Инфекционный мононуклеоз. 
Инфекционный мононуклеоз

ГБОУ ВПО РостГМУ Росздрава Кафедра инфекционных болезней История болезни:

Инфекционный мононуклеоз Преподаватель Зуева В.В.

Куратор студентка Синева Е.О.

инфекционный мононуклеоз лечение лабораторный Ростов-на-Дону.

ФИО больного:

Возраст: 16 лет 17.05.1995.

Пол: мужской Адрес: г. Ростов-на-Дону, Первомайский р-н Место работы: не работает, учащийся Кем направлен:

Направительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, лакунарная ангина?

Предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз Лимфогранулематоз Окончательный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, острое течение, средней степени тяжести, типичная форма.

Дата первичного обращения больного к врачу: 7.05.12.

Дата поступления: 7.05.12.

Диагноз при поступлении: инфекционный мононуклеоз, лакунарная ангина Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести, типичная форма.

Жалобы:

Больной предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 39 ⁰С, озноб, боль в горле, нарушения глотания (крайне болезненно), ощущение заложенности в горле, заложенность носа, сильную слабость, и на значительное увеличение задне-шейных и паховых лимфатических узлов.

Anamnesis morbi:

Заболел остро, днем 6.05.2012., когда впервые появилась сильная слабость, озноб, повышение температуры тела до 38,5 ⁰С. 6.05.12 за медицинской помощью никуда не обращался. На следующий день, 7.05.2012 обратился в участковую детскую поликлинику и был осмотрен участковым педиатром. При осмотре выявлено: гиперемия зева, на миндалинах — белые плёнчатые налёты, не переходящие на нёбные дужки и заднюю стенку глотки; заднешейные, поднижнечелюстные и паховые лимфоузлы увеличены, болезненны, и температура тела 39 ⁰ С. Выставлен диагноз: с подозрением на инфекционный мононуклеоз. Был немедленно госпитализирован в инфекционное отделение № 5 БСМП № 1 им. Семашко. В отделении находится 6 дней.

Предварительный диагноз На основании жалоб на повышение температуры тела до 39оС, озноб, боль в горле, нарушения глотания (крайне болезненно), ощущение заложенности в горле, наличие на поверхности нёбных миндалин гнойного налета (пробок), заложенность носа, тошноту и рвоту, связанные с приёмом пищи, боли в правом подреберье, сильную слабость; анамнеза заболевания (заболела остро 26.03.04, когда впервые повысилась температура тела; появились боли при глотании, тошнота, рвота; при осмотре — гиперемия и гипертрофия нёбных миндалин, наличие гнойных налётов в лакунах и на поверхности миндалин, не выходящих за их пределы, наличие сыпи на коже живота, появившейся после назначения амоксициллина) можно поставить предварительный диагноз: «лакунарная ангина, аллергическая реакция на амоксициллин» .

Status praesens objectivus:

Общее состояние средней тяжести. Температура тела 37, 20С. Сознание ясное. Положение активное. Выглядит соответственно возрасту. Рост 180 см, вес 67 кг. Телосложение правильное, нормостеническое. Кожа бледная, влажная.

Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены до 1 см, безболезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Заднешейные лимфоузлы увеличены, особенно слева, до 2 см, безболезненны при пальпации, плотноватой консистенции, не спаяны окружающими тканями Паховые лимфоузлы увеличены до 1 см, безболезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Все остальные периферические лимфоузлы не пальпируются. (Синдром увеличенных лимфоузлов).

Костно-мышечная система без патологий.

Система органов дыхания Дыхание через нос — затруднённое, шумное. Выделения из носа — серозно-слизистые, скудные.

Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, симметричная. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания преимущественно грудной. Число дыхательных движений 17 в минуту, ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки. Болезненность при пальпации не отмечается.

Аускультация лёгких.

Дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью лёгких. Патологические дыхательные шумы отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, частота пульса 70 в минуту, наполнение хорошее.

АД 120/70.

Система органов пищеварения Осмотр полости рта. Дёсны не изменены. Язык обложенный, влажный. Нёбные миндалины гиперемированы, гипертрофированы, покрыты белесым налетом, не распространяющимся на нёбные дужки и заднюю стенку глотки. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована.

Осмотр живота. Живот не увеличен, симметричен, участвует в акте дыхания.

Поверхностная пальпация живота. Живот мягкий, безболезненный.

Печень:

Пальпация печени: нижний край выходит из-под края рёберной дуги по среднеключичной линии на 1 см, пальпация безболезненна. Печень незначительно уплотнена, край гладкий, ровный. Желчный пузырь не пальпируется.

Пальпация селезёнки: не пальпируется.

Мочеполовая система: без патологий Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервная система Пациент в сознании. В пространстве, времени и собственной личности ориентируется. Речь не нарушена. Органы чувств — без особенностей. Зрачки одинаковые, реакция на свет нормальная. Нистагма нет. Патологий не выявлено.

Предварительная дифференциальная диагностика:

Очевидный синдром — синдром увеличенных лимфоузлов.

Предварительный диагноз:

Инфекционный мононуклеоз Лимфогранулематоз.

Обоснование предварительного диагноза: Проведение предварительной дифференциальной диагностики заболеваний, при которых может встречаться синдром увеличенных лимфоузлов не позволило исключить вышеназванные нозологические единицы. В отношении остальных были найдены клинические противоречия, а именно:

Для чумы — есть поли лимфаденит, катаральный и ангинозный синдромы, что для чумы не характерно.

Для туляремии — есть поли лимфаденит, катаральный и ангинозный синдромы, что для чумы не характерно.

Для заболеваний, сопровождающихся развитием вторичного лимфаденита — не было выявлено первичного гнойного очага.

Anamnesis vitae: Рос и развивался нормально.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа.

Туберкулез, вирусные гепатиты и венерические заболевания отрицает.

Аллергоанамнез: без особенностей.

Наследственный анамнез не отягощен.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

Общий анализ крови 07.05.12. Эр — 4,0*10¹²/л, Hb 120 г/л, Tr — 380*10¹²/л, Ht 37,5%, Цв. показатель 0,9; Лейк 3,5*109/л, Баз 0%, Эоз 2%, Пал 4%, Сегм 32%, Лимф 48%, Моно 16%, Атипичные мононуклеары 35%,. Плазматические клетки-10. СОЭ 10 мм/ч.

Заключение

: Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие атипичных мононуклеаров свыше 10% всех лейкоцитов (36%).

Общий анализ мочи 1.04.03. светло-желтая, реакция щелочная, удельный вес 1025, билирубин — 0,5 ммоль/л, уробилин 1,0 ммоль/л, кетоновые тела 5 ммоль/л, белок 0,0033г/л, сахар — отс.

Исследование крови: реакция Пауля — Буннеля 8.05.12. Реакция положительна в титре 1: 16.

Заключение

: реакция положительна, диагностический титр (1: 32) превышен в 2 раза.

План лечения и дополнительные обследования:

• 1 Противовирусная терапия
• 2. Иммуномодулирующая терапия
• 3. Общеукрепляющая терапия
• 4. 3х-часовая термометрия
• 5. Контрольные общий и биохимический анализы крови через 3 суток.
• 6. УЗИ органов брюшной полости
• 7. ИФА на выявление специфических IgM и IgG на ВЭБ

Окончательный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, острое течение, средней степени тяжести, типичная форма.

Обоснование окончательного диагноза:

Проведение заключительной дифференциальной диагностики не позволило исключить у больного Инфекционный мононуклеоз, острое течение, средней степени тяжести, типичная форма путем выявления патогномоничного признака — нарастание диагностического титра более в 2 раза в реакции Пауля-Буннеля от 8.05.2012. и исключить те заболевания, к которым были найдены противоречия.