Клиническая картина. 
Коронарный синдром сердечно-сосудистой системы

Чаще всего отмечается:

ь Интенсивная боль (если аналогичные боли были ранее, то не такой интенсивности);

ь Приступ необычно длительный (сохраняется более 15−20 минут);

ь Больной возбужден, беспокоен;

ь Сублингвальный прием нитратов неэффективен;

ь Гипергидроз;

ь Резкая общая слабость;

ь Бледность кожных покровов;

ь Признаки острой сердечной недостаточности.

• · Болевая форма: ангинозная боль, не зависящая от позы и полажения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль давящего, душащего, жгучего или раздирающего характера с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенке с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастральную область; характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством.
• · Абдоминальная форма: сочетание эпигастральных болей с диспепсическими явлениями: тошнотой, не приносящей облегчение рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии.
• · Атипичная форма: болевой синдром имеет атипичную локализацию (например, только в зонах иррадиации: горл и нижней челюсти, плечах, руках и т. д.).
• · Астматическая форма: приступ одышки, слушающий проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких).
• · Аритмическая форма: преобладают нарушения ритма.
• · Цереброваскулярная форма: признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика.
• · Малосимптомный (бессимптомный): наиболее сложная для распознания форма, нередко диагностируется ретроспективно по данным ЭКГ

Дифференциальная диагностика.

Острый коронарный синдром стоит дифференцировать с не менее серьезными патологиями для своевременной, правильной и грамотной оказанной помощью.

• · Острое расслоение аорты;
• · ТЭЛА;
• · Разрыв пищевода;
• · Острый миокардит;
• · Кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

Острое расслоение аорты Боль может локализоваться или иррадиировать в грудь, руки, шею, спину, живот, поясницу, ноги. Характерны жесточайшие боли (раздирающие, жгучие, рвущие, давящие), приводящие к двигательному возбуждению. Обморок возможен при повреждении отходящих к мозгу сосудов или в связи с анемизацией. Цианоз верхней половины туловища возможен в связи с гемоперикардом. В начальном периоде возможна брадикардия в результате раздражения депрессорных нервов при надрыве интимы, при возникновении внутреннего кровотечения она сменяется тахикардией.

Электрокардиографическая картина вариабельна. ЭКГ при инфарктноподобной форме приблизительно в 1/3 случаях остается нормальной. В остальных случаях на ЭКГ обнаруживаются признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда. Для расслаивающей аневризмы аорты характерно стойкое сохранение этих признаков на повторно снятых ЭКГ. Характерные для инфаркта миокарда динамические изменения ЭКГ не выявляются.

ТЭЛА

ТЭЛА проявляется острой правожелудочковой недостаточностью с развитием шока и системной гипотензии (снижение артериального давления <90 мм рт.ст. или его падение на ?40 мм рт.ст., что не связано с аритмией, гиповолемией или сепсисом). Могут возникать одышка, тахикардия, обморок. При субмассивной ТЭЛА артериальная гипотензия отсутствует, а давление в малом круге кровообращения повышается умеренно. При этом обнаруживают признаки дисфункции правого желудочка сердца и/или повреждения миокарда, что свидетельствует о повышенном давлении в лёгочной артерии. При немассивной ТЭЛА симптомы отсутствуют и через несколько дней возникает инфаркт лёгкого, который проявляется болью в грудной клетке при дыхании (за счёт раздражения плевры), лихорадкой, кашлем и, иногда, кровохарканьем и выявляется рентгенологически (типичные треугольные тени).

При аускультации сердца обнаруживают усиление и акцент II тона над трёхстворчатым клапаном и лёгочной артерией, систолический шум в этих точках. Возможны расщепление II тона, ритм галопа, что считают плохим прогностическим признаком. В области инфаркта лёгкого выслушивают ослабление дыхания, влажные хрипы и шум трения плевры.

Разрыв пищевода

Классическая картина синдрома Бурхаве характеризуется триадой Маклера:

• · рвота съеденной пищей (у части пациентов в рвотных массах присутствует примесь крови);
• · подкожная эмфизема в шейно-грудной области вследствие скопления воздуха в подкожной жировой клетчатке (у 15%—30% больных);
• · сильная режущая боль в грудной клетке (реже в области живота), внезапно возникающая в момент приступа рвоты (может напоминать боль при язве желудка и двенадцатиперстной кишки), которая может иррадиировать в левое надплечье и левую поясничную область и нарастает при глотании.

В большинстве случаев синдром проявляется одышкой, явлениями шока, абдоминальным болевым синдромом, чаще в эпигастрии. В первые часы после перфорации доминирует болевая симптоматика неопределенной локализации, у некоторых больных с явлениями «острого живота», позднее начинают преобладать признаки гнойной интоксикации, медиастинита, плеврита.

Острый миокардит

Наиболее часто встречающие симптомы — слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, нарушения ритма сердца. Так же часто встречаются дискомфорт и разнообразные боли в грудной клетке.

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

К общим симптомам (непрямым признакам) кровотечений из верхних отделов ЖКТ относятся общая слабость, головокружение, ощущения шума в ушах и потемнения в глазах, одышка, сердцебиение. В ряде случаев непрямые симптомы желудочно-кишечных кровотечений могут предшествовать возникновению мелены и рвоты с кровью или же выступать на передний план в клинической картине.

При опросе и осмотре необходимо установить:

ь Когда начался приступ? После чего начался? (желательно как можно точнее);

ь Сколько по времени длится приступ? Более 15−20 минут или менее?;

ь С чем связывает больной данное состояние? (нагрузки, стресс) ь Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином? Был ли хотя бы кратковременный эффект?

ь Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания?

ь Были ли аналогичные приступы ранее?

ь Возникали ли приступы при физической нагрузке?

Данные физического обследования при любом клиническом варианте острого коронарного синдрома имеют только вспомогательное диагностическое значение, поэтому необходимо объективное обследование.

Объективное обследование

Электрокардиография ЭКГ-критериями ОКС являются изменения, служащие признаками:

• · Повреждения: дугообразные подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом T или переходящий в отрицательный зубец T (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз);
• · Крупноочагового или трансмурального инфаркта: появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS;
• · Мелкоочагового инфаркта: появление отрицательного симметричного зубца T;

Подобные изменения выявляются:

• · При инфаркте миокарда передней стенки — в I и II стандартных отведениях, усиленном отведением левой руки (aVL) и соответствующих грудных отведениях (V1−6);
• · При высоком боковом ИМ — в отведении aVL, для подтверждения диагноза необходима запись ЭКГ в высоких грудных отведениях;
• · При ИМ задней стенки (нижнем, диафрагмальном) — во II и III стандартных отведениях и усиленном отведении от правой ноги — aVF.
• · При ИМ высоких отделов задней стенки левого желудочка (заднебазальном) — не в стандартных отведениях; диагноз ставят на основании реципрокных изменений: высоких зубцов R и T в отведениях V1-V2.

Косвенным признаком ИМ, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, является остро возникшая блокада ножек пучка Гиса.

Наибольшей достоверностью обладают ЭКГ-данные в динамике.

В стационаре диагноз уточняется после определения уровня маркеров некроза миокард в крови и на основании динамики ЭКГ.

Тропониновый тест

Определение сердечных ферментов, таких как аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа и креатинкиназа, из-за их недостаточной специфичности и низкой чувствительности тестов позволяет диагностировать только острый, трансмуральный Q-инфаркт. Нестабильная стенокардия или мелкоочаговый инфаркт не могут быть диагностированы со 100% гарантией. И только современные тесты определения сердечных тропонинов в комплексе с клинической картиной болезни и электрокардиограммой дают возможность с большой уверенностью распознать также ишемическое повреждение мышц миокарда небольшого размера.

Концентрация сердечных тропонинов в крови повышается уже через 3−4 часа после случившегося приступа и остаётся в кровяном русле до двух недель. Таким образом, тропонины позволяют быстро выявить инфаркт миокарда, что даёт возможность выиграть время. Они пригодны также и при поздней диагностике, когда концентрация в крови других сердечных маркеров уже приходит в норму. Таким образом, даже в тех случаях, когда пациент по каким-либо причинам не попал своевременно в больницу, всё равно имеется возможность проведения точной диагностики инфаркта миокарда. Кроме того, зная концентрацию тропонина, можно не только диагностировать инфаркт, но и с высокой достоверностью прогнозировать риск его возникновения, а также оценить шансы на выживание больного, перенесшего инфаркт.

Не стоит забывать о том, что разовое определение тропонина в крови не всегда достаточно для достоверной постановки диагноза. Отрицательный результат измерения тропонина не гарантирует отсутствие инфаркта. При соответствующей клинике, необходимо провести ряд измерений концентрации тропонина через 2−4 или 6 часов после первого анализа. И только в том случае, если все последующие измерения окажутся отрицательными, можно с уверенностью говорить об отсутствии инфаркта миокарда.