Тактические и технические ошибки при операциях по поводу ущемленных грыж

Ущемленные грыжи

Ущемленные грыжи (УГ) по частоте занимают 2−3 место после острого аппендицита. Ущемление наступает у 10−15,6% больных, имеющих грыжи брюшной стенки с послеоперационной летальностью от 3,7 до 13%.

Неблагоприятные исходы при УГ, как правило, являются следствием несвоевременной госпитализации, связанной как с поздним обращением больных за медицинской помощью, так и с диагностическими ошибками медицинских работников на догоспитальном этапе, в частности, врачами поликлиник и «скорой помощи», ошибками в ходе операции и в послеоперационном периоде. Известно, что правильный диагноз заболевания определяет тактику лечения. грыжа технический операция Среди причин, влияющих на исход лечения УГ, решающую роль играет фактор времени. Чем меньше времени прошло с момента ущемления грыжи до оказания хирургической помощи, тем благоприятнее результаты. Патология органов брюшной полости относится к группе заболеваний, требующих, как правило, немедленной доставки и госпитализации в хирургический стационар. На догоспитальном этапе не обязательно устанавливать точный диагноз. Нередко характер патологического процесса бывает неясным, достаточно лишь заподозрить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости. И только своевременная госпитализация позволяет предотвратить серьёзные последствия этих заболеваний в процессе динамического наблюдения за больным. Вне стационара подобное наблюдение недопустимо. Необходимо отметить, что почти все наблюдаемые нами больные с УГ сами или с чужой помощью старались вправить грыжу и лишь после неудачных попыток поступали в больницу.

УГ относятся к одной из разновидностей кишечной непроходимости, при которой диагностические ошибки отмечаются в 3,5−30% наблюдений. В повседневной практике постановка раннего диагноза УГ иногда становится трудной. Речь идёт о тучных больных с невправимыми грыжами или с пристеночным ущемлением кишки, когда выпячивание отсутствует.

Диагностические ошибки при ущемлении зависят от многих причин, прежде всего от недостаточной осведомленности врачей, недостаточного знания врачами вариантов клинического течения УГ, особенно у лиц пожилого возраста. У больных старческого возраста ошибки в диагнозе допускаются из-за стёртой клинической картины ущемления в результате пониженной реактивности организма. Кроме того, ущемление у них наступает медленно вследствие дряблости тканей. Боли как основной симптом в области ущемления в животе выражены слабо и мало беспокоят больного. Иногда боли носят неопределенный характер. Чаще больные акцентируют внимание на диспепсических расстройствах. Болевой симптом не всегда соответствует месту локализации грыжи. Нередко причинами ошибок, допускаемых врачами на различных этапах лечения, являются плохо собранный анамнез, неполный объём обследования больных, отсутствие профессионального опыта.

Ошибки также часто возникают из-за нарушения правил обследования больных, когда не осматриваются все области брюшной стенки, где обычно возникают грыжи, и больным ставится диагноз, не требующий срочной госпитализации. УГ иногда принимают за другие заболевания. Но в то же время врачи часто находят ущемление там, где его нет. За ущемление принимают заболевания мочеполовой системы (орхиты, эпидидимиты), воспалительные процессы в паховых и бедренных лимфатических узлах, натечные абсцессы в паховой области, гематому мошонки, кисту стенки грыжевого мешка, кисту круглой связки матки, флебит варикозно расширенных вен семенного канатика и т. п.

Однако если у врача в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то они должны быть разрешены в пользу УГ. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо заболевание.

При острых заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, прободение тонкой кишки, острый холецистит и др.) и при наличии у больного грыжи брюшной стенки в грыжевой мешок, сообщающийся со свободной брюшной полостью, может поступать воспалительный экссудат.

При этом в ранее вправимой грыже возникают болевые ощущения, она становится болезненной, напряженной и невправимой, т. е. возникают симптомы, которые могут симулировать ущемление грыжи. Этот синдром известен в литературе как ложное (мнимое) ущемление Брока. В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим заболеванием органов брюшной полости. Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза УГ, в то время как истинная причина заболевания остаётся невыясненной. Неверный диагноз приводит к неверной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо широкой лапаротомии.

Иногда ложное УГ может симулировать так называемый «грыжевой» аппендицит. Попадание воспаленного червеобразного отростка в грыжевой мешок возможно, когда слепая кишка имеет длинную брыжейку и вследствие своей подвижности может перемещаться в грыжевой мешок. Смещение червеобразного отростка в грыжевой мешок может произойти и при скользящих грыжах. Иногда при остром аппендиците наблюдается ложное ущемление послеоперационной грыжи передней брюшной стенки, особенно при невправимых грыжах. У больных появляются боли в области грыжевого выпячивания. Грыжевое выпячивание становится плотным, невправимым, болезненным. Появляется рвота, повышается температура тела. Имеются в литературе сведения о перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, вызвавшей ложное ущемление пупочной грыжи.

К прочим внутрибрюшным заболеваниям, симулирующим УГ, относят заворот жировой подвески толстого кишечника, заворот придатков матки, мочекаменную болезнь, пиосальпинкс, осложнившийся разрывом трубы, прободную язву сигмовидной кишки, аденофлегмону бедренно-паховой области.

Самое большое количество диагностических ошибок при УГ допускается врачами на догоспитальном этапе. Часто возникают сложности в дифференциальном диагнозе между ущемленной и длительно существующей невправимой грыжей. Чрезвычайно трудно для диагностики пристеночное ущемление (грыжа Рихтера). Симптомы ущемления практически отсутствуют. Задержки стула и газов может не быть, местные изменения не выражены.

Трудности лечения УГ состоят в том, что они часто возникают в пожилом возрасте. Многие хирурги отмечают, что указанные два прогностически неблагоприятных фактора — возрастной и временной — нередко сочетаются именно у этих больных. Это немаловажное обстоятельство, если учесть, что доля пожилых больных составляет в среднем 60−65% общего количества оперированных при УГ. С ростом числа больных преклонного возраста отмечается увеличение количества операций, включающих резекцию кишки. Послеоперационная летальность при этом многократно возрастает.