Роль и место физической реабилитации в комплексной терапии пациентов, перенесших инсульт

Физическая реабилитация пациентов с последствиями цереброваскулярной патологии отличается от реабилитации пациентов в кардиологии, хирургии, травматологии и других областях медицины. Это объясняется тем, что у пациентов с поражением доминантного полушария мозга нарушаются речевая и другие высшие психические функции и, как правило, возникают парезы, параличи, тугоподвижность в суставах. Клиническая картина существенно зависит не только от соматического состояния, но и от усиливающегося агрессивного влияния социального фактора, оказывающего значимое воздействие на самосознание пациента, который начинает оценивать собственное катастрофическое положение: невозможность речевого общения, самообслуживания и самостоятельного передвижения, трудовой деятельности, что особенно важно для лиц трудоспособного возраста. Последнее, в свою очередь, еще более усложняет патогенетические механизмы заболевания, усугубляет соматический статус.

Известно, что эффективность физической реабилитации может быть достигнута лишь при соблюдении ряда условий [29]:

• — максимально раннее начало проведения реабилитационных мероприятий;
• — непрерывность реабилитационных мероприятий;
• — дозированность физической нагрузки, адекватной общему состоянию пациента, его возрасту и полу;
• — дифференцированное применение программ восстановительного лечения средствами физической реабилитации;
• — индивидуальный подбор средств физической реабилитации;
• — динамическое наблюдение за соматическим, неврологическим и психологическим состоянием пациента.

В процессе реабилитационного лечения средства физической реабилитации используются в трех направлениях: а) восстановительной; б) поддерживающей и в) профилактической терапии, причем основным направлением является восстановительное лечение, отражающее задачи медицинской реабилитации. Как метод поддерживающей терапии средства физической реабилитации применяются в тех случаях, когда достигнут, так называемый, предельный успех в восстановительном лечении, а патологические изменения приобрели относительную стабильность. Чаще всего это имеет место на завершающем этапе медицинской реабилитации. Средства физической реабилитации рассматриваются в качестве неспецифического предупреждения осложнений, обусловленных малоподвижным или резко ограниченным двигательным режимом, а также сдерживания развития возможных отклонений в системах организма [9].

Начинать следует с оценки результатов тщательного обследования пациента. Только после этого намечают реальные цели. Планируемое лечение должно соответствовать возможностям пациента, которые необходимо точно знать. Терапевтические мероприятия должны охватывать все возможные расстройства, а не только наиболее явные двигательные и сенсорные нарушения.

Конечная цель реабилитационного лечения после перенесенного инсульта заключается в достижении максимальной степени физической и психологической независимости. Человек должен обладать уровнем функциональной независимости, причем не только в искусственных благоприятных условиях, как, например, в больнице, но в особенности дома и среди окружающих людей. Это означает, что восстановительное лечение должно проводиться постоянно в течение всего дня и затрагивать все стороны повседневной жизни пациента. Оно обязано стать рутинной частью повседневных дел.

В связи с тем, что ведущее значение в клинической картине парезов и параличей занимают нарушения движений, основная задача сводится к нормализации двигательной деятельности пациента. Эта задача может быть решена путем применения различных средств физической реабилитации.

В физической реабилитации используются пассивные и активные движения. Чем дольше после инсульта человек остается неподвижным, тем больше времени и сил понадобится для восстановления его двигательных способностей. Процесс реабилитации начинается с выполнения пассивных движений. По мере улучшения состояния пациента его движения будут становиться все более активными, хотя поначалу он будет нуждаться в дополнительной помощи. Выполнение программы реабилитации позволит полностью восстановить активные, произвольно контролируемые движения. В конечном итоге пациент сможет самостоятельно двигать конечностями и контролировать их положение в пространстве.

Для расширение объема движений необходимо соблюдать следующие положения:

• — пассивные движения всех суставов на пораженной стороне тела должны соответствовать нормальному объему движений во всех направлениях. Все движения в суставах выполняют медленно (быстрые движения усилят тугоподвижность) и осторожно (чтобы избежать вывихов в суставах или других травм). В самые первые дни после инсульта особое внимание уделяют плечевому и тазобедренному суставам;
• — выполняя пассивные движения в плечевом и тазобедренном суставах, надо продолжать поддерживать правильное позиционирование. Если пассивные упражнения выполняются с верхней конечностью, следует помнить о положении нижней конечности, и наоборот. Например, планируется выполнение упражнений в плечевом суставе в положении пациента лежа на спине. До начала упражнений следует осторожно расположить парализованную ногу в правильной «антиспастической позиции» (бедро вытянуто вперед, голень повернута внутрь, нога согнута в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах);
• — пациента надо научить самостоятельно выполнять необходимый объем движений парализованной рукой. Для этого он должен поддерживать ее и работать с ней здоровой рукой [9].

Пассивные движения осуществляются без активного мышечного содействия пациента. Их выполняют осторожно, в медленном темпе. Пассивные движения проводят по возможности в полном объеме, изолированно в каждом суставе. Разработку проводят в следующей последовательности: плечевой, локтевой, лучезапястный суставы и пальцы руки, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы и пальцы стопы. Объем и темп движений постепенно увеличиваются, число их для каждого сустава может быть от 5 до 10. Пассивные движения в первые дни после инсульта рекомендуется проводить 2−3 раза в день для всех суставов конечностей [22, 48].

В основе метода лежат педагогические и физиологические закономерности формирования движений и управление ими. Их лечебное действие объясняется важной социальной и биологической ролью движений в жизни человека. Без мышечной работы невозможно ни познавать природу, ни воздействовать на неё. Движения являются основным стимулятором роста, развития и формирования организма.

Научные достижения в области физиологии, анатомии, биомеханики, биохимии мышечной деятельности, спортивной медицины, теории физического воспитания и других дисциплин позволяют правильно оценивать влияние физических упражнений на организм человека, а также их роль в реабилитации больных. Они развивают двигательные качества, активизируют вегетативные системы, обеспечивающие жизнедеятельность, стимулируют и нормализуют функции всех систем организма, повышают устойчивость по отношению к неблагоприятным факторам внешней среды.

Выделяют следующие механизмы лечебного действия физических упражнений:

• 1) тонизирующее воздействие. Под влиянием физических упражнений у больных развиваются, совершенствуются и закрепляются временные связи (кортико-мышечные, кортико-сосудистые и др.) — усиливается регулирующее воздействие корковых и подкорковых центров на вегетативные системы, опорно-двигательный аппарат. Рефлекторный компонент дополняется гуморальным, так как при выполнении физических упражнений в кровь выделяются гормоны, метаболиты и другие вещества, которые оказывают стимулирующее действие на функцию органов и систем. Тонизирующее действие физических упражнений обусловлено также положительными эмоциями, возникающими в процессе занятий;
• 2) трофическое влияние физических упражнений, проявляется тем, что в процессе мышечной деятельности улучшаются обменные процессы, процессы регенерации, происходит морфологическая перестройка поражённых тканей, предотвращается развитие атрофии;
• 3) формирование компенсаций, отражающих временное или постоянное замещение изменённой или утраченной в результате болезни или травмы функции органов или систем. Физические упражнения активизируют процесс формирования компенсаций. Временные компенсации необходимы для приспособления во время болезни, в течение определённого времени после клинического выздоровления. Постоянные компенсации вырабатываются при безвозвратной потере или постоянном нарушении функции;
• 4) нормализация функций. В основе нормализации патологически изменённой функции лежит разрушение сформировавшихся временных связей и восстановление свойственных здоровому организму условно-безусловной регуляции функций. Физические упражнения используются в соответствии с проявлениями травмы или болезни, способствуют угнетению патологических рефлексов и нормальному функционированию органов, систем, целостного организма [48].

Здоровый организм обладает высокой степенью устойчивости к изменениям и неблагоприятному влиянию факторов внешней среды. При заболеваниях, кроме основного патологического процесса, наблюдается подавление и ослабление приспособляемости организма, что ещё больше усугубляет состояние больного. Сознательная физическая тренировка, посредством которой стимулируются физиологические процессы, увеличивает возможность больного организма к развитию приспособительных процессов. В основе применения средств кинезотерапии лежит, как раз, тренировочный процесс. При правильной его организации, он оказывает лечебновосстановительное воздействие на организм. Тренировочный процесс включает в себя общую и специальную тренировку. Общая тренировка преследует цели оздоровления, укрепления и общего развития организма больного. Она использует самые разнообразные виды физических упражнений. Специальная тренировка ставит своей целью развитие функций, нарушенных в связи с заболеванием, используя физические упражнения, оказывающие непосредственное влияние на область функциональных расстройств той или иной поражённой системы [40].