами после их расслоения и загрязнения содержимым кишечника или рубца при операционных или случайных ранах. Межмышечный флегмонозный процесс распространяется по рыхлой межмышечной клетчатке вдоль мышц, нервных стволов и сосудистых магистралей. Начавшаяся, например, межмышечная флегмона в области крупа часто распространяется на область бедра и даже голени. Гнойные массы при межмышечных флегмонах обычно опускаются до места прикрепления апоневрозов к «остям или сухожильно-апоневротическим растяжениям. Учитывая эту особенность распространения флегмоны, необходимо ткани рассекать ниже места перехода соответствующей мышцы в собственный апоневроз.

Межмышечные флегмоны сопровождаются тяжелой интоксикацией. Самопроизвольное вскрытие их затруднительно. Это приводит к длительной интоксикации организма и обширным некрозам рыхлой клетчатки мышц, апоневрозов и других анатомических образований, что может в короткое время привести к предсептическому состоянию и сепсису. Именно поэтому межмышечные флегмоны необходимо своевременно диагностировать и комплексно лечить.

Диагноз. Межмышечные и «футлярные» флегмоны диагностировать довольно сложно. Первыми признаками межмышечной флегмоны являются резкое нарушение функции части тела, значительное повышение температуры больного животного, частые пульс и дыхание, угнетение, нарушение аппетита. В зоне развивающейся флегмоны устанавливается очень болезненное напряжение мышц, кожа подвижна, собирается в складки, межмышечные желоба и контуры мышц сглаживаются. В последующем возникает коллатеральный отек над местом максимальной болезненности. Удачно сделанные проколы в таких местах иглой значительного диаметра 'позволяют отсосать шприцем гной. Анамнез и анализ перечисленных симптомов помогают установить диагноз.

Лечение. Помощь оказывают с учетом общего состояния, вида животного и возбудителя, топографической локализации и характера развития флегмоны.

Лечение должно быть прежде всего комплексным и направленным на подавление инфекта, охрану нервных центров от перераздраженных, нормализацию воспалительной реакции и повышение обшей сопротивляемости организма; уменьшениенекротических и резорбтивных явлений; локализацию флегмонозного процесса и образование полноценного грануляционнрго барьера; более быстрое абсцедирование и последующее очищение от мертвых тканей, а также предупреждение местных осложнений и сепсиса. В стадии выздоровления лечение должно способствовать регенерации рассасыванию излишнего рубца и восстановлению работоспособности и продуктивности животного. В период лечения, больным животным предоставляют покой, улучшают их содержание, обеспечивают полноценным кормлением, витаминизированными и ощелачивающими кормами.

В стадии воспалительного отека и клеточного инфильтрата необходимо сочетать тепловые процедуры с применением новокаин-антибиотиковых блокад. При локализации флегмон в области головы, шеи, конечностей целесообразны внутриартериальные и внутривенные инъекции новокаин-антибиотиковых растворов и других антисептических и бактериостатических средств.

При подкожных флегмонах с успехом может быть применена ионогальванизация водного 1—2%-ного раствора новокаина с полусинтетическим пенициллином из расчета по 600—1000 ЕД на 1 см² площади или 0,5 мл грамицидина (0,04%-ного раствора) при плотности тока от 0,1 до 0,2 А/см² и экспозиции от 20 до 60 мин ежедневно. Кроме того, в стадии инфильтрации применяют электрическое поле УВЧ в слабой или умеренной дозировке, ежедневно по 10—15 мин.

В стадии инфильтрации при диффузных прогрессирующих флегмонах, сильном напряжении тканей (деревянистой плотности) необходимо для уменьшения внутритканевого напряжения сделать под местным обезболиванием в сочетании с нейроплегиками насечки на коже в шахматном порядке длиной 2—3 см Предварительно выбритую кожу целесообразно обработать 10%-ной ихтиоловой мазью. При подкожных флегмонах кожу рассёкают до подкожной клетчатки, а при подфасциальных — обязательно фасции или апоневрозы. После остановки % кровотечения на зону насечек накладывают повязки, обильно смоченные 5—10%-ными растворами средних солей, в которые добавляют фурацилин.

В стадии абсцедирования при всех видах флегмон делают широкие разрезы, вскрывают по возможности имеющиеся ниши и карманы, удаляют мертвые ткани с помощью ножниц, не нарушая грануляционный барьер. До и в процессе иссечения мертвых тканей необходимо промывать флегмонозную полость подогретыми до 40 °C растворами: перекиси водорода с фурацилином 1:5000, 5%-ного калия перманганата в 5—10%-ном растворе сульфата магния либо хлорида кальция; 2%-ного хлорамина. Целесообразнее промывать 0,2%-ным раствором хлоргексидина.

После иссечения мертвых тканей и остановки кровотечения следует тщательно удалить введенную жидкость. Затем выстилают раневую поверхность обильно смоченной 95%-ным спиртом салфеткой Микулича, заводя ее в ниши и карманы. Выстланную полость заполняют стерильными ватно-марлевыми шариками, пропитанными линиментом Вишневского на рыбьем жире; края салфетки вводят в рану и на последнюю накладывают временные швы.

В случаях диффузного кровотечения осуществляют тугую тампонаду. При этом тампоны смачивают тем же линиментом, в который добавляют на каждые 100 мл 5 мл скипидара. Для удержания тампонов края рапы сближают швами. На 2-й день после такой тампонады удаляют швы и тампоны. При рыхлом заполнении раны перевязку делают через 3—4 дня. Далее лечение осуществляют по одному из трех принципов в зависимости от полноты иссечения мертвых тканей. Если в ране осталось много мертвых тканей и не обеспечен сток экссудата из ниш и карманов через контрапертуры, применяют первый или второй принцип лечения. Перед их осуществлением удаляют салфетку Микулича.

Первый принцип лечения Сущность его сводится к ежедневному или через день рыхлому дренированию раны (до появления грануляций) с 10%-ным раствором магния сульфата либо кальция хлорида или с 15—20%-ным раствором мочевины (тиомочевины). Эти растворы способствуют демаркационной секвестрации мертвых тканей. Целесообразно добавлять к ним калия перманганата до 0,25—0,5%, фурацилина — из расчета 1 * 5000.

При наличии глубоких шин, заполненных мертвыми тканями, с признаками гнилостного распада необходимо до дренирования провести «ритмичное» 10 15-минутное промывание их гипертоническими растворами с добавлением 0,25%-ного калия перманганата или пергидроля до 3%-ной концентрации (раствор подогревают до 38—40°С) После промывания делают 5-минутный перерыв Процедуру повторяют 3- 4 раза Это улучшает кровообращение, нормализует микроциркуляцию, снижает резорбцию, усиливает ферментолиз, фагоцитоз, подавляет активность инфекта способствует развитию демаркационного воспаления и формированию грануляционного барьера Хорошие результаты получают от длительного орошения и последующего дренирования с 2%-ным хлорамином или 2%-ным хлорацидом Второй принцип лечения Тщательно удаляют гной промыванием раны фурацилином, хлорамином, осушают флегмонозную полость с последующим ее дренированием желудочным соком Это позволяет в короткие сроки лизировать мертвые ткани Следует учитывать, что желудочный сок содержит 0,5% соляной кислоты, вследствие чего длительное применение его способствует некротизации здоровых тканей. Его можно применять при наличии значительного слоя мертвых тканей не более 2—3 дней. Целесообразно дренировать флегмонозную полость 2— 5%-ным трипсином и химотрипсином на 0,25%-ном растворе новокаина, что способствует очищению гной но-некротических очагов и ран от мертвых тканей, не оказывая вредного влияния на здоровые ткани, стимулирует рост грануляций Они активны при кислой и слегка щелочной раневой среде Лучшие результаты дает суспензия профезима Третий принцип лечени я Если во флегмонозной полости мало мертвых тканей и обеспечен хороший сток, ее дренируют с бальзамическим линиментом Вишневского, приготовленным на рыбьем жире. Наряду с местным лечением применяют комплекс общей противосептической терапии.

В стадии гранулирования и рубцевания лечение такое же, как при гранулирующих ранах. Для уменьшения образующегося рубца целесообразны дозированные моционы, местные тепловые процедуры, тканевые подсадки, пирогенал.