Этиология и патогенез

Мигрень (франц. migraine, от греч. hemikrania — половина черепа; синоним — гемикрания) — пароксизмальное состояние, проявляющееся различными по интенсивности и продолжительности приступами пульсирующей головной боли, чаще односторонней, сопровождающейся вегетативными расстройствами. Впервые мигрень была описана во 2 веке нашей эры Аретеем из Каппадокии, который назвал ее гетерокранией.

Мигренью страдает около 10% взрослого населения. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Как правило, это наследуемое заболевание (у 45−90% больных родственники страдают головной болью), предположительно с аутосомно-доминантным типом наследования, при котором прослеживаются генетически обусловленные нарушения в нервной, сосудистой, и эндокринной системах, в том числе дисфункция лимбико-стволового комплекса.

В 20% случаев мигрень наследуется от отца, в 72%- от матери. В 60% случаев это заболевание возникает в возрасте 20 — 35 лет, у детей значительно реже, чем у взрослых. Больные нередко сообщают, что в детстве у них часто возникали приступы схваткообразных болей в животе. Примерно у 25% в детстве отмечались также приступы рвоты и склонность к укачиванию.

Частота встречаемости мигрени у детей 50:1000 и начинается она обычно между 6 и 12 годами. Во многом это связано с посещением школы и началом пубертатного периода. Описаны случаи у 1−3 летних детей, но она никогда не бывает у детей до 1 года. Мигрень выявляется в раннем детском возрасте уже у 3−5% детей и у 8−15% подростков. До 12 лет различий по частоте встречаемости мигрени у девочек и мальчиков нет, но в 13−15 лет соотношение уже составляет 1,5:1, увеличиваясь из года в год. У детей ГБ чаще двусторонняя и локализуется в лобной области. Для ее реализации необходимы присутствие психо-травмирующей ситуации, наличие генетически детерминированной лимбико-стволовой дисфункции, приводящей к снижению порога антиноцицептивной системы, и определенных личностных особенностей ребенка (амбициозность, высокий уровень притязаний, безупречности и личностной тревожности).

Патогенез мигрени сложен и до конца остается невыясненным, однако несомненным в нем является активное взаимодействие нейрогенных, сосудистых и нейрохимических компонентов, приводящих к генерализованному нарушению проницаемости сосудов и вазомоторной иннервации в виде неустойчивости тонуса церебральных и периферических сосудов. По общепринятой сосудистой теории в приступах мигрени выделяют 4 стадии:

1-ая стадия (фаза ауры) обусловлена спазмом, как в экстракраниальных так и в интрацеребральных сосудах, приводящим к ишемии коры головного мозга. При этом отмечается также уменьшение кровоснабжения самих сосудистых стенок, и они становятся более чувствительными к растяжению. Длительность этой фазы от 15 до 45 минут. В это время головной боли еще нет.

Во 2-ую стадию (фаза дилатации) происходит патологическое расширение и понижение тонуса артерий, артериол, вен и венул, более выраженное в сосудах твердой мозговой оболочки, а также других ветвях наружной сонной артерии (височных, затылочных). При этом увеличивается амплитуда пульсовых колебаний сосудистых стенок и раздражение болевых ангиорецепторов, что вызывает характерную пульсирующую головную боль.

В 3-ю стадию (фаза отека) вследствие патологического расширения сосудов, происходит транссудация плазмы и развивается периваскулярный отек, что ведет к ригидности стенок сосудов и нарушению циркуляции цереброспинальной жидкости. В этом случае ГБ приобретает тупой и давящий характер.

В 4-ю стадию происходит обратное развитие указанных изменений.

Однако исследования показали, что наблюдаемую в начале приступа ишемию мозга сложно связать со спазмом одной или нескольких артерий, а экспериментальное расширение артерий не всегда сопровождается головной болью. В этой связи более значимо становится расширение и переполнение кровью артериовенозных анастомозов, представляющих собой низко резистентные проходы для крови в обход капиллярного русла.

В патогенезе также имеет значение и уровень простогландинов и кининов — так называемых тканевых гормонов, которые расширяют сосуды, повышают проницаемость сосудистой стенки и способствуют возникновению боли. Основным из кининов является брадикинин, действие которого усиливается серо-тонином. Отмечена высокая чувствительность больных мигренью к гистамину, повышающему проницаемость сосудов, и к катехоламинам. Установлено, что у больных мигренью, по сравнению со здоровыми лицами, снижено содержание магния в сыворотке, который во время приступа еще более уменьшается.

Существенную роль в возникновении приступов мигрени играет и другой биогенный амин — тирамин, который связывает фермент моноаминоксидазу (МАО), что в свою очередь ведет к уменьшению ее активности и усилению агрегации тромбоцитов. Тирамин также оказывает влияние на высвобождение се-ротонина из тромбоцитов и норадреналина из нервных окончаний, что еще больше усиливает вазоконстрикцию. Поэтому приступ нередко провоцируется употреблением в пищу шоколада, некоторых сортов сыра, вина (продукты, которые имеют высокое содержание тирамина).

В настоящее время доказано, что ведущее значение в патогенезе мигрени принадлежит неспецифическим системам головного мозга — нарушению баланса активирующей и синхронизирующей систем. К активирующей системе относятся ретикулярная формация среднего мозга и лимбическая система. Синхронизирующая система включает ретикулярную формацию продолговатого мозга, моста и неспецифические ядра таламуса. Дисбаланс процессов возбуждения и торможения, а именно, относительная недостаточность тормозных влияний, обусловливает избыточную активацию нейронов ядра тройничного нерва, образующих тригеминоваскулярную систему.

В результате из его афферентных окончаний выделяются аллогенные и вазодилатирующие пептиды (субстанция Р, нейрокинин, А и связанный с геном кальцитонина, вазоинтестинальный пептид), вызывающие дегрануляцию тучных клеток, усиление агрегации тромбоцитов, высвобождение из них серотонина, что вызывает сужение крупных артерий и вен и расширение капилляров (1фаза приступа), затем вследствие интенсивного выделения серотонина почками, уровень его в крови падает, что ведет к атонии сосудов. В последующем повышается проницаемость сосудистой стенки, происходит пропотевание белков плазмы и форменных элементов, отек стенки сосудов и прилегающего участка твердой мозговой оболочки. Весь этот процесс определяют как фокальное асептическое нейрогенное воспаление, которое является фактором интенсивного раздражения ноцицептивных терминалей волокон тройничного нерва, расположенных в сосудистой стенке, что приводит к развитию мигренозной боли.

Это еще раз подтверждает участие нейрогенных механизмов (ноцицептивных и антиноцицептивных систем, психилогических факторов) в патогенезе мигрени, поскольку одностороннюю локализацию головной боли трудно объяснить без участия тройничного нерва, к тому же наличие головной боли при мигрени в любом случае подразумевает участие первичных афферентных волокон.

В последнее время активно обсуждается роль оксида азота в развитии мигренозных пароксизмов, высвобождение которого из эндотелия сосудов под действием биологически активных веществ, приводит к вазодилатации внутричерепных сосудов и изменению функционального состояния тромбоцитов. Не меньшая роль отводится церебральным активирующим кислотам — глутамату и аспартату, содержание которых у больных мигренью, выше, чем у здоровых лиц, что, по-видимому, связано с нарушением их захвата эритроцитами. Глута-мат и аспартат стимулируют НМДА-рецепторы, инициирующие распространяющуюся корковую депрессию Лео, оказывающую влияние на развитие ауры.

На развитие мигренозных приступов влияет расстройство центральной регуляции сосудистого тонуса, возникающее из-за дисфункции лимбико-ретикулярного комплекса, в частности гипоталамуса. Об этом свидетельствует наличие вегетативных вазомоторных нарушений, эмоционально-поведенческих проявлений у больных, а также десинхронный тип электроэнцефалограммы (ЭЭГ), а иногда и признаки пароксизмальной активности. Существует мнение, что мигрень может быть проявлением эпилепсии, однако вопрос о связи мигрени и эпилепсии остается недостаточно ясным.

Среди женщин с мигренью чаще, чем в популяции, встречается синдром поликистозных яичников. Приступ мигрени может провоцироваться относительным уменьшением содержания эстрадиола в плазме. Существует тесная взаимосвязь между беременностью и мигренью: у 90% женщин наблюдается улучшение во время беременности, у многих приступы это время пропадают совсем, а потом возникают вновь. У 60% женщин приступы возникают в предменструальные дни, у 14% они бывают только перед или в период mensisМЕНСТРУАЛЬНАЯ МИГРЕНЬ. Это связано с тем, что эстрогены плазмы крови способствуют увеличению содержания серотонина, а, следовательно, и снижению болевого порога сосудов, т. е. увеличивается их чувствительность к ал-логенному эффекту плазмокининов. Т.о. возникающий нейроэндокринный дисбаланс приводит во время менструации к изменению содержания в крови и тканях биологически активных веществ.

В поддержании сосудистой ГБ у больных мигренью некоторую роль играет рефлекторное напряжение мышц скальпа и шейного корсета в ответ на болевое воздействие, что подтверждено данными электромиографии (ЭМГ).