Результаты и их обсуждение

ПКВ обладают рядом преимуществ по сравнению с тромболитической терапией: во-первых, более эффективное «открытие» венечной артерии; во-вторых, есть возможность убедиться в результатах вмешательства; в-третьих, меньший риск ретромбоза.

У 92% больных после эффективной коронарной ангиопластики уровень перфузии ИСВА был ТIМI-3, когда контраст проходит за зону обструкции, быстро и туго контрастирует дистальное русло, артерия освобождается от него так же быстро, как и нестенозированные сосуды.

Использование тромболитика не всегда обеспечивает восстановление кровотока. В группе ВКТЛ перфузия ИСВА степени TIMI-3 была у 58% больных, а в группе с исходно открытой венечной артерией — у 43%. Примерно половина больных этих групп имела уровень перфузии ИСВА TIMI-2, когда контраст проходит за зону обструкции и достаточно хорошо контрастирует дистальное русло, однако прохождение контраста в дистальный отдел артерии и освобождение от него проксимального отдела происходит медленнее, чем в нестенозированном сосуде. В группе первичного КС у всех больных уровень перфузии ИСВА был ТIМI-3.

Существенные различия между группами были выявлены и при сравнении величины остаточного стеноза ИСВА. У всех больных после первичного КС не было гемодинамически значимых остаточных стенозов ИСВА. У 52% больных в группе с успешной ПТКА были гемодинамически незначимые остаточные стенозы (менее 50%), которые существенно не влияли на кровоснабжение мышцы сердца в зоне ИСВА. В группе ВКТЛ и в группе с исходно открытой венечной артерией гемодинамически незначимых стенозов не было вообще. Также следует отметить, что в группе ВКТЛ 75% больных имели сложные, гемодинамически значимые стенозы более 75% с признаками разрушения атеросклеротической бляшки и пристеночного тромбообразования.

До настоящего времени рандомизированные контролируемые исследования демонстрируют, что, в качестве ургентного лечения, первичные ПКВ, по сравнению с тромболизисом, являются лучшим видом лечения (лучшее раскрытие просвета сосуда, меньше случаев возвратной ишемии миокарда, меньше повторных инфарктов, лучшая резидуальная функция левого желудочка и лучшие клинические результаты, включая меньшее количество инсультов).

Сравнение клинического течения заболевания у этих больных на госпитальном этапе подтвердило, что госпитальный прогноз в значительной степени зависит от проходимости венечной артерии. У больных с окклюзированной ИСВА заболевание на госпитальном этапе протекало со значительными осложнениями. В этой группе более чем у 50% больных развивается острая недостаточность левого желудочка класса 2 и 3 (по классификации T. Killip, J. Kimball, 1967), у 53% образуется аневризма, достоверно чаще возникает ранняя постинфарктная стенокардия — у 33% больных (P<0,05). инфаркт миокард тромболизис ангиопластика Наиболее благоприятное клиническое течение было в группе первичного КС. В этой группе не было ни одного случая ранней постинфарктной стенокардии, рецидива инфаркта, смерти больных, достоверно реже, чем у больных после проведения ПТКА, развиваются аневризмы — соответственно 3,7 и 15% (P<0,05). В группе ПТКА в 2% случаев развивались рецидивы ИМ, а ранняя постинфарктная стенокардия была у 5% больных.

У больных с исходно открытой ИСВА достоверно реже, по сравнению с группой ПТКА, развивается острая недостаточность левого желудочка (соответственно 6 и 19%), реже образуются аневризмы — 6 и 15% (P<0,05). Это связано с меньшим повреждением миокарда вследствие более раннего восстановления коронарного кровотока (спонтанный тромболизис). Однако в этой группе достоверно чаще по сравнению с группой эффективной ПТКА развивалась ранняя постинфарктная стенокардия (5 и 11%, P<0,05), что объясняется более высоким уровнем перфузии и меньшей степенью остаточных стенозов после реканализации ИСВА. Такие же достоверные различия в частоте развития ранней постинфарктной стенокардии наблюдаются и в группах ПТКА и ВКТЛ. В группе ПТКА ранняя постинфарктная стенокардия развивается достоверно реже, чем в группе ВКТЛ, — 5 и 19,2% (P<0,05), что подтверждает преимущество ПТКА в достижении более высокого (TIMI-3) уровня перфузии ИСВА по сравнению с ВКТЛ.

Установлено, что наиболее значимые различия в летальности имеют четкую зависимость от проходимости ИСВА. В группе с документированной окклюзией ИСВА летальность достоверно выше, чем в других группах — 11,5% (P<0,05), тогда как все больные в группе с исходно открытой артерией выжили на госпитальном этапе. Не достоверно, но летальность была несколько ниже у больных после КС по сравнению с группой коронарной ангиопластики — соответственно 0,9 и 2,8%.

По данным ряда авторов, только проходимая венечная артерия и величина фракции выброса (ФВ) левого желудочка являются факторами, которые влияют на отдаленный прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда [5, 16]. Быстрое и адекватное восстановление коронарного кровотока в ИСВА, приводит к ограничению зоны инфаркта, предотвращает его раннее ремоделирование и положительно влияет на исход заболевания. Наше исследование подтвердило, что ранняя и стойкая проходимость, а также высокий уровень перфузии ИСВА обеспечивают больший прирост ФВ в отдаленный период после перенесенного ИМ.

У больных всех групп через год после перенесенного инфаркта миокарда ФВ достоверно увеличивалась. Наибольший прирост ФВ был у больных после первичного коронарного вмешательства и в группе с исходно открытой ИСВА: (56±0,8) % (группа КС), (53,5±1,5) % (группа ПТКА) и (54,2±0,7) % (больные с исходно открытой венечной артерией), причем в группе первичного КС ФВ была достоверно выше, чем в группе ПТКА — соответственно (56,0±0,8) и (53,5±1,5) % (P<0,05). Величина ФВ у больных после проведения ВКТЛ была достоверно ниже — 48,6% (P<0,05) по сравнению с данными группами, а наиболее низкая ФВ была в группе больных, у которых реканализация ИСВА была безуспешной, — 45,3% (P<0,05).

Изучение выживаемости больных данных групп в течение 9 лет после перенесенного инфаркта подтверждает эффективность раннего и полного восстановления кровотока в ИСВА. Самый высокий показатель выживаемости был в группе больных с исходно проходимой венечной артерией. В этой группе все больные выжили в течение первых 2 лет от развития инфаркта, а к конечной точке наблюдения смертность составляла 15%. Из числа больных, которым восстановить коронарный кровоток не удалось, 33% умерли уже в течение первого года наблюдения. К 6 годам наблюдения смертность в этой группе составила 50%, и далее количество выживших больных продолжало снижаться.

Эта закономерность сохраняется и при сравнении результатов лечения в группах больных, у которых реканализация артерии зоны инфаркта достигалась методами первичной ПТКА и ВКТЛ. В группе ВКТЛ в течение первого года после реканализации венечной артерии умерло 23% больных, тогда как в группе ПТКА — 9%. В группе ПТКА выживаемость оставалась достоверно более высокой на протяжении 5 лет наблюдения, а к 8 годам наблюдения выживаемость в этих группах начинает сравниваться. Эти данные свидетельствуют о том, что в течение первого года после реканализации венечной артерии необходимо решать вопрос о дальнейшей раваскуляризации миокарда методом стентирования венечной артерии или аортокоронарного шунтирования.

Срок наблюдения в группе с первичным КС составил 3 года. Следует отметить, что все больные этой группы выжили в течение данного периода. Наблюдение за пациентами продолжается, однако уже можно утверждать, что больные данной группы имеют лучшие результаты в отношении выживаемости по сравнению с больными группы первичного ПТКА. В течение первого года наблюдения в группе ПТКА умерло около 10% больных, а к третьему году наблюдения смертность составила 15%.

Таким образом, исследование показало, что восстановление коронарного кровотока в ИСВА в первые часы развития инфаркта миокарда обеспечивает более благоприятное клиническое течение заболевания на госпитальном этапе, улучшает функциональное состояние левого желудочка и улучшает показатель выживаемости этих больных в ближайший и отдаленный период. ПКВ является стратегией выбора в лечении больных с ОИМ, а первичное КС имеет преимущество перед первичной ПТКА, так как обеспечивает более быстрое, полное и стабильное восстановление проходимости ИСВА, снижает риск диссекции в месте проведения ангиопластики и уровень рестенозов.