· Постнатальная неспецифическая профилактика рахита

Установлено, что спустя 6 часов после рождения уровень общего и ионизированного кальция в крови новорождённого стремительно падает, достигая минимальных значений к концу первых суток жизни (3 ммоль/л — при рождении, до 1,45 ммоль/л — 1-е сутки жизни). Ребёнок становится полностью зависимым от эндогенного уровня паратиреоидного гормона, экзогенного и эндогенного обеспечения витамином D, пищевым кальцием, от его почечной реабсорбции и костного депо. Поэтому профилактику рахита по современным представлениям необходимо начинать с первых дней жизни. Постнатальная профилактика развития рахита у ребёнка проводится как в отношении кормящей матери, так и самого ребёнка. В отношении кормящей матери постнатальная неспецифическая профилактика включает: соблюдение режима дня кормящей матерью (с достаточным отдыхом/сном днём и ночью), рациональную физическую активность (включая зарядку, прогулки на свежем воздухе? не менее 2−4 часов ежедневно, в любую погоду (в том числе? для обеспечения достаточной естественной инсоляции)); рационализацию питания кормящей женщины, обеспечивающего её физиологическую потребность в кальции, фосфоре и витамине D, а также в других витаминах, минералах и белке; цельное молоко в рационе кормящей женщины рекомендовано заменять специализированными молочными напитками, предназначенными для беременных и лактирующих женщин; эти продукты способны предотвратить нарушение фосфорно-кальциевого обмена у ребёнка при кормлении грудью; они содержат высококачественные сывороточные белки, обладающие высокой питательной ценностью, лактозу, стимулирующую нормальный рост микрофлоры кишечника, а также всасывание в нём кальция, фосфора и магния, полный набор необходимых женщине витаминов и минералов; по показаниям лактирующей маме могут быть рекомендованы врачом-гинекологом специализированные витаминно-минеральные комплексы, так как их регулярный приём восполняет недостаток витаминов в пище и предупреждает нарушение фосфорно-кальциевого обмена; отказ мамы от вредных привычек, избегание пассивного курения; уменьшение влияния на маму факторов риска развития рахита у ребёнка.

В отношении ребёнка постнатальная неспецифическая профилактика включает контроль факторов риска, включая рационализацию питания, режима, естественной инсоляции и т. д. Лучшим питанием для детей первого полугодия жизни является грудное молоко. Важную роль в профилактике рахита у детей, находящихся на естественном вскармливании, играет сбалансированный минеральный состав женского молока. Грудное молоко содержит 300 мг/л кальция и 140 мг/л фосфора, при хорошей усваиваемости элементов и оптимальном их соотношении (2:1), соответствующим таковому в костной ткани ребенка. Усвоение кальция достигает 75%, фосфора — 50% (при искусственном вскармливании — 30% и 20−30% соответственно). Кроме того, следует учитывать важную роль сбалансированного белкового и жирового состава женского молока и наличие в нём определённых биологически активных веществ, в частности пептида, родственного паратгормону, повышающего всасывание кальция в кишечнике. При искусственном вскармливании подбирают адаптированные молочные смеси с обогащением по витамину D. В составе смесей углеводный компонент представлен в основном лактозой, усиливающей всасывание кальция и холекальциферола. В детских молочных смесях допустимо соотношение между кальцием и фосфором в диапазоне 1,2−2,0:1. Рекомендовано неукоснительное соблюдение правил хранения и приготовления смеси. Известно, что длительное хранение, воздействие света и контакт с атмосферным воздухом способны изменять содержание витамина D и других важных компонентов в смеси. Кроме того, погрешности в соблюдении пропорций, нередко допускаемые родителями при приготовлении смесей, также способны нарушить регламентированное содержание в восстановленной смеси ингредиентов.

Следует особо остановиться на следующем, до настоящего момента бытующем в профессиональной среде заблуждении: ребёнок, вскармливаемый обогащённой витамином D молочной смесью, не нуждается в дополнительной дотации витамина D и защищён от развития рахита. Существенное количество искусственно вскармливаемых детей, имеющих клинические проявления рахита, к сожалению, опровергает это утверждение. Действительно, все представленные на отечественном рынке современные молочные смеси являются адаптированными и обогащены витамином D. Однако, в течение первого полугодия жизни объём желудка не позволяет ребёнку потреблять литр и более смеси (~400−500 МЕ витамина D), а во втором полугодии жизни введение продуктов прикорма также этому препятствует. Важно помнить и о других этиологических факторах (кроме дефицита витамина D), действующих на этих детей. Нередко выявляемые в этой категории дефекты вскармливания в виде перекорма и последующего перебора в массе тела, наряду с другими негативными последствиями (провокация срыгиваний, усугубление дефицитных состояний, перегрузка незрелых органов, долгосрочные риски метаболических нарушений и др.), приводят и к повышению риска развития рахита. Следовательно, педиатру при каждом плановом осмотре детей, находящихся на искусственном вскармливании, необходимо рассчитывать фактическое количество витамина D, поступающее с питанием, и (при необходимости) обеспечивать дотацию его лекарственными средствами с учётом наличия возможных признаков начинающегося рахита, времени года, достаточности естественной инсоляции и других факторов.

Важно своевременно вводить в рацион ребёнка продукты прикорма, включая плодово-ягодные и овощные соки и пюре. При выборе продуктов обращают внимание на содержание в них аскорбиновой кислоты (одного из наиболее активных регуляторов обменных процессов в организме). Рекомендованы овощи и зелень с более высоким содержанием кальция и фосфора (морковь, капуста белои краснокочанная, репа, тыква, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп). Необходимо своевременное введение в рацион творога и яичного желтка, который богат витамином D, кальцием и микроэлементами. В качестве первого прикорма целесообразно вводить овощные пюре. При применении злакового прикорма предпочтение отдают гречневой, овсяной (а в дальнейшем — и смешанным) кашам и вэллингам промышленного производства, обогащённым витаминами и минералами, включая витамин D. При приготовлении каш в домашних условиях в конце варки рекомендуется добавлять в них ягоды, фрукты, сухофрукты, или овощи, что позволяет обогатить их витаминами, минералами и значительно улучшить вкусовые качества. Рекомендовано использование овощного отвара для приготовления каш. Целесообразно введение в рацион детей адаптированных кисломолочных продуктов (смесей), разрешённых по возрасту и благотворно влияющих на усвоение других веществ (в том числе — солей кальция).

Чрезвычайно важно ежедневное пребывание ребёнка на свежем воздухе, в том числе — для обеспечения достаточного уровня естественной инсоляции. По справедливому замечанию профессора А. А. Киселя: «Ребёнок больше всего нуждается в солнечном свете и воздухе, а комната — тюрьма для ребёнка"[3].

Важно регулярное проветривание помещения, рациональное размещение детского спального места. Необходимо регулярно проводить малышу лечебную физкультуру, закаливание, массаж, гимнастику (с постепенным увеличением нагрузки). При организации постнатальной неспецифической профилактики рахита необходимо выявлять и снижать влияние на ребёнка всех возможных факторов риска развития рахита.