Судебно-медицинская классификация повреждений по их виду и происхождению

Судебно-медицинская классификация повреждений по их виду и происхождению

Учение о повреждениях — одно из основных в судебной медицине, потому что при исследовании трупов, освидетельствовании трупов, освидетельствовании живых людей, производстве экспертизы по документам и при исследовании вещественных доказательств травма и ее последствия являются наиболее частым поводом для назначения экспертизы.

Телесным повреждением или травмой называется нарушение атомической целостности или физиологической функции органов и тканей, возникшее в результате воздействия факторов внешней среды.

Повреждения в зависимости от характера воздействия внешней среды подразделяют на следующие группы:

• 1. Повреждения физическими факторами:
  • -Механические повреждения, вызванные тупыми, острыми предметами, орудиями и огнестрельным оружием;
  • -Повреждения, вызванные воздействием крайних температур (высоких и низких);
  • -Электротравма;
  • -Лучистая травма;
  • -Баротравма.
• 2. Повреждения от воздействия химических факторов (разнообразными ядами, вызывающими химические ожоги и отравления).
• 3. Повреждения биологическими факторами (в основном инфекционными агентами, при условии заражения ими искусственным путем).
• 4. Повреждения психическими факторами (психическая травма в результате страха, сильного душевного волнения и др.).

Некоторые виды повреждений, встречающиеся при сходных обстоятельствах у определенных групп населения, называется травматизмом. По условиям и обстоятельствам происхождения повреждений травматизм делится на:

• 1) производственныный: промышленный и сельскохозяйственный
• 2) непроизводственный травматизм: транспортный и пешеходный (уличный), спортивный и бытовой;
• 3) военный травматизм: боевой и не боевой.

В судебно-медицинской практике чаще встречается бытовой и транспортный травматизм.

Все многообразие повреждений разделяется на анатомические и функциональные повреждения.

К анатомическим повреждениям относятся:

• 1) ссадины;
• 2) кровоподтеки;
• 3) раны;
• 4) вывихи и растяжения;
• 5) переломы и трещины;
• 6) разрывы органов;
• 7) размятие (размозжение) органов;
• 8) расчленение (отделение частей тела).

К функциональным повреждениям относятся:

• 1) причинение физической боли;
• 2) шок от ударов в рефлексогенную зону;
• 3) сотрясение головного мозга и других органов;
• 4) расстройство легочного дыхания, вызванное механическими причинами (механическая асфиксия).

В зависимости от воздействия вида механического фактора различают:

• 1) повреждения от тупых предметов
• -повреждения от ударов о тупые предметы при падении;
• -транспортная травма;
• -спортивная травма;
• -производственная травма.
• 2) повреждения от острых орудий
• -режущими орудиями (оружием, предметами);
• -колющими орудиями (оружием, предметами);
• -колюще-режущими орудиями (оружием, предметами);
• -рубящими орудиями (оружием, предметами);
• -колюще-рубящими орудиями (предметами);
• -пилящими орудиями (предметами).
• 3) повреждения от огнестрельного оружия.
• -от огнестрельного оружия;
• -от взрывчатых веществ и боеприпасов.

Основные вопросы, которые стоят перед СМЭ (суд-мед экспертом) при исследовании повреждений:

• 1. Какое имеется повреждение?
• 2. Чем и когда они нанесены, их локализация?
• 3. Причина смерти при повреждениях.
• 4. Определение прижизненности повреждений.
• 5. Определение последовательности нанесения повреждения.
• 6. Определение способности смертельно раненного человека к активным действиям.

Для решения первых двух вопросов необходимо знать медицинскую характеристику каждого из вышеперечисленных повреждений, в том числе основных признаков, характерных для того или иного вида механического фактора.

Установление механизма возникновения травмы по характеру обнаруженных на трупе повреждений является одним из наиболее важных и сложных вопросов судебно-медицинской экспертизы смертельных повреждений. Для решения этого вопроса большое значение имеют морфологические особенности повреждений.

Повреждения от тупых орудий

Повреждения тупыми предметами составляют самую обширную группу повреждений и чаще всего встречаются в практике судмедэксперта. К тупым предметам относятся: кастеты, дубинки молоток и др. и тупые предметы, не имеющие специального назначения (например палка, камень, табурет), т. е. предметы, не являющиеся оружием или орудием труда, которые могут быть применены для нанесения повреждений.

Следовательно, к этой большой группе, объединяемой под названием «тупые предметы», относится большинство предметов, окружающих человека, имеющихся у него под рукой и применяемых им случайно или неосторожно при нападении или защите.

Свойствами тупых предметов обладают также руки, ноги, зубы человека, животных, копыта и рога последних и пр.

Повреждения от движущихся частей машин, в том числе транспортных, от падения с высоты по своему характеру также относится к повреждениям от тупых предметов.

Такой же характер имеют повреждения, возникающие от придавливания тела человека тяжестями: обвалившейся породой, стеной, деревом, тяжелой автомашиной или какими-либо другими предметами.

Характер повреждений, причиненных тупыми предметами, обусловлен:

• 1. характером и формой поверхности тупого предмета;
• 2 .его весом и плотностью;
• 3. скоростью его движения.

Поверхность тупого предмета по своему характеру может быть неровной, шероховатой (доска) и гладкой (бутылка), по формеплоской (кирпич), закругленной (лом), с гранями (молоток, утюг).

Свойства поверхности тупого предмета будут отображаться на тканях тела, что в свою очередь дает возможность по особенностям повреждения установить особенности орудия, которым наносились повреждения и в отдельных случаях установить его тождество.

Так, неровная, шероховатая поверхность тупого предмета образует иногда осаднение кожи характерной формы (рисунок с отпечатками радиатора, пряжкой ремня); предмет с гладкой поверхностью может образовать вдавленные углубления определенных размеров в костях (дырчатый перелом черепа — рисунок); предмет, обладающий гранями, — ссадины, кровоподтеки, раны, расположенные соответственно граням.

При осмотре последнего на нем могут быть обнаружены частички тканей с человеческого тела.

Плотность и вес (масса) предмета сказываются на характере повреждений большей или меньшей травматизацией тканей. Предмет незначительного веса и плотности, например гибкая ветка дерева, не могут вызвать перелома костей конечности, предмет же большого веса и плотности — железная палка — могут вызвать размозжение тканей и перелом костей.

Скорость движения предмета имеет непосредственное отношение к характеру повреждения. Предмет, находящийся в покое, не вызывает повреждения. Получив некоторое ускорение, он может нанести незначительное повреждение, а при большой скорости — обширные повреждения. Например, винтовочная пуля, брошенная рукой, причинит лишь незначительный ушиб мягких тканей и не пробьет кожи и даже одежды. Та же пуля, выстеленная из винтовки, пробивает не только тело человека, разрушает кости, но пробивает и такие препятствия, как стальные плиты.

При одинаковой массе предмета обширность вызываемого им повреждения зависит от скорости.

Тупые орудия при их воздействии на тело человека вызывают весьма разнообразные повреждения — от поверхностных (в виде ссадин, кровоподтеков) до обширных (размятий и отделений частей тела).

Характеристика основных видов механических повреждении

Ссадины — нарушение целости эпидермиса (верхнего слоя кожи), иногда и дермы.

Судебно-медицинское значение ссадины:

• 1. Последовательные изменения корочки ссадины позволяют судить до известной степени о давности ее возникновения.
• 2. Форма ссадины может указывать на орудие, которым было нанесено повреждение, или механизм ее возникновения.
• 3. Локализация ссадины позволяет определить род насилия.
• 4. По ссадинам, возникающим от скользящего по телу предмета, нередко можно установить направление его движения — отслоенный эпидермис сдвинут к одному из углов ссадины.
• 5. Отличие прижизненных и посмертных ссадин. Последние представляют собой плотные подсохшие участки кожи желтого или желто-коричневого цвета пергаментной плотности (пергаментные пятна).
• 6. Отличие ссадин от трупного высыхания.
• 7. Ссадины являются объективным доказательством насилия.

Кровоподтеки — кровоизлияние в мягкие покровы человеческого организма, наступившее в результате разрыва сосудов под кожей (большой кровоподтек). Скопление крови в полостях или в межтканевых пространствах органов называется кровоизлиянием, или гематомой.

Судебно-медицинское значение кровоподтеков то же самое, что и ссадин.

На трупе приходится отличать кровоподтек от трупных пятен.

Нужно иметь в виду, что подкожные кровоизлияния возникают при некоторых заболеваниях (болезни крови, цинга и др.), которые по неопытности могут быть приняты за кровоподтек.

Раны представляют собой нарушение целости всей толщи кожи или слизистых оболочек, а иногда глублежащих тканей (органов). Если повреждена только кожа или слизистая, то рана будет простой. Если повреждены ткани и органы, рана называется сложной. Рана, сообщающаяся с какой-нибудь полостью тела (грудной, брюшной), называется проникающей. Раны могут возникать от действия различных видов орудий и оружия, движущихся механизмов, зубами человека, зубами животных и их рогами и др. Орудие или оружие, вызвавшее повреждение, до известной степени определяет характер вызванной им раны.

По орудию и характеру повреждения различают:

• 1) раны от тупых орудий — ушибленные, рваные, лоскутные, размозженные, укушенные;
• 2) раны от острых орудий (оружия) — резаные, колотые, колото-резаные, рубленные, пиленые;
• 3) раны от огнестрельного оружия — пулевые, дробовые, осколочные. Специфической особенностью ран является наличие краев. Раны от тупых предметов могут проникать только в кожу, но в области головы они могут быть проникающими. Проникающие раны в области груди и живота встречаются очень редко.

Раны от тупых предметов имеют свои особенности, позволяющие установить их происхождение. Механизм образования ушибленных ран можно представить следующим образом: тупой предмет вначале сдавливает ткани, а затем разминает, раздавливает и разрывает их. При сдавливании ткани наибольшее давление возникает в месте действия самого предмета и его краев, при этом повреждается эпидермис и происходит осаднение кожи. Поэтому одним из признаков ран от тупых предметов является осаднение краев раны.

При раздавливании кожи, глубжележащих тканей тупой предмет не растягивает ткани, а разминает их, поэтому края таких ран в глубине неровные. Отдельные волокна в коже и в глубжележащих тканях могут оставаться не разорванными, а только растянутыми. Поэтому при раздвигании краев раны и особенно углов можно заметить отдельные волокна и перемычки, соединяющие ее края. Ткани в области дна раны также бывают размятыми и разорванными. Происходит кровоизлияние как в рану, так и в окружности ее. Ушибленная рана характеризуется меньшей кровоточивостью по сравнению с резаной благодаря возникновению лучших условий для тромбообразования.

В тех местах, где под кожей близко расположены кости с выступающими краями, например по краю глазницы, на передней поверхности голени или там, где под кожей близко находятся кости, в частности в области свода черепа, раны от тупых предметов по внешнему виду могут напоминать раны, нанесенные острыми орудиями (топором). Такие раны имеют обычно линейную форму и ровные края.

Иногда рана, поврежденная ткань и ее окружность дают возможность сопоставить их с предметом, который предполагается в качестве оружия, вызвавшего повреждение. Поэтому осматривают не только саму рану, но и кожу, окружающую повреждение, измеряют точно рану и окружности осаднения с тем, чтобы в дальнейшем попытаться восстановить очертания предмета.

Раны от тупых предметов заживают медленно. Укушенные раны особенно не отличаются от ран, нанесенных другими тупогранными предметами.

Раны от укуса разной глубины и разного размера встречаются чаще при убийстве по сексуальным мотивам.

При укусе животными всегда возникают раны значительного размера, т.к. зверь впивается зубами в тело человека и затем отскакивает, при этом образуются укушено-рваные раны. Чаще всего встречается укус собаки, которая обычно кусает за нижние конечности, в большинстве случаев через одежду. На коже обнаруживаются две ссадины или две небольшие кругловатые раны разной глубины, которые образуются от клыков зверя. От каждой из этих ранок тянутся обычно в горизонтальном направлении две поверхностные линейные раны или ссадины. По расстоянию ран на коже, которое соответствует расстоянию клыков собаки, можно судить, какая собака причинила ранение. По частоте после укусов собак идут укусы лошади, осла, верблюда. При укусе этими животными возникают дугообразные раны большого размера и иногда может быть вырвана значительная часть кожи или мягких тканей. Укусы этих животных иногда могут привести к смерти.

Вывихи — смещение костей в суставах по отношению друг к другу. Вывихи происходят при внешних воздействиях вследствие резкого насильственного смещения костей в суставах. В подавляющем числе вывихи наблюдаются в суставах верхних конечностей — плечевом, локтевом и значительно реже в суставах нижних конечностей. Исход вывихов зависит от обширности поражения окружающей ткани. По механизму образования вывихи разделяются на прямые и непрямые. В судебно-медицинской практике вывихи встречаются после крупных насилий — падений, сильных ударов в область суставов, после массовых драк, кратковременных сдавливании очень тяжелыми предметами.

Переломы костей. Переломом называется полное или частичное нарушение целостности кости, происходящее под влиянием быстродействующей силы. Перелом всегда сопровождается более или менее значительными повреждениями мягких тканей в непосредственной близости перелома.

От действия тупых предметов могут возникать переломы костей. Причем переломы одних костей возникают от сравнительно небольшого насилия, и такие кости могут быть сломаны рукой человека. Переломы же других возникают лишь при значительном насилии, при действии массивных тупых предметов, и такие кости при обычных условиях нельзя сломать силою человека. Таковы у взрослых здоровых кости бедра, грудной и поясничной части позвоночника, кости таза. Поэтому в случаях, когда возникает вопрос о возможности возникновения перелома кости человека, необходимо тщательно изучить все обстоятельства. Легче возникают и чаще встречаются переломы носовых костей, костей предплечья, пальцев, стопы, реже верхней и нижней челюстей.

Существенное значение имеют переломы костей черепа от воздействия тупого орудия. Различают прямые переломы костей черта в месте приложения повреждающей силы и непрямые, возникающие вдали от места приложения силы, обычно вследствие и вменения формы или всего черепа, или какого-то его большого участка. При ударе тупым предметом с небольшой поверхностью, и например молотком, возникает вдавленный перелом костей черепа. В месте приложения силы ограниченный участок свода черепа прогибается внутрь, затем вдавливается или проламывается. Сдавленный перелом может точно повторять поверхность и очертания предмета, вызвавшего его. повреждение орган физический тело Непрямые переломы чаще всего возникают от сдавления черепа между двумя какими-нибудь предметами либо в результате сдавления его большой поверхности. При этом изменяется конфигурация черепа, и в местах наибольшего расстояния возникают трещины.

Разрывы внутренних органов происходят или от непосредственного удара или же от противоудара. Возникают они обычно при действии очень большой силы, как, например, при падении с большой высоты, при падении под движущийся транспорт, при обвалах и т. д. Реже разрывы происходят от сравнительно незначительной силы, например от толчков ногой, удара прикладом. Разрывам подвергаются преимущественно органы менее защищенные и по своему строению более ломкие. Поэтому наиболее часто наблюдаются разрывы печени, селезенки, почек, легких, сердца, больших сосудов, желудка, кишки, тазовых органов.

Разрывы обычно возникают:

• 1) от непосредственного действия тупого предмета в области удара и придавливания;
• 2) в результате сотрясения, например при падении с большой высоты;
• 3) при сдавливании тела тупыми предметами или их частями (при транспортной травме, при обвалах породы, частями зданий).

Разрывы мозга без повреждений костей черепа встречается редко. Они возникают при падении с высоты или ударов по голове со значительной силой.

Разрывы органов грудной полости травматического характера встречаются нечасто и обычно при сотрясениях тела от падения с высоты, при транспортной травме. Встречаются разрывы легких и сердца.

Разрывы органов брюшной полости встречаются значительно чаще. На первом месте по частоте разрывов стоит печень.

Нередко встречаются разрывы селезенки. Разрывы почек возникают при ударах в области поясницы (даже кулаком).

Разрывы желудка, кишечника, мочевого пузыря, матки возникают легче в тех случаях, когда эти органы находятся в состоянии физиологического наполнения.

Нужно иметь в виду возможность самопроизвольных разрывов внутренних органов при наличии в них патологических изменений.

Размятие (размозжение) тканей, отдельных органов или всего тела наблюдается при сдавлении между двумя тупыми твердыми телами. В одних случаях дело может ограничиться незначительным расстройством здоровья (размятие ногтей фаланги пальца), в других быстро привести к смерти (например, при размятии органов брюшной полости).

Отделение частей тела обычно происходит под действием очень большей силы. Например, они наблюдаются при рельсовых травмах, у людей, различные части тела или фрагменты одежды которых захвачены движущимися механизмами (фабричными машинами, тракторами, комбайнами), страшные последствия наблюдаются при разрывах снарядов, взрывчатых веществ. Отделение частей тела наблюдается еще при убийствах (топором) и самоубийствах (огнестрельные).

Причины смерти при повреждениях

Причиной смерти могут быть только такие изменения в организме, которые делают невозможным его дальнейшее функционирование.

Например, при резаной ране органов шеи причины смерти могут быть разными: кровотечение, закрытие дыхательных путей кровью, шок, асфиксия от перерезки трахей и др. Поэтому при всяком смертельном повреждении должны быть установлены ближайшие причины смерти.

Травматические причины смерти бывают первичными и вторичными (осложнения).

Первичные причины возникают непосредственно из повреждений и влекут за собой смерть. Удары — шок и смерть. Ранениекровотечение и смерть.

К первичным причинам смерти при травмах относятся:

• 1. Разрушение важных для жизни органов (головной и спинной мозг, сердце, легкие, печень, крупные сосуды).
• 2. Сдавление важных для жизни органов (мозг, сердце и реже легкие). Для мозга достаточно излияние 100−150 г крови в полость черепа, чтобы наступила смерть. Сдавление сердца кровью происходит при скоплении 400−500 мл крови в полости перикарда. Возможно также сдавление легких кровью при кровотечении в грудную полость.
• 3. Сотрясение важных для жизни органов. Большое значение имеет сотрясение мозга. Для смертельных сотрясений мозга требуется большая сила. Такое сотрясение невозможно без явных анатомических изменений — перелома черепа, кровоизлияний в мозг и его оболочки или без повреждений самого мозга. Сотрясение сердца, когда происходит разрыв стенки сердца, вызывает смерть от тампонады.
• 4. Кровотечение. Различают наружное и внутреннее кровотечения; артериальное и венозное. Потеря 70% крови всегда смертельна. Новорожденный может умереть при потере 50−60 г крови. При быстрой потере крови из сосудов, расположенных близко к сердцу (аорта, легочные артерии, вены), происходит быстрое падение кровяного давления внутри самого сердца, вследствие чего сердце останавливается, не имея притока крови, да и сама мышца сердца начинает страдать вследствие недостатка крови. Этот вид смерти можно назвать смертью от резкого внезапного понижения внутрисердечного давления.
• 5. Эмболия (это типовой патологический процесс, обусловленный присутствием и циркуляцией в крови или лимфе частиц, не встречающихся там в нормальных условиях) нарушает кровоснабжение органа. Если этот орган важен для жизни — мозг, сердце, легкие, то эмболия его сосудов может вызвать смерть. Эмболии бывают: воздушная, жировая и твердыми телами. Последние встречаются редко, эмболами в этих случаях могут быть частицы размозженного органа — печень, редко мозг.
• 6. Механическое задушение — пневмоторакс, задушение кровью (резаные раны шеи, перелом основания черепа).
• 7. Шок. При сильном ударе в область гортани, яичка, семенных канатиков, ногтевых фаланг пальцев, желудка, брюшины (живота), матки может наступить травматический шок, который может стать причиной смерти.

К вторичным причинам смерти относятся всевозможные ранения и поздние осложнения, возникающие в результате повреждений. Здесь причина смерти не является непосредственно связущим звеном между повреждением и смертью, в эту цепь входит еще одно или несколько новых звеньев. Повреждение — эмболия сосудов мозга — размягчение мозга — смерть. Благодаря этому наступление смерти задерживается на тот или другой срок. Здесь большую роль играют индивидуальные особенности человека и внешние условия. Основными вторичными травматическими причинами смерти являются:

• 1) интоксикация — отравление продуктами распада белков крови или размозженных тканей;
• 2) инфекция — абсцессы, флегмоны, рожа, абсцесс мозга, гнойный менингит, гнойный плеврит, газовая гангрена, сепсис и др.;
• 3) неинфекционные заболевания после травм: местные травматические аневризмы, травматические пороки сердца, сдавление мозга костью черепа, пневмония после аспирации крови, непроходимость кишечника в результате спаек.

Определение прижизненности повреждений

В зависимости от времени возникновения различают прижизненные и посмертные повреждения.

Основными признаками прижизненности повреждений являются:

• 1) кровотечение наружное и внутреннее;
• 2) кровоизлияние в полости и органы;
• 3) кровоподтеки;
• 4) кровянистая моча при повреждениях мочевыделительных органов;
• 5) аспирация и заглатывание крови;
• 6) занос крови (эритроцитов) по току лимфы;
• 7) тромбоз сосудов;
• 8) эмболия — воздушная, жировая, тканевая, тромбоэмболия;
• 9) пневмоторакс;
• 10) зияние ран;
• 11) укорочение конечности (при переломах костей конечности).

Посмертные повреждения при тщательном осмотре дают возможность сравнительно легко распознать их происхождение. Края посмертных повреждений вялые, ткани в глубине бледные, однородного характера и окраски на всем протяжении, кровоизлияния отсутствуют, края ран не зияют. Иногда при употреблении алкоголя кровотечения бывают больше, чем обычно, что объясняется расширением сосудов под действием алкоголя, также наблюдается небольшое, едва заметное кровотечение при шоке и сотрясении мозга, что объясняется спазмом кровеносных сосудов.

Таким образом, судебно-медицинская травматология является одним из основных разделов судебной медицины, т.к. более 80% экспертизы живых лиц, 30−35% экспертизы трупов — это судебно-медицинские исследования телесных повреждений.