Клиническое течение. 
Рак желудка

Клинические признаки рака желудка неспецифичны и разнообразны (у 60% больных рак желудка обнаруживают при обследовании по поводу других заболеваний или при профилактическом осмотре). Больных обычно беспокоят беспричинный дискомфорт и боли в области эпигастрия. Уменьшение массы тела отмечают 80% больных, быстрое насыщение при еде — 65%, анорексию — 60%. У 50% больных бывает дисфагия и рвота. Данные, выявляемые при физикальном осмотре, обычно свидетельствуют о развитой стадии заболевания. Это пальпируемая опухоль в эпигастрии, желтуха, гепатомегалия (пальпируемые узлы в печени), асцит, кахексия, метастаз Вирхова (типичное для рака желудка увеличение лимфатических узлов в надключичной области слева). При ректальном исследовании в ректовагинальной (ректовезикальной) ямке обнаруживают метастаз Шнитцпера.

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют несколько клинических вариантов течения рака желудка:

• * Лихорадочный вариант возникает при инфицировании язвенного дефекта и/или при наличии выраженной опухолевой интоксикации. Лихорадка субфебрильная, но иногда температура тела повышается до 39—40° С с максимальным подъёмом в утренние часы; резистентна к антибиотикам.
• * Отёчный вариант (отёки возникают в результате гипопротеинемии) развивается при длительном нарушении питания.
• * Желтушный вариант возникает при усиленном гемолизе или токсическом гепатите в результате воздействия продуктов распада опухоли, но чаще является следствием метастатического поражения печени.
• * Геморрагический (анемический) вариант развивается при длительных скрытых кровотечениях. При метастатических поражениях костного мозга наряду с анемией может возникать лейкоцитоз с появлением миелоцитов и миелобластов в периферической крови.
• * Тетанический вариант возникает при стенозе привратника.
• * Кишечный вариант сопровождается запорами или диареей.

Течение рака желудка зависит также от формы роста самой опухоли. Экзофитный рак, растущий в просвет желудка, даёт скудную местную симптоматику. Нередко первым его проявлением бывает кровотечение. При эндофитном раке в течение длительного времени больных беспокоят только нарушения общего состояния (слабость, бледность, анорексия, похудание). По мере роста опухоли возникают симптомы, зависящие от её локализации:

• * Для рака пилорического отдела характерны признаки нарушения его проходимости: быстрая насыщаемость, ощущение полноты в эпигастрии, в последующем — рвота съеденной пищей.
• * Для рака кардиального отдела характерны нарастающая дисфагия, боли за грудиной, срыгивание.
• * Поражение тела желудка протекает латентно, и часто начальным проявлением заболевания бывает нарушение общего состояния: слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, ощущение тяжести в эпи-гастральной области.
• * Часто именно в антральном отделе развивается первично-язвенная форма рака желудка, которая проявляется признаками язвенноподобного синдрома — «голодными» поздними ночными болями.
• * Как и при некоторых других солидных опухолях (рак почки, бронхогенный рак, рак поджелудочной железы, толстой кишки) могут развиться признаки паранеопластического синдрома — артралгии, геморрагический васкулит, тромбозы.

Во многих случаях заболевание развивается медленно и скрыто, так что в ранних стадиях больные могут не предъявлять никаких жалоб или же эти жалобы соответствуют жалобам, характерным для хронического гастрита, существовавшего у пациентов в течение многих лет. Первые симптомы рака желудка часто соответствуют так называемому синдрому малых признаков, описанному А. И. Савицким и включающему в себя:

немотивированную общую слабость, утомляемость,.

снижение работоспособности, потерю аппетита,.

появление чувства тяжести и переполнения в эпигастральной области,.

похудание без видимой причины,.

анемию,.

потерю интереса к окружающему.

Боли при раке желудка не относятся к числу его ранних симптомов и свидетельствуют, как правило, об уже выраженной стадии заболевания. Появление крайне интенсивных, мучительных болей наблюдается при прорастании рака желудка в соседние органы (поджелудочную железу), метастазы в кости.

Нередким симптомом рака желудка служит лихорадка, связанная с распадом и инфицированием опухолевых узлов.

Диагностика План обследования больного:

Жалобы Физикальное обследование Лабораторные методы исследования:

Биопсия подозрительных лимфоузлов с последующим цитологическим исследованием Исследование желудочного содержимого Исследование крови Тест с опухолевыми маркерами Исследование кала на скрытую кровь Гастробиопсия с последующим гистологическим исследованием Инструментальные исследования:

рентгенография органов грудной клетки;

рентгенография желудка (c контрастированием и без), КТ, МРТ;

гастроскопическое исследование;

лапароскопия;

ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Обследование больного раком желудка можно условно разделить на клинико-инструментальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также функциональное и лабораторное исследование состояния органов и систем. Обязательным следует считать дооперационное морфологическое исследование особенностей строения первичной опухоли, которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли позволяет прогнозировать характеристику процесса и планировать адекватный объем хирургического вмешательства.

Немаловажное значение имеет физикальное исследование. Осмотр больного часто позволяет заподозрить злокачественное заболевание, но обычно уже в далеко зашедшей стадии. Сравнительно редко уже в ранний период болезни можно отметить изменение цвета кожи и выражения лица больного, особенно если врач видит больного не в первый раз. Чаще всего заметны снижение тур гора кожи, уменьшение блеска и живости глаз, появление бледности кожи, нередко восковидного цвета или желтовато-землистого оттенка. Большое диагностическое значение имеет снижение массы тела больного, похудание, приводящее, в конце концов, к тяжелой кахексии. В связи с нарушением аппетита и другими диспепсическими явлениями больной прогрессивно худеет, однако в некоторых случаях, особенно если рак желудка развивается у сравнительно молодого и при этом упитанного субъекта, у него долгое время сохраняется цветущий вид. В ряде случаев при исследовании шеи обнаруживают увеличение лимфатических узлов слева в надключичной ямке (метастаз Вирхова). Обнаружение его определяет как распознавание, так и прогноз заболевания. Необходимо произвести пункционно-аспирационную биопсию данного узла с последующим цитологическим исследованием пунктата. Следует также обращать внимание на пупочную область для исключения метастаза в пупок (узел сестры Мэри Джозеф). У больных с пониженным питанием часто можно видеть контуры опухоли, ее смещение при дыхании или перистальтике желудка. При наличии стенозирующих форм рака отчетливо видна перистальтика и антиперистальтика желудка. Неменьшее значение имеет форма живота. Выпяченный живот, напряженная брюшная стенка с растянутой блестящей кожей и расширенными венами свидетельствуют о наличии асцита, обусловленного диссиминацией процесса по брюшине или метастазами в ворота печени. В последние десятилетия частота пальпируемой раковой опухоли желудка заметно уменьшилась в связи с более ранним распознаванием болезни. Пальпируемая опухоль в зависимости от строения имеет различную консистенцию: то твердая неровная или бугристая, то сравнительно мягкая, дающая неопределенные ощущения резистентности в области желудка. Пальпация опухоли обычно безболезненная или малоболезненная, если нет прорастания брюшины.

Рентгенологическая диагностика рака желудка. При рентгенологическом исследовании больного с патологией желудка прежде всего необходимо обратить внимание на расположение, форму, величину, контуры, смещаемость желудка. Особое значение имеет деформация желудка.

Одним из наиболее частых проявлений деформации желудка является укорочение малой кривизны желудка, которое часто сопровождается провисанием привратниковой части желудка.

Довольно постоянным симптомом считается также циркулярное сужение определенного отдела желудка, несмотря на то, что он поражается опухолью далеко не по всему поперечнику. Чаще это зависит от сопутствующего раку гастрита и спазма циркулярного мышечного слоя. Уменьшение объема желудка считается признаком резко выраженной деформации. В основе его лежат те же механизмы, что и при других формах деформации, а также потеря эластичности стенки желудка.

Довольно часто при раке желудка можно обнаружить изменение его положения и особенно смещение кверху. Это наблюдается наиболее часто при тотальном поражении, особенно при скирре.

Одним из основных общих рентгенологических признаков, характеризующих рак желудка, является дефект наполнения. Он возникает вследствие того, что место, занятое опухолью, не заполняется контрастным веществом (минус тень). Основными признаками дефекта наполнения являются неровность, неправильная зазубренность («изъеденность») контуров и постоянство их при повторных исследованиях через короткие промежутки времени. Наличие указанных признаков свидетельствует о том, что в желудке имеется опухоль, которая инфильтрировала его стенку, вследствие чего последняя стала значительно толще нормальной. В результате инфильтрации стенки желудка и поражения подслизистого и мышечного слоев возникает еще один признак рака — выпадение перистальтики на уровне дефекта наполнения, а часто значительно выше и ниже его. При рентгенологическом исследовании видно, что перистальтическая волна, начинающаяся в верхнем отделе желудка, доходит до дефекта наполнения и обрывается, а затем начинается ниже его, если опухоль располагается в теле желудка, или только доходит до привратниковой части и дальше не появляется, тогда опухоль занимает привратниковую часть желудка. Инфильтрирующая стенки желудка опухоль приводит к различным деформациям органа. Чаще всего наблюдаются сужение и деформация привратниковой части, через которую контрастная масса проходит узкой неровной струей. Образуется «раковый» канал. При сужении в области тела желудка образуется деформация в виде гимнастической гири или песочных часов. В некоторых случаях отмечается поражение желудка, вследствие чего он приобретает вид узкой ригидной трубки.

У ряда больных опухоль изъязвляется и образуется карци-номатозная ниша. Она обычно достигает больших размеров, имеет неправильную форму (часто плоская и широкая). Контуры ниши неровные, вокруг нее образуется широкий вал инфильтрации. Поскольку опухоль растет в стенке желудка, а затем в центре изъязвляется (блюдцеобразные формы рака), то ниша обычно не выходит за контур желудка, а располагается как бы кнутри от нормальных его границ.

Ультразвуковая эндоскопия. В настоящее время ультразвуковая эндоскопия является одним из эффективных методов в предоперационном стадировании рака желудка. По своим разрешающим возможностям ультразвуковая эндоскопия превосходит все другие визуализирующие методы диагностики. В определении опухоли и степени ее инвазии точность метода составляет 78—90%, а в выявлении метастазов в лимфатических узлах — 55—82%. С помощью ультразвуковой эндоскопии возможно четко установить распространенность опухолевого процесса в подслизистом и мышечном слоях, а также его верхнюю границу. Ультразвуковая эндоскопия позволяет исключить рецидив рака в зоне анастомоза при анастомозитах. Использование данного метода подтвердило его преимущества в распознавании подслизистых образований стенки желудка.

Для улучшения диагностики метастатического процесса в регионарных лимфатических узлах разработана оригинальная методика с помощью эндоскопической эхографии 20%-ой эмульсии кунжутного масла. При эндоскопической эхографии прилежащие к желудку лимфоузлы в норме значительно повышают свою эхогенность за счет накопления в них эмульсии кунжутного масла. Лимфатические узлы, пораженные метастазами, слабо накапливают данное вещество и практически не меняют эхогенность. Точность эндоскопической эхографии при использовании таких критериев составила 92%. Установлено, что всасывание эмульсии кунжутного масла с последующим попаданием в лимфатические узлы происходит через эрозированные и изъязвленные участки слизистой желудка, а также через слизистую с явлениями кишечной метаплазии (Япония).

В настоящее время для уточнения стадии рака желудка перед операцией широко используется компьютерная томография. При компьютерной томографии оцениваются состояние первичной опухоли, регионарных лимфоузлов, метастазирование по брюшине и в другие органы, наличие асцита, резектабельность опухоли. Степень инвазии опухоли оценивается правильно в 84% случаев, состояние лимфоузлов — в 71%. Совпадение данных компьютерной томографии и операции о наличии прорастания прилежащих органов составило 46%. Более точно удается выявить метастазы в печень, парааортальные узлы и наличие асцита (90—100%).

В литературе встречаются сообщения и о магнитно-резонансной томографии. Этот метод считается ценным при диагностике скирра желудка, способным дополнить сведения об опухоли, полученные традиционными методами исследования.

Совсем недавно для уточнения степени распространенности рака желудка в пределах брюшной полости широко применялось радиоизотопное сканирование печени и поджелудочной железы. Разрешающая способность этого метода — опухоли более 2 см в диаметре. Внедрение в практическую деятельность ультразвукового исследования ослабило интерес к данному методу диагностики.

Обязательным методом исследования больных раком желудка является ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. У женщин в стандартное исследование необходимо включать органы малого таза. Метод не является инвазивным, не имеет побочных эффектов, характеризуется высокой чувствительностью (до 96%) и специфичностью (до 87%). В стандартный объем необходимо включать исследование лимфоколлектора шейно-надключичной области (на предмет наличия поражения узлов шейно-надключичной области — вирховский метастаз).

В настоящее время для оценки распространенности рака желудка в пределах брюшной полости широко применяется лапароскопия. Она позволяет снизить частоту пробных лапаротомий до 12—15%. По сравнению с ультразвуковым исследованием и компьютерной томографией при лапароскопии удается получить наибольшую информацию, особенно при диагностике канцероматоза брюшины. Это исследование должно выполняться всем больным перед операцией. Доказано, что применение лапароскопии позволяет диагностировать метастазы в 80—90%. В литературе имеются сообщения о флуоресцентной лапароскопии. Сочетание лапароскопии с люминесцентным анализом расширяет диагностические возможности метода и позволяет более объективно оценивать объем поражения.

Применяется и лапароскопическая эхография с введением излучателя импульсов диаметром 10 мм через канюлю. Этот метод позволяет уточнить резектабельность опухоли и объем планируемой операции.

Однако, несмотря на значительное повышение разрешающей способности диагностических процедур, отработку и оптимизацию методик исследования, окончательное заключение об истинной распространенности процесса с возможностью выполнения радикальной операции зачастую удается получить лишь при интраоперационной ревизии. Причем с учетом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лечения окончательное заключение возможно, как пишут ведущие онкологи страны, лишь при выполнении «острой ревизии», т. е. лишь после рассечения связочного аппарата с мобилизацией желудка либо вовлеченных структур, с оценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции.