Аускультация. 
Основные методы исследования при диагностике болезней дыхательной системы

Методика аускультации легких. При выслушивании легочных шумов в интересах правильной их оценки необходимо обращать внимание на характер их, силу, отношение к фазам дыхания (т. е. к вдоху и выдоху), локализацию, распространенность и другие особенности. Нужно выслушивать на строго симметричных местах грудной клетки, сравнивая между собой получаемые данные. Выслушивая легкие, необходимо проводить мысленно сравнение вдоха с выдохом на одноименной стороне, вдоха со вдохом и выдоха с выдохом на сторонах противоположных. Только такая методика фиксирует внимание на особенности дыхательных шумов и их патологических отклонениях.

На дыхание больного во время выслушивания должно быть обращено большое внимание; упущения в этом отношении являются частым источником неправильной оценки данных выслушивания. Больной должен дышать глубоко, спокойно и ровно через нос и только по особому требованию врача — через рот. Между тем больные, особенно во время исследования их, часто дышат неправильно: или очень поверхностно, короткими дыхательными движениями, или прерывисто, с судорожными вдохами и особенно выдохами, или слишком глубоко. Поэтому, прежде чем приступить к выслушиванию больного, нужно убедиться, как он дышит.

Если он дышит правильно, приступают к исследованию; если же нет, необходимо предварительно научить его правильному дыханию, а для этого лучше всего продемонстрировать перед ним несколько дыхательных движений и попросить его повторить их. Убедившись, что больной понял, что от него требуется, и дышит надлежащим образом, начинают систематическую аускультацию.

Определенная последовательность при выслушивании легких имеет большое практическое значение. Сначала нужно выслушать дыхательные шумы, определить характер дыхания, установить его интенсивность, соотношение вдоха и выдоха, — одним словом отдать себе полный отчет в свойствах дыхательных шумов у данного больного.

После этого обращают свое внимание на возможные так называемые побочные шумы или хрипы. Для их выслушивания и определения, если при обычном дыхании больного оно не удается, необходимо пользоваться более глубоким дыханием. Бели этого недостаточно, т. е. хрипы не прослушиваются или прослушиваются неясно, просят больного дышать с открытым ртом. Дыхание через рот, будучи нежелательным при выслушивании дыхательных шумов, где оно мешает, весьма полезно при определении хрипов, так как при нем происходит более сильное движение воздуха в бронхах и, следовательно, более легкое образование хрипов. Если и при ротовом дыхании хрипы не выслушиваются, больному предлагают покашлять и выслушивают непосредственно после кашля во время глубокого и быстрого вдоха, который всегда следует за рядом кашлевых толчков.

Затем идет выслушивание шума трения плевры. Для этого нужно, между прочим, не забывать выслушивать в нижне-боковых частях грудной клетки, где экскурсия легких наибольшая и, следовательно, условия для выслушивания шума трения наилучшие. В случае неясности характера выслушиваемого шума следует проводить дифференциальную диагностику между шумом трения и хрипами.

Наконец производится выслушивание голоса. Выслушивание производится непосредственно ухом или через стетоскоп, которые должны прикладываться плотно и со средней силой давления на симметричных местах грудной клетки. Выслушиваются как громкая речь (желательны возможно более низкие тона), так и топот. При выслушивании голоса (непосредственно ухом) одновременно очень хорошо ощущается и голосовое дрожание, и этим обстоятельством следует пользоваться для определения последнего, тем более что оно ощущается при этих условиях обычно отчетливее, чем при ощупывании его рукой.

Порядок мест выслушивания в общем тот же самый, что и при перкуссии, т. е. верхушки, передняя поверхность легких (сверху вниз), боковые поверхности (от подмышечных ямок книзу при закинутых на голову руках), задняя поверхность (под лопатками, в межлопаточных областях, над лопатками). Выслушивают на симметричных местах и поочередно то на одной, то на другой стороне, сопоставляя между собой данные выслушивания, т. е., другими словами, производится всякий раз аналогично сравнительной перкуссии сравнительная аускультация.

Ориентировочная аускультация, т. е. быстрая аускультация главным образом на определенных местах, где чаще всего улавливаются легочно-плевральные изменения (верхушки, особенно сзади; межлопаточная, подключичная и подмышечная области), производимая лучше всего непосредственно ухом, чтобы захватить одновременно большее пространство, желательна вообще и удобна как предварительная стадия исследования перед систематическим детальным выслушиванием легких. Кроме того, такая ускоренная аускультация является обязательной у всех тяжелых больных во избежание их излишнего утомления.

Воспринимаемые при выслушивании дыхательных органов самопроизвольно возникающие в них звуки или шумы делятся на три основные группы:

1) дыхательные шумы, 2) побочные шумы или хрипы и 3) шум трения плевры.

Дыхательные шумы

Дыхательные шумы по своему характеру могут быть в свою очередь разделены на два основных вида — везикулярное и бронхиальное дыхание.

Везикулярное дыхание. Сила везикулярного дыхания зависит от силы дыхательных движений, от мощности подлежащих участков легочной ткани, толщины слоя тканей грудной стенки и пр. В связи с этими моментами сила везикулярного дыхания значительно разнится у различных людей в зависимости от их конституции (у астеников оно сильнее, у гиперстеников — слабее), от возраста, состояния упитанности и т. д.; разнится она также и в разных местах грудной клетки у одного и того же человека Везикулярное дыхание яснее всего выражено на передней поверхности грудной клетки, особенно в подключичных областях. Второе по интенсивности место занимают подлопаточные области. За ними идут нижне-боковые части легких (нижняя половина подмышечной области); далее — нижние края легких (вследствие истончения легочной ткани). Слабое везикулярное дыхание выслушивается на верхушках легких (незначительность их объема, малая дыхательная подвижность, сзади толстый мышечный покров).

Отмечается также некоторая разница в дыхании разных половин грудной клетки как в силе его, — слева дыхание обычно несколько яснее (вследствие близости желудочного воздушного пузыря), — так особенно в степени выраженности выдоха: справа выдох более выражен, чем слева (благодаря более широкому и короткому основному бронху и связанному с этим улучшению проведения из гортани физиологического бронхиального дыхания). Эта разница в смысле интенсивности выдоха особенно заметна на, верхушках: на правой верхушке выдох значительно определеннее и продолжительнее, чем на левой (более горизонтальное положение правого верхушечного бронха и большая близость к трахее правой верхушки, чем левой). Иногда над правой верхушкой выслушивается дыхание, представляющее собой нечто среднее между везикулярным и бронхиальным дыханием, как бы смесь их — «бронхо-везикулярное или смешанное дыхание». Вообще это различие данных аускультации (а также перкуссии и определения голосового дрожания) при исследовании легочных верхушек необходимо ясно себе представить, так как оно имеет большое практическое значение.

Прерывистым, или саккадированным, дыханием называется везикулярное дыхание, происходящее не непрерывно, как обычно, а в виде ряда отдельных коротких вдохов, прерываемых такими же короткими паузами; выдох же, как правило, остается непрерывным. Причина такого дыхания, если оно распространяется на все пространство легких, заключается в неравномерном сокращении дыхательных мышц (утомление, мышечная дрожь при холоде, заболевание мышц и т. и.). Если же саккадированное дыхание прослушивается на определенном и строго ограниченном месте, то оно указывает на сужение мелких бронхов в данном участке легкого, на воспалительный процесс в них, обычно туберкулезного происхождения. Изменение же характера дыхания зависит и в том и в другом случае от того, что воздух входит в альвеолы не в один, а в несколько приемов.

Везикулярное дыхание, синхроничное с систолой сердца, часто выслушивается поблизости от сердца и слева сзади, у основания легкого. Оно объясняется тем, что при каждой систоле, благодаря уменьшению объема сердца, освобождаются от сдавления прилегающие к нему участки легкого, которые тотчас же заполняются воздухом из окружающих их частей, что и дает характерный шум. Эта форма везикулярного дыхательного шума сама по себе не имеет особого значения. Ее необходимо знать для того, чтобы не смешивать с саккадированным дыханием и с внутрисердечными шумами.

Жесткое дыхание. Усиление обеих фаз везикулярного дыхательного шума и вдоха и выдоха — придает дыханию тот же акустический характер, что и у пуерильного дыхания, ню механизм его развития другой. Ослабление везикулярного дыхания, помимо общего заглушения звука, характеризуется еще тем, что вдох становится короче, а выдох часто совсем не выслушивается. Основными причинами ослабленного везикулярного дыхания являются:

• 1) затруднения для прохождения воздуха в легкие,
• 2) недостаточное расширение легких при вдохе
• 3) препятствия для проведения дыхательных шумов к уху исследователя.

Затруднения для прохождения воздуха наблюдаются при сужении или закупорке верхних дыхательных путей (стеноз, отек, спазм гортани) или крупных бронхов (закупорка, опухоль). Недостаточное расширение легких может наблюдаться при различных условиях: боли в грудной клетке, ограничение ее подвижности (окостенение реберных хрящей), очень высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, опухали в брюшной полости), резко выраженная общая слабость, заболевание дыхательной мускулатуры (параличи или спазмы ее), ослабление эластичности легких (эмфизема). Препятствия для проведения дыхательного шума к уху выслушивающего являются самой частой причиной ослабленного везикулярного дыхания; сюда относятся: скопления в плевральных полостях жидкости или воздуха, оттеснение легкого от грудной стенки резко утолщенной плеврой или опухолью; резкое утолщение покровов грудной клетки (ожирение, отек) и т. п.

Бронхиальное дыхание. Бронхиальное дыхание физиологически выслушивается над гортанью (ларингеальное), трахеей (трахеальное) и над областью распространения крупных бронхов (собственно бронхиальное) — спереди на рукоятке грудины и сзади в верхней части межлопаточного пространства, особенно на уровне III-IV грудных позвонков (соответственно бифуркации трахеи). Интенсивность бронхиального дыхания в этих местах и возможность некоторого распространения его за их пределы зависит от многих условий; эти условия более благоприятны у астеников, чем у гиперстеников, вследствие меньшей глубины грудной полости и меньшей толщины грудной стенки у первых.

Бронхиальное дыхание, выслушиваемое вне указанных пределов, является патологическим.

Смешанное и неопределенное дыхание. Смешанным, или бронховезикулярным, называется дыхание, в котором одновременно ясно воспринимаются черты и везикулярного, и бронхиального дыхания: обычно вдох везикулярный (иногда везикулярный и бронхиальный одновременно), а выдох бронхиальный. В норме оно иногда бывает над правой легочной верхушкой. В патологических же условиях с ним чаще всего можно встретиться по соседству с уплотненными участками легкого, дающими бронхиальное дыхание, к которому примешивается везикулярное дыхание нормальной легочной ткани. Практически — это главным образом дольковые пневмонии, при которых очаги инфильтрации чередуются с участками неизмененной легочной ткани — при туберкулезе легких, при бронхопневмониях. Нередко можно также услышать смешанное дыхание в самом начале или в самом конце крупозной пневмонии, над плевритическим экссудатом и в других случаях умеренного уплотнения легких.

Неопределенным называют такое резко ослабленное дыхание, при котором не представляется возможности выяснить характер дыхательных шумов и остается, следовательно, неясным, является ли оно везикулярным или бронхиальным. Определенного практического значения этот вид дыхания не имеет и указывает только на резкую степень ослабления дыхательных шумов.

Побочные шумы или хрипы

Возникновение в дыхательных путях так называемых побочных шумов или хрипов связано с выделением и накоплением секрета (мокроты) при воспалительных изменениях слизистой оболочки бронхов и самой паренхимы легких. Кроме наличия в дыхательных путях секрета, в происхождении хрипов играет роль и набухание слизистой оболочки и сужение вследствие этого просвета бронхов. До появления хрипов часто можно в зависимости от этого отметить изменение везикулярного дыхания, а именно некоторое его усиление — удлинение выдоха, жесткое дыхание.

В зависимости от характера, количества и распространения секрета возникают различные хрипы. По характеру секрета они, прежде всего делятся на две основные группы: сухие и влажные хрипы.

Шум трения плевры

Шумом трения плевры называется шум, возникающий при трении друг о друга измененных листков плевры, которые вследствие различных патологических процессов стали неровными, шероховатыми или сухими. Эти изменения плевры происходят главным образом при воспалении ее, когда на ней откладывается фибрин с последующим образованием утолщений и неровностей на ее поверхности. Из других причин, дающих начало шуму трения плевры, можно упомянуть опухоли плевры, токсические ее поражения (при уремии), обезвоживание организма (сухость плевры).

По своему звуковому характеру шум трения плевры бывает очень различен: он напоминает то едва слышное и нежное трение гладкой материи, то шелест бумаги, то царапание, то хруст снега под ногами, то грубый скрип новой кожи при ее разминании. Общий характер шума трения плевры хорошо воспроизводится путем трения пальцев (мякоти их) поблизости от уха. Более резко выраженные шумы трения плевры ощущаются рукой и часто замечаются самим больным. Чаще всего шум трения плевры определяется в нижне-боковых частях грудной клетки по средней подмышечной линии, где дыхательная экскурсия легких наибольшая. Здесь и надо его искать во всех сомнительных или подозрительных случаях.

Бронхофония

Бронхофония (bronchophonia) представляет собой акустическое выражение того же явления — проведения голоса, пальпаторным выражением которого является голосовое дрожание. Бронхофония — эквивалент бронхиального дыхания, изменяется параллельно ему и имеет то же самое значение.

Определение бронхофонии, т. е. выслушивание голоса, производится или непосредственно ухом, или через стетоскоп на симметричных местах грудной клетки. Больной произносит в это время возможно более низким голосом (низкие звуки производят более выраженные колебания грудной клетки и лучше воспринимаются), слова «раз-два-три», «тридцать три» или другие. Это выслушивание так называемой разговорной речи. Производится также и имеет еще большее значение выслушивание топота (те же слова произносятся шепотом).

Выслушивание разговорной речи. В норме разговорная речь при аускультации грудной клетки выслушивается в виде неясного глухого нечленораздельного гудения, и только в тех местах, где выслушивается нормальное бронхиальное дыхание, бронхофония напоминает невнятную речь, в которой, однако, нельзя разобрать отдельных слов. У мужчин благодаря более низкому голосу бронхофония выражена лучше, чем у женщин и детей. В патологических условиях бронхофония или ослабевает и исчезает, или усиливается.

Ослабление бронхофонии наблюдается при тех же условиях, что и ослабление дыхания и ослабление голосового дрожания.

Усиление бронхофонии происходит в тех же случаях, когда усиливается голосовое дрожание и возникает бронхиальное дыхание, т. е. главным образом при уплотнении инфильтрированного легкого и при образовании в нем полостей. В последнем случае бронхофония, так же как и бронхиальное дыхание, может принимать амфорический или металлический оттенок звука, и тогда отдельные слова становятся различимыми. Такую усиленную бронхофонию, при которой кажется, что голос образуется на месте выслушивания, еще Лаэннек назвал грудным разговором пекторилоквией (pectoriloquia), или кавернозным голосом.

Иногда при бронхофонии появляется резко выраженный носовой (гнусавый) и пискливо-дребезжащий характер звука, напоминающий блеяние козы; такая бронхофония называется эгофонией. Условия возникновения ее неясны. Чаще всего она встречается при плевритических выпотах средней величины, обычно над их верхней границей, и исчезает, когда экссудат достигает больших размеров и распространяется до самого верха.

Выслушивание шепота. Шепот в норме выслушивается обычно только на тех местах грудной клетки, (грудина, межлопаточное пространство), на которые распространяется нормальное бронхиальное дыхание.

В патологических же условиях (уплотнение легкого) проведение шепота может распространиться на все протяжение легкого. Над резко уплотненным легким слова, произносимые шепотом, становятся ясно различимыми.

Выслушивание шепота имеет известное преимущество перед обыкновенной бронхофонией. Око является более чувствительным способом исследования, чем выслушивание разговорной речи, и обнаруживает уплотненные очаги гораздо меньших размеров, чем это возможно при выслушивании громкого голоса; благодаря этой чувствительности выслушивание шепота можно использовать для определения границ больших уплотненных участков; наконец, выслушивание шепота является чрезвычайно щадящим методом исследования, который можно применять у самых тяжелых больных.

Семиологическое значение бронхофонии вообще совершенно одинаково со значением голосового дрожания и бронхиального дыхания, но бронхофония при известных условиях может явиться единственным из этих трех способов, который может дать определенные указания. Так, при очень высоком или слабом голосе определение голосового дрожания неприменимо, бронхофония же дает ясный ответ; при слабых поверхностных дыхательных движениях определение бронхиального дыхания не удается, бронхофония же возможна; точно так же при малой величине очагов уплотнения голосовое дрожание и бронхиальное дыхание не дают еще определенных данных, в то время как бронхофония уже обнаруживает их с несомненностью.

Шум плеска и звук падающей капли

Симптом шума плеска — succussio Hyppocratis — может быть получен при сотрясении всякой полости, содержащей одновременно и жидкость, и воздух. При исследовании органов дыхания такие условия встречаются при гидроили пиопневмотораксе. Иногда шум плеска при движениях больного слышен уже на расстоянии и замечается самим больным; в других случаях для этого нужно встряхнуть больного. Обычно же этот симптом определяется только при выслушивании грудной клетки; для этого врач, приложив к последней ухо и крепко обхватив больного, сильно его встряхивает.

Звук падающей капли или металлический звон является также симптомом гидроили пиопневмоторакса и в других случаях — большой каверны. Он объясняется падением капли жидкости с верхнего купола полости на поверхность жидкого содержимого на дне ее; это легко может произойти, если такой больной переходит из лежачего положения в сидячее. Возможно также, что такой же металлический звук возникает благодаря хорошему резонансу при образовании влажных хрипов поблизости от полости плевры, содержащей воздух, или каверны.

обследование диагностика дыхательный болезнь.