Понятие обязательного медицинского страхования. 
Права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование служит одной из материальных гарантий реализации права человека на охрану здоровья. Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхованиясоставная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи, и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхованияБелова Н.В., Суслонова Н. В. Сохранение здравоохранения // Проблемы управления здравоохранением. 2014. № 1(14). С. 7−8.

Территориальная программа обязательного медицинского страхованиясоставная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Застрахованное лицофизическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N°115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах"Белова Н.В., Суслонова Н. В. Сохранение здравоохранения // Проблемы управления здравоохранением. 2014. № 1(14). С. 7−8.:

• 1. Работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору
• 2. Самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты)
• 3. Являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств
• 4. Являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования
• 5. Неработающие граждане:
  • · дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет
  • · неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии
  • · граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования
  • · безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости
  • · один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет
  • · трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет
  • · иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» — «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лицст. 10 Федеральный закона N°326-ФЗ.

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предустраховые медицинские организации тренном базовой программой обязательного медицинского страхованияст. 45 Федерального закона N°326-ФЗ.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованный; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение (Рис. 1.).

Рисунок 1 Обязательное медицинское страхование Застрахованными являются лица, работающие по трудовому договору, выполняющие работы или услуги по гражданско-правовым договорам, создающие произведения по авторским договорам, за которых уплачивается ЕСН. Индивидуальные предприниматели, адвокаты вносят этот налог за себя самостоятельно.

Застрахованные лица имеют право на:

• — выбор страховой медицинской организации;
• — выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования;
• — получение медицинских услуг на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• — получение медицинских услуг в соответствии с качеством и объемом, установленным программой государственных гарантий;
• — предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе и на материальное возмещение ущерба, независимо от того, предустраховые медицинские организации трено это договором или нет и др.

Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, вносящие часть ЕСН в качестве взносов в фонды обязательного медицинского страхования. Плательщиками являются:

• — за неработающее население — высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;
• — за наемных работников — работодатели;
• — индивидуальные предприниматели, адвокаты, частные нотариусы и др.

При недостатке в местном бюджете средств для оплаты медицинской помощи, оказанной неработающим лицам, выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.

Порядок регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования и форма свидетельства о регистрации страхователя устанавливаются Правительством РФ. За отказ организаций от регистрации в качестве плательщиков ЕСН, сокрытие или занижение сумм, с которых он должен вноситься, нарушение сроков перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по уплате ЕСН.

Страхователи имеют право:

• — на выбор страховой медицинской организации;
• — на осуществление контроля за выполнением договора обязательного медицинского страхования.

Страхователи обязаны:

• — заключить договоры обязательного медицинского страхования;
• — платить ЕСН;
• — принимать меры по устранению воздействия неблагоприятных производственных факторов на здоровье граждан;
• — предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.

Функции страховщика в системе обязательного медицинского страхования выполняют страховые медицинские организации. Страховые медицинские организации — это юридические лица любых форм собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и получившие лицензию. Они не входят в систему здравоохранения.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховые медицинские организации.

Основной задачей страховые медицинские организации является оплата медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой государственных гарантий и договором обязательного медицинского я осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг.

Страховая медицинская организация имеет правоКалининская А. А. Гуданова Е.Н., Матвеев Э. Н. Экономика здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2012. № 1. С. 43−46.:

• — на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования;
• — на участие в определении тарифов на медицинские услуги;
• — на предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине и др.

Страховая медицинская организация обязана:

• — осуществлять деятельность по обязательного медицинского страхования на некоммерческой основе;
• — заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской помощи по обязательного медицинского страхования;
• — выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы;
• — контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи;
• — защищать интересы застрахованных;
• — для обеспечения устойчивости своей деятельности создать резервные фонды и др.

Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию.

Все отношения субъектов обязательного медицинского страхования оформляются договорами:

• — между территориальным фондом обязательного медицинского страхования (или его филиалом) и страховщиком о финансировании медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования;
• — между страховщиком и медицинским учреждением;
• — между страхователем и страховщиком (СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ) об организации и финансировании медицинской помощи определенного объема и качества по программе обязательного медицинского страхования.

Указанные договоры характеризуются рядом специфических признаков. Во-первых, свобода волеизъявления сторон при определении их условий ограничена законодательством и типовой формой, утвержденной Правительством РФ. Стороны не могут по своему устраховые медицинские организации трению изменить содержание типовой формы, т. е. сократить или увеличить перечень бесплатных для потребителя (застрахованного лица) услуг, размеры тарифов на медицинские услуги, требования к качеству медицинской помощи и т. п.

Во-вторых, субъекты обязательного медицинского страхования не могут отказать друг другу в заключении договоров обязательного медицинского страхования. За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда. Территориальный фонд или его филиал не имеют права отказать страховой медицинской организации в заключении договора на финансирование медицинской помощи, если она обеспечивает реализацию Территориальной программы государственных гарантий в полном объеме на основании заключенных с медицинскими учреждениями и фармацевтическими организациями договоров.

Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, предназначенные на реализацию программ обязательного медицинского страхования, для коммерческой деятельности, они несут ответственность перед фондами обязательного медицинского страхования за оплату медицинской помощи по обязательного медицинского страхованияФинченко Е.А., Степанов В. В. Здравоохранение // Проблемы управления здравоохранением. 2013. № 5 (12). С. 5−13.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи заключается между страховщиком и медицинским учреждением. Этот договор должен содержать перечень медицинских услуг, предустраховые медицинские организации тренных программой государственных гарантий, порядок расчетов и контроля качества медицинской помощи, условие об ответственности сторон и др.

Расчеты между страховые медицинские организации и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов, представленных медицинским учреждением, по утвержденным тарифам. Тарифы на медицинские услуги определяются соглашением между страховые медицинские организации, органами управления субъектов РФ и профессиональными медицинскими организациями.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании помощи застрахованному лицу.

Оценка качества оказанной медицинской помощи производится страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемой органом управления здравоохранением субъекта РФ. Качество медицинских услуг должно соответствовать медико-экономическим стандартам по каждой форме заболевания.

Страховые медицинские организации осуществляет контроль качества медицинской помощи, включая обеспечение лекарственными средствами. При нарушении условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис, что свидетельствует о заключении в отношении него договора обязательного медицинского страхования между страховые медицинские организации и лечебно-профилактическим учреждением независимо от форм собственности. На детей до 16 лет полис получает один из родителей или представитель при предъявлении паспорта и свидетельства о рождении ребенка.

При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить полис. При отсутствии полиса необходимо указать страховую медицинскую организацию, выдавшую полис. Полис действителен на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет международные соглашения. Беженцы и вынужденные переселенцы получают временные полисы на срок регистрации, указанный в удостоверении, выданном органами миграционной службы.

Если застрахованный получил медицинскую помощь за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, то медицинское учреждение предъявляет счет за оказанные услуги территориальному фонду обязательного медицинского страхования с указанием реквизитов полиса пациента. Затем этот счет направляется для возмещения расходов фонду по месту выдачи полиса.

Споры по медицинскому страхованию разрешаются судами в пределах их компетенции.

В соответствии со ст. 79 ГПК РФ она осуществляется только судебно-экспертными учреждениямиМихайлова Ю.В., Магнитский В. А. Управление здравоохранением // Главврач. 2012. № 6. С. 4.