Паспортная часть. 
Хроническая ревматическая болезнь сердца. 
Сочетанный порок митрального клапана с преобладанием стеноза. 
Протезирование митрального клапана

• 1. Больная К.
• 2. Пол: женский
• 3. Возраст: 60 лет
• 4. Постоянное место жительства: г. Орел
• 5. Место работы: пенсионерка, инвалид 3 группы
• 6. Дата поступления 29.10.14
• 7. Дата курации: с 5.11.14 по 8.11.14

Жалобы

Жалобы при поступлении на одышку в покое и при малейших физических нагрузках, ощущение сердцебиения, перебоев в сердце, общую слабость, быструю утомляемость, нервозность, раздражительность, отеки голеней и стоп к вечеру, неинтенсивные боли в сердце давящего характера, которые не имеют связи с физической нагрузкой, не иррадиируют. Принимала аллапинин, сотагексал, диувер, берлиприл, состояние улучшалось. Перед сном принимает дорнамил, валокордин.

Жалоб со стороны других органов и систем не выявлено.

Anamnesis morbi.

Считает себя больной с 16 лет, когда после простуды заболели и опухли крупные суставы. Находилась на стационарном лечении по месту жительства, выставлен диагноз — ревматизм. Тогда же диагностирован порок сердца — недостаточность митрального клапана. Длительное время (до 30 лет) проводилась бициллинопрофилактика, больная находилась на «Д» учете. После проведенного курса лечения жалоб не предъявляла и никуда не обращалась, т.к. состояние было удовлетворительным. С 1994 года стала испытывать одышку при физических нагрузках, боль в сердце давящего характера, ощущение сердцебиения, повышение артериального давления. Обращалась к участковому терапевту по месту жительства, было назначено лечение антриаритмическими препаратами, диуретиками, седативными средствами. В 2002 году на работе состояние резко ухудшилось, была госпитализирована. В 2011 году проведено протезирование митрального клапана, в 2013 — проведена аблация. Самочувствие существенно не улучшилось, сохраняется одышка, сердечный ритм за год срывался 5 раз. Дома принимает варфарин 2+¼ таб в день, сотагексал 160 мг в день, аллапинин 37,5 мг в день, берлиприл 20 мг в сутки, верошпирон 25 мг в день. 26.09.2014 находилась на консультации ФЦ ССХ, где больной показано проведение селективной аортокоронарографии. 29.10.14 госпитализирована в ревматологическое отделение для противовоспалительного лечения.

Anamnesis vitae.

Родилась в 1954 году в Орловской области, семья полная, была вторым ребенком, росла и развивалась согласно возрастным показателям. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила успешно школу, учеба давалась легко.

Семейно-половой анамнез: менархе — 14 лет, месячные регулярные, безболезненные. С 1996 года искусственная менопауза. Вышла замуж в 19 лет, 6 беременностей, 1 роды в 19 лет (осложненные), 1 выкидыш, 4 аборта.

В настоящий момент не замужем, 1 ребенок (сын, 41 год).

Проживает в квартире, совместно с семьей, санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, удобства присутствуют.

Питание удовлетворительное, пища разнообразная. Вредные привычки отсутствуют.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, скарлатина (дважды), аппендэктомия (1973), тубэктомия слева по поводу внематочной беременности (1979), ампутация матки по поводу эндометриоза (1996), геморрой III ст. (1996), протезирование митрального клапана (2011г), абляция (2013), гипотиреоз (с 2001г).

Венерические болезни, туберкулез, гепатит отрицает. Проводили переливание крови при родах, реакций на переливание не было.

Аллергологический анамнез: аллергия на запахи, пыль, антриаритмические препараты (амиодарон, кордарон), димедрол.

Имеет 3 группу инвалидности.

Настоящее состояние ревматическая болезнь сердце порок Общий осмотр Общее состояние больного: удовлетворительное Сознание: ясное Положение больного: активное Телосложение: нормостеник, рост 166 см, масса тела — 68 кг, индекс массы тела — 24,6 (норма) Температура тела: на момент осмотра 36,6єС Выражение лица: спокойное Кожные покровы: бледные, без видимых изменений, высыпаний нет, немногочисленные пигментные невусы, рубцы после операции на сердце и аппендэктомии Состояние кожи: сухая, эластичность снижена, тургор сохранен Оволосение скудное, по женскому типу.

Видимые слизистые — бледно-розовые, влажные, высыпаний нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, распределена равномерно, при пальпации безболезненна, пастозность нижних третей голеней и стоп.

Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны Мышечная система развита удовлетворительно. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена. Симметрия в движении, силе сохранена. Активные и пассивные движения в суставах — в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.