Вывихи. 
Топографическая анатомия нижней челюсти

Вывих нижней челюсти может произойти при чрезмерно широком открывании рта (зевота, рвота, введение желудочного зонда, эндоскопии и т. д.), а также при значительном давлении на опущенную нижнюю челюсть (во время удаления зубов на нижней челюсти, особенно моляров, при насильственном раскрывании рта роторасширителем, при нанесении удара по телу челюсти).

Различают однои двусторонние передние, задние и боковые вывихи. Смещение головок челюсти кнаружи или кнутри, как правило, сопровождается переломом основания или шейки мыщелкового отростка.

Наиболее часто встречаются передние (однои двусторонние) вывихи, при которых головка нижней челюсти смещается кпереди от суставного бугорка. При двустороннем переднем вывихи больные жалуются на невозможность закрыть рот, резкую болезненность в области височно-нижнечелюстного сустава, слюнотечение, невозможность принимать пищу. У таких больных рот полуоткрыт (контакт только между большими коренными зубами), подбородок смещен кзади, собственно жевательные мышцы резко сокращены и выступают в виде валиков, под скуловой дугой прощупываются небольшие возвышения (вывихнутые головки челюсти), в то время как при исследовании пальцами через наружные слуховые проходы головки не прощупываются. Челюсть прочно фиксирована в патологическом положении, возможно лишь небольшое открывание рта. При ощупывании во рту по переднему краю ветви нижней челюсти определяется выступающий кпереди венечный отросток. При одностороннем (переднем) вывихи рот приоткрыт, движения челюсти несколько ограничены, подбородок смещен в сторону, противоположную поражению, и изменяется в области сустава определяются только на стороне повреждения.

Вывихи нижней челюсти кзади встречаются крайне редко, причем механизм смещения не всегда ясен. Вывих может возникнуть при ударе в область подбородка в момент сведения челюстей, при судорожной зевоте. При подобном вывихи головка челюсти занимает положение между наружным слуховым проходом (костной частью) и сосцевидным отростком. Нередко происходит перелом костной стенки слухового прохода и разрыв суставной капсулы. Больной жалуется на резкие боли в околоушной области, невозможность открыть рот, затруднение глотания, речи, дыхания. Челюсть смещена кзади, нижние резцы упираются в слизистую оболочку неба, из наружных слуховых проходов иногда выделяется кровь.

«Чистые» вывихи приходится дифференцировать от вывихов, сопровожда-ющихся переломами мыщелкового отростка, поэтому целесообразно провести рентгенологическое исследование.

Для вправления передних вывихов нижней челюсти можно использовать способ, известный со времен Гиппократа. Пострадавшего усаживают на низкую скамейку, врач стоит спереди от него. Обернув пальцы рук салфеткой, он накладывает на жевательные поверхности больших коренных зубов нижней челюсти, плотно охватывает тело челюсти остальными пальцами снаружи и книзу. Постепенно отдавливают челюсть книзу и кзади таким образом, чтобы головка челюсти совершила обратный путь по суставному бугорку в направлении суставной впадины, как бы «опрокидывая» нижнюю челюсть. В большинстве случаев вправление удается сразу. Следует помнить, что в момент возвращения головки нижней челюсти в суставные впадины происходит быстрое смыкание челюстей, поэтому нужно вовремя убрать пальцы изо рта больного. Как уже отмечалось, при двустороннем вывихе вправление удается выполнить одновременно на обеих сторонах.

После вправления необходимо фиксировать нижнюю челюсть на 3−4 дня подбородочной пращей и запретить больному широко раскрывать рот в течение 1−1,5 недели. В первые дни после вправления вывиха рекомендуется принимать жидкую пищу.

Кроме описания метода вправления передних вывихов нижней челюсти, в литературе описаны и другие способы. Б. П. Гепперт (1979), исходя из того, что при вывихе нижней челюсти оказывающему помощь приходится преодолевать значительное напряжение жевательных мышц, усиливающих, если больной сидит, рекомендует проводить вправление в положении лежа. В этом положении у больного наступает некоторое расслабление сократившихся мышц. Предлагаемая модификация широко распространенного метода сводится к следующему: больной лежит на кушетке со слегка запрокинутой головой. Врач, сидя на кушетке сбоку от больного, размещает первые фаланги пальцев на жевательных поверхностях зубов с обеих сторон, как можно ближе к ретромолярному пространству, а первыми пальцами упирается в нижний край челюсти в области подбородка. Усилия оказывающего помощь должны быть направлены на то, чтобы оттягивая угол челюсти книзу, одновременно большими пальцами сдвинуть ее кзади. В момент вправления пальцы соскальзывают с жевательной поверхности зубов в преддверии рта по утверждению автора, при использовании такой методике вправления вывиха прикусывание пальцев не происходит, а сама манипуляция облегчается вследствие того, что удается развить большое усилие, чем при оттягивании нижней челюсти только большими пальцами.

М.М. Дубов (1969) указывает на то, что существующие методы вправления вывихов нижней челюсти без обезболивания основаны на силовом воздействии, направленном на преодоление рефлекторной контрактуры жевательных мышц. Он же предлагает снимать мышечную контрактуру с помощью местной анестезии. Справедливо отмечая то обстоятельство, что основное сопротивление при вправлении оказывает наружная (латеральная) крыловидная мышца, стойко удерживающая головку челюсти за суставным бугорком, М. М. Дубов рекомендует снимать мышечную контрактуру путем введения 3−5 мл 2% раствора новокаина. Техника вправления вывиха: положение больного лежа на перевязочном столе или же сидя в стоматологическом кресле (на стуле). После подготовки кожи к инъекции прощупывают вывихнутую головку, которая возвышается под кожей почти в область угла, образованного скуловой костью и ее височным отростком. Вкол иглы делают кпереди от головки челюсти под нижним краем скуловой дуги, через вырезку нижней челюсти по направлению к головке. На глубине 2−2,5 см вводят анестезирующий раствор. Через 5−6 минут вывих нередко вправляется самостоятельно или же в результате незначительного надавливания на передний край ветви (за последними молярами) по направлению книзу и кзади. В случае неудачи при применении местной анестезии вправливание может быть осуществлено под наркозом с применением мышечных релаксантов.

При задних вывихах вправливание производят путем наложения первых пальцев на альвеолярный отросток с вестибулярной стороны, так как из-за плотного смыкания зубов использовать их жевательную поверхность как площадку для упора не представляется возможным. Остальными пальцами охватывают нижнюю челюсть в области угла и тела. Оттягивая челюсть книзу, надо стремиться перевести ее кпереди с таким расчетом, чтобы головка челюсти прошла под нижним отделом наружного слухового прохода и переместилась в суставную впадину.

Привычные вывихи.

Предрасполагающими факторами к возникновению привычного вывиха могут быть: системное заболевание суставов (полиартриты различной этиологии), клинические судороги после перенесенного энцефалита (во время приступа эпилепсии), заболевания височно-нижнечелюстного сустава, растяжение суставной капсулы и связочного аппарата (которые могут возникнуть в результате неправильного лечения острого вывиха), уплощение суставного бугорка инволютивного порядка и др.

В процессе обследования больного большую роль играет рентгенологическое исследование. Лечение привычных вывихов может быть консервативным и хирургическим. В первую очередь необходимо проводить общее лечение основного заболевания. Местные консервативные методы лечения должны быть направлены на укрепление связочно-капсулярного аппарата. Для ограничения движений нижней челюсти применяют ортопедические аппараты (шина Ядровой, несъемная ограничивающая шина Петросова и др.). Оперативные вмешательства по поводу привычного вывиха для ограничения амплитуды движений нижней челюсти за счет: а) увеличения суставного бугорка, создания дополнительного препятствия кпереди от бугорка;

б) укрепление суставной сумки.

Для повышения суставного бугорка при его уплощении А. Э. Рауэр (1924) предложил вмешательство, при котором сохраняются нормальные движения нижней челюсти. В настоящее время техника этой операции существенно усовершенствована В. А. Сукачевым (1977), предложившим новый способ увеличения высоты суставного бугорка. Под общей анестезией подвисочным доступом вскрывают суставную капсулу. По направлению спереди назад и вверх производят расщепление костной пластинки суставного бугорка и костный отломок отводят книзу. В образовавшийся расщеп треугольной формы вводят треугольный имплантат из перфорированного тефлона (высота и основание 10 мм, толщина 3 мм). Тонким буром просверливают отверстие, идущее через суставный бугорок, имплантат и скуловую дугу, в образованное отверстие вводят тонкую нихромовую проволоку, которая в виде петли скрепляет введенный имплантат с костью. На суставную капсулу накладывают кетгутовые швы. По свидетельству автора, в результате удается достичь увеличения высоты суставного отверстия на 8−10 мм.

Schad (1977) рекомендует выводить сиеластиковый блок в область височно-нижнечелюстного сустава. Блок имплантируют в щель, образованную остеотомией суставного бугорка по направлению к его основанию.

Для создания дополнительного препятствия смещению головки челюсти кпереди в литературе предлагаются и другие методы: после частичной резекции скулового отростка височной кости кпереди от суставного бугорка в образовавшийся дефект помещают костный трансплантат с таким расчетом, чтобы его нижняя часть выступала за пределы нижнего края скулового отростка на 0,5−0,6 см. Проводят вертикальную остеотомию скуловой дуги кпереди от суставного бугорка и смещают конец переднего сегмента книзу. Интересное предложение внесли J. Bilder и Z. Veirost (1975) — полностью удаляют суставный бугорок. При значительно растянутой суставной сумке ее ушивают (капсулорафия).