Лечение. 
Асептический некроз головки бедренной кости

Лечение АНГБК должно быть комплексным и дифференцированным в зависимости от стадии и клинического проявления заболевания, а прогноз заболевания зависит от ранней диагностики заболевания, распространенности остеонекроза и адекватной тактики лечения. Следует учитывать возможность двустороннего поражения тазобедренных суставов у большинства больных.

Несмотря на успехи хирургического лечения (чрезвертельная ротационная остеотомия, предупреждающая коллапс головки бедренной кости в 95% случаях, разработана Sugioka (Japan); субхондральная аутопластика головки бедра, предложенная Имамалиевым А. С., Зоря М.В.), АНГБК является прежде всего проблемой амбулаторной ортопедии. Длительность заболевания (от 1.5 до 2 лет), требуют от врача и пациента большого терпения и выполнения необходимого комплекса медицинской реабилитации с учетом стадийности процесса и ортопедической ситуации. Полное восстановление сустава как правило не наступает (мы наблюдали единичные случаи полного восстановления структуры кости без коллапса головки у больных с центральным некрозом головки бедренной кости). Однако в большинстве случаев возможно достижение вполне приемлемого исхода заболевания: предотвращение поражения контралатерального сустава; уменьшение деструктивных процессов в головке бедра и вторичного коксартроза; порочных установок бедра в положении сгибания, приведения и избыточной ротации; минимального ограничения объема движений в тазобедренном суставе; хорошего функционального состояния мышц и нерезко выраженного болевого синдрома. Поскольку мы не встретили в литературе временных характеристик продолжительности каждой стадии заболевания, указываем их ниже на основании собственных наблюдений (табл.5).

Комплекс медицинской реабилитации при АНГБК включает в себя:

• o Соблюдение оптимального ортопедического режима и лечебной гимнастики;
• o Медикаментозную терапию;
• o Декомпрессионную туннелизацию и пролонгированные внутрикостные блокады;
• o Внутрисуставную инъекционную терапию;
• o Коррекцию ходьбы, в т. ч. с применением многоканальной электромиостимуляции;
• o Электромиостимуляцию;
• o Физиотерапию (КВЧ терапия, лазеротерапия, магнитотерапия).

Ортопедический режим. Особое значение имеет соблюдение ортопедического режима. Мы не разделяем мнение некоторых авторов, предлагающих режим максимальной разгрузки сустава (костыли) на длительный период и соблюдение постельного режима в начальный период заболевания. Наш опыт работы и исследования, проведенные в лаборатории биомеханики ЦИТО, свидетельствуют о том, что ходьба на костылях более 2 — 3 месяцев приводит к прогрессирующей гипотрофии и нарушению функции основных групп мышц, формированию стойкого болевого синдрома и вегетотрофических нарушений, нарушению двигательного стереотипа.

Это отягощает ортопедический статус больных и приводит к тяжелым нарушениям функции нижних конечностей, что в свою очередь утяжеляет течение АНГБК, провоцирует развитие патологического процесса в контралатеральном суставе, вызывает проблемы в смежных суставах и позвоночнике. Мы полагаем, что не следует ограничивать ходьбу пациента, достаточно лишь исключить инерционные нагрузки на сустав (бег, прыжки, подъем тяжести), использовать трость следует лишь первые 3 — 4 недели от начала болевого синдрома и при ходьбе на длинные расстояния. Напротив, дозированная ходьба (15 — 20 минут) в среднем темпе, ходьба по ступенькам вверх, занятия на велотренажере, плавание облегчают течение и сокращают сроки первых стадий заболевания. Необходимы мероприятия, направленные на снижение избыточного веса тела.

Эти выводы подтверждаются исследованиями, проведенными в Университетской биомеханической лаборатории при ортопедическом госпитале Берлина. Исследования проведены у пациентов после двустороннего эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием телеметрического датчика, встроенного в шейку протеза. Изучалась нагрузка на сустав, моменты силы и температура на протяжении 18 месяцев после эндопротезирования при различных режимах ходьбы (таблица 4). Исследования показали, что минимальную нагрузку тазобедренный сустав испытывает при равномерной ходьбе в медленном темпе. При ходьбе с нарушенной локомоцией, спотыкании нагрузки увеличиваются в 4 — 6 раз. Дополнительная опора не решает проблемы разгрузки сустава. Опора на 2 костыля надежно разгружала сустав в течение первых 2−3 недель (25−60%), через 1 месяц эффект разгрузки уменьшался до 10−15%.

Таблица 4. Некоторые показатели нагрузки на тазобедренный сустав (Bergmann G et al., 1993;1995).

Ходьба по ступенькам. (Bergmann et al 1995A). Подъем вверх по ступенькам с опорой на перила значительно больше разгружают сустав, чем ходьба с опорой на костыли. Большая нагрузка выявлена при спуске с лестницы.

Спотыкание приводит к значительно большей нагрузке на сустав (720−870%), чем при другой изученной деятельности (Bergmann et al 1993).

Наиболее оптимальна нагрузка на сустав при занятиях на велотренажере: средние нагрузки на сустав были всегда менее чем 60% нормальной нагрузки, тогда как совместное усилие мышц было не ниже 80% нормальной величины (при ходьбе).

Нагрузка на сустав при наклоне туловища вперед сопоставима с ходьбой в среднем ритме (404%).

Перенос тяжести 10% от веса тела в одной руке приводит к увеличению нагрузки в контралатеральном суставе на 22% (при уменьшении на этой стороне на 3%), а равномерно в двух руках на оба сустава по 8.8%.

Кроме того, изучено изменение температуры в суставе. Температура сустава повышалась при ходьбе более 15 минут, а через 45 минут температура сустава повышалась до 45 град.

Большое значение придавали ЛФК с целью укрепления мышц разгибающих и отводящих бедро, мышц брюшного пресса и разгибателей спины. Широко применяли методику электромиостимуляции, в т. ч. многоканальную ЭСМ в ходьбе с целью укрепления мышц и восстановления стереотипа ходьбы.