Анализ сестринской истории болезни

Сестринский процесс № 1.

Пациент Б. 58 лет находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом язвенная болезнь желудка, фаза обострения.

Жалобы на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 30−60 минут после еды, отрыжку воздухом, иногда пищей, запоры, вздутие живота, наблюдалась однократная рвота цвета кофейной гущи. Больным считает себя в течение 1,5 лет, ухудшение, наступившее за последние 5 дней, больной связывает со стрессом.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд./мин. АД 110/70 мм рт. ст, ЧДД 18 в мин. Язык обложен белым налетом, живот правильной формы, отмечается умеренное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области.

Пациенту назначено: исследование кала на капрологию и фиброгастродуоденоскопии (ФГДС).

На основе полученных результатов переходим к осуществлению II этапа сестринского процесса — выявляются нарушенные потребности, определение проблем — настоящие, потенциальные, приоритетные.

1. Настоящие проблемы: боли в эпигастрии; отрыжка, метеоризм; плохой сон; общая слабость.

Потенциальные проблемы: риск развития осложнений (желудочное кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация).

Приоритетная проблемы: боль в эпигастральной области.

2. Краткосрочная цель: пациент отмечает стихание боли к концу 7-го дня пребывания в стационаре.

Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб на боли в эпигастральной области к моменту выписки.

I. Подготовка к исследованию кала на копрологию:

• 1) обучить пациента подготовке к исследованию и провести о цели, ходе и безвредности процедуры;
• 2) за 3−4 дня до исследования назначить специальную диету (диета Певзнера);
• 3) за 3−4 дня до исследования необходимо отменить прием слабительных препаратов, касторового и вазелинового масла и прекратить введение ректальных свечей;
• 4) предварительно написать на этикетке емкости для кала направление в лабораторию (Ф.И.О., дату рождения, дату и время сбора материала, запись должна быть сделана разборчивым почерком);
• 5) до сбора кала предварительно опорожнить мочевой пузырь в унитаз (подкладное судно) и смыть. Далее, путем естественной дефекации в унитаз (подкладное судно), собрать испражнения;
• 6) собрать кал ложечкой в чистую одноразовую емкость с завинчивающейся крышкой в количестве не более 1/3 объема емкости;
• 7) собранный анализ кала доставить в клиническую лабораторию.

II. Подготовка к исследованию кала на фиброгастродуоденоскопии:

• 1) обучить пациента подготовке к исследованию и провести о цели, ходе и безвредности процедуры;
• 2) исключить накануне утром прием пищи, воды, лекарственных препаратов, не курить, не чистить зубы;
• 3) взять собой полотенце. Предупредить нельзя разговаривать и глотать слюни;
• 4) за 30−60 мин до исследования — премедикация, местная анестезия проводится смазыванием или распылением анестезирующего раствора — 10% лидокаин, дикаин, тримекаин;
• 5) явиться в эндоскопический кабинет утром, в назначенное время.

Внимание!

Перед исследованием пациенту дать слабый анестетик, который помогает более плавному проведению эндоскопа через глотку и предотвращает неприятные ощущения. Действие анестетика продолжается около 30 минут, поэтому не следует полоскать рот или принимать пищу в течение часа после исследования.

III. Диета № 1а Показания к применению: язвенная болезнь в фазе обострения (в первые.

• 8 — 12 дней); острый гастрит, обострение хронического гастрита и гастродуоденита (в первые дни лечения); после операций на желудке (через
• 6 — 7 дней); ожог пищевода.

Целевое назначение. Путем максимального механического и химического щажения пищевого канала способствовать репарации слизистой оболочки и снижению рефлекторной возбудимости желудка, уменьшению исходящих из него интероцептивных раздражений.

Общая характеристика. Ограничение энергетической ценности в основном за счет углеводов и в незначительной степени — белков и жиров. Исключаются продукты, являющиеся сильными возбудителями желудочной секреции, раздражающие механически, химически и термически (очень горячие и холодные) слизистую оболочку желудка.

Режим питания. Диета предусматривает соблюдение постельного режима. Пищу принимают через каждые 2−3 ч 6 раз в сутки дробными порциями в теплом виде (40—50 °С).

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда.

• 1. Хлеб и мучные изделия исключаются.
• 2. Мясо и птица. Рекомендуются: нежирные сорта мяса (говядина, телятина, кролик) без сухожилий, фасций и жира. Птицу очищают от кожи. Употребляют в виде пюре или парового суфле из вареного мяса 1 раз в день. Исключаются другие блюда из мяса и птицы.
• 3. Рыба. Рекомендуется: паровое суфле из отварной рыбы нежирных сортов (судак и др.) 1 раз в день (вместо мяса). Исключаются: жирные виды и прочие блюда.
• 4. Яйца. Рекомендуются: всмятку или в виде парового омлета (до 3—4 штук в день). Исключаются в другом виде.
• 5. Молочные продукты. Рекомендуются: молоко, сливки, творожное паровое суфле. Исключаются: сыр и молочнокислые продукты (кефир, простокваша, сметана, творог и др.).
• 6. Жиры. Рекомендуются: масло сливочное несоленое и хорошо очищенное масло оливковое в натуральном виде, добавленные в блюда. Исключаются прочие разновидности.
• 7. Крупы, макаронные изделия и бобовые. Рекомендуются: молочные жидкие каши из манной крупы, рисовой и гречневой муки детского питания, толокна. Исключаются: макаронные изделия, бобовые и другие каши.
• 8. Овощи. Рекомендуются гомогенизированные (детского питания). Исключаются в другом виде.
• 9. Супы. Рекомендуются: слизистые отвары на молоке из риса, перловой и овсяной (геркулеса) круп. Исключаются: бульоны из мяса, курицы, рыбы, овощей, грибов.
• 10. Плоды, сладкие блюда и сладости. Рекомендуются: сахар, мед, молочный кисель: желе, кисель, мусс на желатине из некислых ягод и фруктов; снежки и меренги. Исключаются: фрукты и ягоды в сыром виде.
• 11. Соусы и пряности исключаются.
• 12. Напитки. Рекомендуются: отвары шиповника, пшеничных отрубей, соки свежих некислых фруктов и ягод, разведенные водой с сахаром, некрепкий чай с молоком или сливками. Исключаются: кофе, какао, квас, газированные напитки.

План Мотивация.

1. Обеспечить лечебно-охранительный режим.

Для улучшения психо-эмоционального состояния пациента, профилактики желудочного кровотечение.

2. Обеспечить питанием пациента в соответствии с диетой № 1а.

Для щажения слизистой желудка пациента.

3. Обучить пациента правилам приема назначенных лекарственных средств.

Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и пациентом, и эффективности действия препаратов.

4. Объяснить пациенту суть его заболевания, рассказать о современных методах диагностики, лечения и профилактики.

Для снятия тревожного состояния, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения.

5. Обеспечить правильную подготовку пациента к ФГДС.

Для повышения эффективности и точности диагностических процедур.

6. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов.

Для повышения иммунных сил организма, снижения активности желудочного сока.

7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, характер стула).

Для раннего выявления и своевременного оказания неотложной помощи при осложнениях (кровотечение, перфорация).

Оценка эффективности: пациент отметит исчезновение болей, демонстрирует знания по профилактике обострения язвенной болезни. Цель достигнута.

Сестринский процесс № 2.

Пациентка М. 45 лет поступила в стационар на лечение с диагнозом: хронический холецистит, стадия обострения.

При сестринском обследовании было выявлено следующие данные: жалобы на ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, тошноту, по утрам горечь во рту, однократно была рвота желчью, общую слабость.

Пациентка М. считает себя больной в течение 4 лет, улучшение наступило в течение последней недели, которое связывает с приемом обильной жирной пищи. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожена, депрессивена, жалуется на усталость и плохой сон Объективно: состояние удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер, язык сухой, обложен серо-белым налетом. При пальпации болезненность в правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера положительны. Пульс 84 уд./мин., АД 130/70 мм.рт.ст., ЧДД 20 в мин.

Пациентке назначено: режим полупостельный, диета № 5-а, УЗИ, холеграфия.

1. Настоящие проблемы пациентки: боли в правом подреберье; горечь во рту; нарушение сна; беспокойство по поводу исхода заболевания.

Потенциальные проблемы пациентки: перфорация желчного пузыря; эмпиема желчного пузыря; гангрена желчного пузыря.

Приоритетная проблема пациентки: боль в правом подреберье.

2. Краткосрочная цель: чтобы пациентка отметила стихание болей к концу 7 дня стационарного лечения.

Долгосрочная цель: чтобы пациентка не предъявляла жалоб на боли в правом подреберье к моменту выписки.

I. Подготовка к ультразвуковому исследованию:

• 1) обучить пациентку подготовке к исследованию и провести о цели, ходе и безвредности процедуры;
• 2) за 3−4 дня до проведения исследования соблюдать диету. Исключить такие продукты, как капуста, чёрный хлеб, виноград, газированные напитки и другие, которые способствуют газообразованию;
• 3) исследование проводится натощак, чтоб с последнего приема пищи прошло не менее 8 часов, чтоб в пузыре скопилась желчь;
• 4) за 2 часа не рекомендуется пить, курить.

II. Подготовка к холеграфии:

• 1) обучить пациентку подготовке к исследованию и провести о цели, ходе и безвредности процедуры;
• 2) за 1−2 дня до исследования провести пробу на чувствительность к рентгеноконтрастному средству. При отрицательной пробе — продолжить подготовку;
• 3) накануне вечером последний прием пищи в 20 ч;
• 4) накануне вечером поставить очистительную клизму;
• 5) исследование проводится натощак.

Проведение пробы на чувствительность:

Предварительно пациент выпивает 2−3 стакана теплой воды или чая, что уменьшает реакцию на процедуру. После вводят внутривенно 1−2 мл рентгеноконтрастного вещества, при отсутствии через 4−5 мин реакции очень медленно вливают остальное его количество. Обычно используют подогретый до температуры тела 50% раствор Билигноста (20 мл), либо аналогичные ему средства. Детям препараты вводят в дозе 0,1−0,3 г на 1 кг массы тела. Рентгенограммы производят через 15−20, 30−40 и 50−60 мин после инъекции при горизонтальном положении пациента. Для изучения функции желчного пузыря выполняют прицельные снимки в вертикальном положении обследуемого. При подозрении на камни в желчных протоках прибегают к томографии. Если на снимках через 20 мин после введения рентгеноконтрастного вещества изображение желчных протоков отсутствует, под кожу (чтобы вызвать сокращение сфинктера общего желчного протока) вводят 0,5 мл 1% раствора пилокарпина гидрохлорида.

Нередко у пациентов наблюдаются побочные явления в виде ощущения жара в голове, металлического вкуса во рту, головокружения, тошноты, иногда небольших болей в животе. Чтобы их избежать и, кроме того, увеличить четкость изображения, у лиц, склонных к сосудистым реакциям, а также с умеренным нарушением функции печени, используют инфузионную методику — внутривенное капельное (в течение 15—20 мин) введение рентгеноконтрастного вещества (в дозе 1 мл на 1 кг массы тела в сочетании со 150—200 мл 5% раствора глюкозы).

III. Диета № 5а Показания к применению: острый холецистит в начальной стадии заболевания; воспалительных поражений желчных путей (холецистит, после операций на желчных путях; заболевания желчных путей в сочетании с выраженными воспалительными процессами в желудке и кишках либо с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.

Целевое назначение. Способствовать восстановлению нарушенных функций печени и желчных путей, накопление гликогена в печени, стимулировать желчеотделение с одновременным механическим и химическим щажением желудка и кишок.

Общая характеристика. Полноценная по энергетической ценности диета с достаточным содержанием белков и углеводов, с ограничением жиров, в первую очередь тугоплавких, натрия хлорида, исключением продуктов, богатых пуринами, азотистыми экстрактивными веществами, холестерином, щавелевой кислотой, грубой клетчаткой, жирных блюд. Увеличено содержание липотропных веществ (холин, метионин, лецитин), витаминов и жидкости.

Кулинарная обработка. Разрешается отваривание, пища употребляется в жидком и протертом виде.

Режим питания. Пища принимается 5 раз в день в теплом виде.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда.

• 1. Хлеб и мучные изделия. Рекомендуются: хлеб пшеничный вчерашней выпечки или подсушенный. Несдобное печенье. Исключаются: ржаной и свежий хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста.
• 2. Мясо и птица. Рекомендуются: нежирная, нежилистая говядина, кролик, индейка, курица (кожу удаляют) в виде изделий из котлетной массы, отварные и паровые (пюре, суфле, кнели и др.). Цыпленок отварной, очищенный от кожи допускается изредка в небольшом

количестве. Исключаются: жирные сорта, гусь, утка, дичь, печень, мозги, почки, жареное и тушеное мясо куском, копчености, колбасы, консервы.

• 3. Рыба. Рекомендуются: нежирные виды, отварная и паровая, изделия из котлетной массы, пюре, суфле из вареного продукта, заливная на овощном отваре. Исключаются: жирные виды, копченая, соленая, тушеная, жареная, консервы, икра.
• 4. Яйца. Рекомендуются: омлет белковый паровой 0,5—1 желток в день в блюдах. Исключаются в виде других блюд.
• 5. Молочные продукты. Рекомендуются: молоко (при переносимости), молочнокислые напитки, сметана в ограниченном количестве в основном в блюдах, некислый обезжиренный творог и блюда из него протертые, паровые, сыр неострый, тертый. Исключаются: молоко в натуральном виде при сопутствующем энтероколите, творог жирный и повышенной кислотности, сливки, острый сыр.
• 6. Жиры. Рекомендуются: масло сливочное и масло растительное рафинированное в небольшом количестве в натуральном виде и в блюдах. Исключаются другие жиры.
• 7. Крупы, макаронные изделия и бобовые. Рекомендуются: каши на молоке пополам с водой (манная, хорошо разваренная рисовая, протертые геркулесовая и гречневая, из рисовой и гречневой муки). Суфле манное, рисовое, гречневое. Отварная вермишель. Исключаются: пшено, ячневая и перловая крупы, рассыпчатые каши, макароны, бобовые.
• 8. Овощи. Рекомендуются: отварные, паровые и сырые в протертом виде (пюре, суфле и др.). Тыква и кабачки отварные или тушеные кусочками. Исключаются: редис, репа, редька, капуста, щавель, шпинат, чеснок, лук, квашеные, соленые и маринованные овощи, грибы.
• 9. Супы. Рекомендуются: молочные пополам с водой, вегетарианские с протертыми овощами и крупами, супы-пюре и супы-кремы. Заправляются сливочным маслом или сметаной. Исключаются: мясные, рыбные, грибные бульоны, из непротертых овощей и круп.
• 10. Плоды, сладкие блюда и сладости. Рекомендуются: спелые сладкие фрукты и ягоды — сырые непротертые, запеченные, вареные, кисели, желе, муссы, зефир, пастила, мед, сахар, варенье. Исключаются: кислые, твердые фрукты, ягоды с жесткими зернами (клюква и др.), шоколад, халва, изделия с кремом, мороженое.
• 11. Соусы и пряности. Рекомендуются: на овощном отваре или слизи из круп, молочные, фруктово-ягодные. Муку не поджаривают. Исключаются все пряности.
• 12. Напитки. Рекомендуются: чай с лимоном, молоком, кофе-заменитель с молоком, отвар шиповника, томатный сок, сладкие фруктовые и ягодные соки. Исключаются: натуральный кофе, какао, холодные и газированные.

План Мотивация.

1. Обеспечение диеты № 5-а.

Максимально щадить желчный пузырь.

2. Объяснить пациентке суть ее заболевания и современных методов диагностики, лечения, профилактики данного заболевания.

Для уменьшения беспокойства за исход лечения, снятия тревоги за свое будущее.

3. Проведение беседы с пациенткой о подготовке к УЗИ и холеграфии.

Для повышения эффективности лечебно — диагностических процедур.

4. Проведение беседы с родственниками пациентки об обеспечении питания с ограничением жирных, соленых, жареных, копченых блюд.

Для предупреждения возникновения болевого синдрома.

5. Обучение пациентки методике проведения тюбажа.

Для снятия спазма желчных ходов, оттока желчи.

6. Наблюдение за состоянием и внешним видом пациента.

Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.

7. Выполнение назначений врача.

Для эффективного лечения.

Оценка эффективности: пациентка М. отметит снижение интенсивности болевого приступа. Цель достигнута.