Методы и приемы восстановительной работы с больными, имеющими нарушения памяти

Восстановительные тренировки памяти. Мнемонические приемы

Для стимуляции восстановления мнемических функций в нейрореабилитации используют специальные тренировки. Основы теории восстановительного обучения заложил А. Р. Лурия [10, 11]. Согласно его теории, целенаправленные занятия с больными, имеющими поражения головного мозга, мобилизуют пораженные и сохранные нейрональные системы головного мозга, обеспечивая их функциональную перестройку.

Занятия могут включать повторное выполнение больным упражнений, предъявляющих требования к восстанавливаемым функциям. Они показаны при наличии негрубых и непрогрессирующих либо медленно прогрессирующих расстройств памяти [5].

Общим принципом занятий является индивидуальный подбор и дозирование когнитивных нагрузок по степени трудности и продолжительности. По мере восстановления памяти сложность и длительность занятий постепенно увеличивают.

Проведению упражнений предшествует работа по повышению мотивации пациента к занятиям. С больным обсуждается вопрос о важности избавления от сомнений в своих возможностях и необходимости тренировок. Больному помогают обнаружить имеющиеся у него дезадаптивные убеждения и установки и скорректировать их.

После улучшения настроя больного и повышения его мотивации к занятиям переходят собственно к тренировкам памяти. В процессе подобных тренировок используют специальные мнемонические приемы.

Мнемотехника (мнемоника) представляет собой совокупность способов, облегчающих запоминание. Такие приемы основаны на структурировании и упорядочивании элементов получаемой информации, связывании запоминаемой информации с хорошо знакомым материалом и ассоциации ее с эмоционально-значимыми образами зрительной, вкусовой, тактильной, слуховой модальностей.

Занятия по использованию мнемонических техник дополняют упражнениями на повышение внимания и наблюдательности, от которых существенным образом зависит эффективность запоминания.

К наиболее распространенным мнемоническим приемам относятся:

• 1. Прием создания и группировок зрительных образов.
• 2. Метод мест.
• 3. Кодирование информации (метод ассоциации цифр со словами) [5].
• 1. Прием создания и группировок зрительных образов

Человек обучается мысленному созданию зрительных образов к существительным. Отрабатывается четкость, яркость, цветовая окраска этих образов. Тренируется способность сопровождать зрительные образы тактильными, слуховыми, вкусовыми, обонятельными ощущениями, а также эмоциональными реакциями. После этого больного обучают соединению зрительных образов запоминаемых им слов на одной воображаемой картинке. Оживление в памяти такой картинки помогает вспомнить закодированные в ней слова.

С целью тренировки памяти методом создания зрительных образов могут быть использованы следующие упражнения.

• 1) Пациенту предлагается составить список слов (например: кот, часы, дерево). После этого следует закрыть глаза и поочередно создать четкий образ каждого предмета, представляя себе его внешний вид, вкус, запах, издаваемые им звуки. Важно придать образу эмоциональную окраску. Через некоторое время можно переходить к другому предмету.
• 2) Пациента просят с закрытыми глазами мысленно объединить образы двух или трех предметов и представить себе вымышленную движущуюся картинку (например, молоток, который сам бьет по гвоздю). Рекомендуется соединять два предмета таким образом, чтобы один из них двигался бы по направлению к другому и сталкивался с ним.
• 3) Пациента просят мысленно представить себе любую повседневную сцену (в магазине, на улице, дома), в которой главный персонаж находится среди других людей и в которой что-нибудь происходит.
• 4) Пациенту предлагают мысленно нарисовать в уме образы, возникающие при чтении стихотворения. Образы вначале создаются непосредственно при чтении строки. Затем следует закрыть глаза и восстановить в уме связанные со строкой образы.

Прием создания и группировок зрительных образов может быть использован для запоминания списка планируемых на день дел, имен людей, расположений предметов, рецептов и т. д.

При обучении запоминанию местонахождения вещей больному объясняется, что создавать зрительный образ вещи необходимо в тот момент, когда он ее кладет на место, которое хочет запомнить. Рекомендуется мысленно связывать изображение этой вещи с образом находящегося рядом предмета, а затем назвать, то есть обозначить словами, местоположение вещи либо само действие.

2. Метод мест (метод карманов, матриц, размещения зрительных образов) Этот метод используется чаще всего для запоминания списка слов (планируемых дел, встреч, покупок). Он имеет много вариантов, и все они основаны на мысленном соединении запоминаемого ряда слов с хорошо известным больному набором элементов («фоновым рядом») [10]. Первое запоминаемое слово ассоциируется с первым элементом фонового ряда, второе — со вторым и т. д. Чаще всего больного просят вспомнить привычный маршрут, пролегающий через какое-либо хорошо знакомое ему место (например, собственную квартиру), и последовательно пронумеровать встречающиеся на этом пути объекты. После этого для каждого из запоминаемых слов создается его зрительный образ-картинка, которая, в свою очередь, «размещается» у соответствующего ему по порядку объекта.

Тренировки мнемонических приемов дополняют тренировками внимания и наблюдательности. После занятий пациент получает на дом задания, результаты которых анализируются на следующем занятии.

3. Кодирование информации На этом принципе основано применение метода составления «карт памяти». Пациента просят на одной странице составить конспект запоминаемого материала, используя при этом рисунки, разноцветный шрифт, подчеркивания, рамки с блоками текста и стрелки. Такой прием позволяет выделить основные части материала и акцентировать его суть.

Другим вариантом кодирования является изображение линии времени с размещением на ней последовательности произошедших с пациентом или окружающими людьми событий, которые требуется запомнить.

Еще один способ кодирования заключается в написании акронимов, то есть подсказок, состоящих из первых букв запоминаемых слов. Данная стратегия традиционно используется здоровыми лицами для запоминания небольшой по объему информации. В то же время она может помочь и больным с мнестическими расстройствами при условии, что в составлении акронимов принимает участие врач.

Техника ассоциации слов и цифр может быть полезна для запоминания многозначных чисел (числовых кодов замков, ПИН-кодов и др.). Стратегия заключается в последовательной замене каждой из цифр числа простым словом, число букв в котором соответствует этой цифре. Далее из этих слов составляется предложение, которое запоминается. Так, например, число 1457 может быть закодировано в таком предложении, как «В лесу живет медведь».

Больному предлагается рассматривать занятия как игру, а не как тяжелую обязанность. Рекомендуется заниматься часто и понемногу, избегая долгих непрерывных зубрежек.

Получение удовольствия от занятий повышает их успешность. В то же время пациенту напоминают и о необходимости приложения определенных усилий с его стороны, а также о том, что умение применять приемы организации запоминаемого материала дает наибольший эффект тогда, когда оно доведено до автоматизма.

К недостаткам тренировок памяти можно отнести то, что они требуют от больного и специалистов слишком больших затрат времени и сил, часто несопоставимых с достигаемым эффектом. Нередко больные отказываются от использования мнемонических приемов, находя их слишком трудными для себя.

В целом данные об эффективности тренировок памяти с применением мнемонических приемов в нейрореабилитации неоднозначны. В этой связи при реабилитации больных с нарушениями памяти предпочтение нередко отдается использованию когнитивно-поведенческих стратегий, направленных на компенсацию расстройств памяти путем более эффективного использования остаточных, сохранных мнестических навыков.