Классификация АГ у беременных

Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ).

А. Гипертоническая болезнь Б. Симптоматическая гипертензия Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ).

А. Преходящая гипертензия беременных — отсутствует протеинурия и АД возвращается к норме через 12 недель после родов (ретроспективный диагноз) Б. Хроническая артериальная гипертензия — сохраняется подъем АД через 12 недель после родов (ретроспективный диагноз) Сочетанныйгестоз (гестоз, наложившийся на хроническую артериальную гипертензию).

1. Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ)

Под ХАГ подразумевается АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недели гестации. Диагностическим критерием ХАГ считается САД > 140 мм рт. ст. и/или ДАД > 90 мм рт. ст. Артериальная гипертензия, возникшая после 20 недели гестации, но не исчезнувшая после родов, также классифицируется как хроническая гипертензия, но уже ретроспективно.

ХАГ — это гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия) или симптоматическая гипертензия.

Следует учитывать, что повышение АД у молодой женщины требует особенно тщательного исключения вторичного характера гипертензии (АГ, связанная с патологией почек; АГ при поражении почечных артерий, феохромоцитома, первичный альдостеронизм, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, коарктация аорты, АГ, обусловленная приемом лекарственных препаратов).

Диагностика и формулировка диагноза эссенциальной гипертензии должны быть основаны на российских рекомендациях ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии от 2004 г.

При планировании беременности и при постановке на учет беременной с АГ важно оценить не только степень АГ, но и наличие поражений органов-мишеней (ПОМ), а также наличие ассоциированных клинических состояний (АКС), так как именно эти факторы будут иметь решающее значение при планировании беременности и при определении тактики ведения беременности.

К поражениям органов-мишеней относятся:

гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) (ЭКГ: признак Соколова-Лайона> 38 мм; Корнелльское произведение > 2440 мм х мс; ЭхоКГ: ИММ ЛЖ > 110 г/м2).

ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии > 0,9 мм) атеросклеротические бляшки магистральных сосудов небольшое повышение сывороточного креатинина (107 — 124 мкмоль/л; 1,2 — 1,4 мг/дл) микроальбуминурия (30−300 мг/сут);

отношение альбумин/креатинин в моче (> 31 мг/г; > 3,5 мг/ммоль) К ассоциированным клиническим состояниям относятся:

Цереброваскулярная болезнь: ишемический мозговой инсульт, геморрагический мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки Заболевания сердца: ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН Поражение почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл), протеинурия >300 мг/сут) Заболевание периферических артерий: расслаивающая аневризма аорты, симптоматическое поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва АГ классифицируется также по стадиям:

АГ I стадии предполагает отсутствие ПОМ АГ II стадии предполагает поражение одного или нескольких органов-мишеней АГ III стадии устанавливается при наличии АКС.

2. Гестационная артериальная гипертензия

Повышение АД, впервые зафиксированное во второй половине беременности (после 20 недели беременности) и не сопровождающееся протеинурией, классифицируется как гестационная артериальная гипертензия (ГАГ).

Ранее подъем САД на 30 мм рт. ст. и/или ДАД на 15 мм рт. ст. от исходного уровня (до беременности) рекомендовался как диагностический критерий гестационной артериальной гипертензии, даже если абсолютные величины АД ниже 140/90 мм рт. ст. Однако этот диагностический критерий АГ беременных в настоящее время исключен из рекомендаций ЕОГ-ЕОК, 2003, комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 2003, комитета экспертов американской Рабочей группы по АГ в период беременности, 2000, JNC7, 2003, так как имеющиеся данные показывают, что у женщин этой группы не возрастает количество неблагоприятных исходов. Тем не менее, по мнению большинства клиницистов, этой группе беременных (имеющих повышение САД на 30 мм рт. ст. и ДАД на 15 мм рт. ст. от исходного уровня), следует уделять особое внимание.

Окончательный диагноз ставится лишь после родов. Если АД возвратилось к норме через 12 недель после родов, целесообразно использовать диагноз преходящая артериальная гипертензия. При сохранении повышенного АД через 12 недель после родов диагностируется хроническая артериальная гипертензия (ХАГ).

Таким образом, диагноз ГАГ — это диагноз на время беременности и до постановки более точного диагноза.

3. Гестоз

Гестоз — специфичный для беременности синдром, который обычно возникает после 20 недели гестации. Патофизиологической основой этого синдрома является генерализованный ангиоспазм, приводящей к полиорганной недостаточности. Определяется по возросшему уровню АД (гестационный подъем АД), сопровождающемуся протеинурией.

Отеки часто присутствуют при нормально протекающей беременности. Именно поэтому в большинстве современных рекомендаций наличие отеков не относится к критериям гестоза — специфичного для беременных патологического состояния (ЕОГ-ЕОК, 2003; комитет экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 2003, комитет экспертов американской Рабочей группы по АГ в период беременности, 2000, JNC7, 2003).

Критерий гестационного повышения АД определяется как САД 140 мм рт. ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт. ст. и выше у женщин, имевших нормальное АД до 20 недель беременности.

Как мы уже указывали, по мнению большинства клиницистов, беременным, имеющим повышение САД на 30 мм рт. ст и ДАД на 15 мм рт. ст. от исходного уровня (даже если абсолютные величины АД ниже 140/90 мм рт. ст.), следует уделять особое внимание. Это особенно актуально при сопутствующих протеинурии и гиперурикемии (уровень мочевой кислоты, равный 6 мг/дл или более).

Протеинурия определяется как суточная экскреция 0,3 г белка или более. Это обычно соответствует 30 мг/дл.

Гестоз варьирует от легких до тяжелых форм. В большинстве случаев процесс прогрессирует постепенно и не выходит за рамки легкой формы. Вместе с тем, у некоторых пациенток гестоз может быстро прогрессировать от легкой до тяжелой формы в течение нескольких дней или недель.

Но у ряда пациенток быстро прогрессирует со сменой от легкой до тяжелой формы в течение дней или недель. В самых неблагоприятных случаях имеется фульминантное течение с прогрессированием от легкого до тяжелого гестоза с развитием преэклампсии или эклампсии в течение суток.

Критические формы гестоза: преэклампсия; эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких.

Преэклампсия — на фоне симптомов гестоза выявляются неврологическая симптоматика, головная боль, нарушение зрения, боли в подложечной области и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации. Могут определяться небольшие подергивания, преимущественно лицевой мускулатуры, «глубокое дыхание» и одышка до 60 в 1 минуту, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость. Возможны затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.

Эклампсию определяют как возникновение у женщин с гестозом судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.

4. Сочетанный гестоз

Сочетанный гестоз — существующая до беременности экстрагенитальная патология (чаще всего ХАГ), сопровождающаяся дальнейшим повышением артериального давления и экскрецией белка с мочой более 0,3 г/сутки после 20 недели беременности.

В настоящее время накоплено достаточно данных о том, что гестоз может развиться у женщин, имевших до этого хроническую артериальную гипертензию, и что прогноз для матери и плода в данном случае много хуже, чем при каждом из этих заболеваний в отдельности.

Дифференциальный диагноз между сочетаннымгестозом и утяжелившейся хронической артериальной гипертензией сложен. Подозрение на сочетанныйгестоз требует более пристального наблюдения за беременной и решения вопроса о родоразрешении.

Диагноз сочетанногогестоза вероятен в следующих ситуациях:

протеинурия (0,3 г белка и более в суточной моче) впервые возникает после 20 недели беременности (впервые возникшая протеинурия) у беременной с артериальной гипертензией без протеинурии в ранние сроки беременности (до 20 недель) резкое увеличение протеинурии после 20 недели беременности у пациентки с артериальной гипертензией и протеинурией до 20 недель беременности резкое повышение АД у женщин, у которых ранее (до 20 недели беременности) АД легко контролировалось тромбоцитопения менее 100?109/л увеличение уровней АлАт и АсАт.

Обследование беременные с АГ до беременности и в I половине беременности.

При постановке на учет:

обязательное (скрининговое) обследование Общеклинический анализ крови (количество эритроцитов, гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель, количество тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ).

Общеклинический анализ мочи Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевая кислота, АлАт, АсАт, глюкоза, холестерин) Определение микроальбуминурия Коагулограмма ЭКГ ЭХО-КГ Глазное дно Обследование, проводимое по показаниям Проба Реберга Пробы Нечипоренко и Зимницкого УЗИ щитовидной железы Определение суточной потери белка Посев мочи на микробную культуру Определение уровня гормонов (ТТГ, ТЗ, Т4, 17- КС, 17 ОКС и др.).

Тест толерантности к глюкозе ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП.

9. Консультации кардиолога, нефролога, уролога, эндокринолога и других специалистов

Суточноемониторирование артериального давления УЗИ почек и надпочечников После 20 недели беременности:

обязательное (скрининговое) обследование.

• 1. Общеклинический анализ крови (количество эритроцитов, гемоглобин, гематокрит, цветовой показатель, количество тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ)
• 2. Общеклинический анализ мочи

Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевая кислота, АлАт, АсАт, глюкоза, холестерин) Коагулограмма Глазное дно Определение МАУ обследование, проводимое по показаниям Проба Реберга Пробы Нечипоренко и Зимницкого Определение суточной потери белка Посев мочи на микробную культуру Тест толерантности к глюкозе.

ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП Консультации кардиолога, нефролога, уролога, эндокринолога и других специалистов.