Методы исследования. 
Эффективность ультрасонографии в оценке результатов пилорусмоделирующих операций после дистальной резекции желудка по Бильрот-I

Обследование пациентов в послеоперационном периоде включало традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования применяемые в гастроэнтерологии.

Применялись следующие методы исследования:

• 1. Ультрасонографический метод исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
• 2. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
• 3. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
• 4. Количественное определение дуоденогастрального рефлюкса.
• 5. Электрогастрография.
• 6. Морфологические методы исследования.

Оценка клинических результатов оперативного вмешательства проводилась по классификации Visik в модификации Ю. М. Панцырева (1978).

УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.

Обследование проводилось в условиях кабинета ультразвуковой диагностики на сканере Aloka SSD-2000 Multi Wiev в реальном масштабе времени с встроенными спектральными и цветными модулями. С целью детализации структур на различной по глубине плоскости сканирования применялись конвексные датчики 3,5 и 5 Мгц.

С целью документирования результатов обследования и динамической оценки показателей моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка использовали регистрацию с помощью принтера и видеомагнитофона.

У всех пациентов, с целью решения поставленной задачи, мы применили следующие методики ультрасонографии внутренних органов, пищевода, желудка и ДПК:

• — ультразвуковое исследование брюшной полости,
• — ультразвуковое исследование пищевода,
• — ультразвуковое исследование желудка натощак,
• — ультразвуковое исследование желудка с его наполнением жидкостью,
• — цветное допплеровское картирование выходного отдела культи желудка, гастродуоденоанастомоза и двенадцатиперстной кишки.

Ультразвуковое исследование брюшной полости проводилось по стандартной методике с целью установления патологии со стороны внутренних органов до операции и в динамике после хирургического вмешательства для выявления возможных послеоперационных осложнений в виде отграниченных затеков жидкости, эксудативного перитонита, абсцессов.

Ультразвуковое исследование пищевода в послеоперационном периоде обусловлено возможностью развития недостаточности кардии при дистальной резекции желудка.

Для исследования пищевода в послеоперационном периоде использовался физиологический раствор температурой 25−35 градусов, который пациент пил из поильника или стакана с трубочкой в положении лежа на спине. Во время прохождения воды по пищеводу датчик устанавливался для лучшей ориентации в эпигастральной области наклонно под левой реберной дугой. При этом визуализировался абдоминальный отдел пищевода в виде округлой или овоидной структуры, располагающийся под левой долей печени кпереди от аорты, а также пищеводно-желудочный переход в виде крючка или клюва слева от аорты оценивалась трехслойная дифференцировка стенки пищевода, пассаж жидкости через брюшной сегмент и кардиальный отдел. Иногда в самом начале исследования, когда в желудок не поступило достаточное количество жидкости и давление еще низкое можно было зафиксировать гастро-эзофагеальные рефлюксы.

Метод трансабдоминального ультразвукового исследования оперированного желудка.

Ультрасонография желудка, проведенная в послеоперационном периоде обследованным больным, подразделялась на исследование натощак и при заполнении его жидкостью.

Цель обследования культи желудка натощак заключалась в определении отсутствия или наличия в полости обследуемого органа остатков пищи и жидкости, их количества.

Ультразвуковое исследование проводилось при тщательном соблюдении определенных методических приемов. Пациент исследовался через 8−10 часов после приема пищи, что обеспечивало при неосложненном течении послеоперационного периода освобождение культи желудка от остатков содержимого. При наличии метеоризма у больного исключали из рациона в течение двух-трех дней овощи, фрукты, черный хлеб и молочные продукты, иногда проводили прием ферментных препаратов типа панкреатина, фестала и т. д.

После исследования натощак проводился 2-ой этап ультразвукового исследования культи желудка с заполнением его жидкостью. В эту фазу исследования определялась форма культи, структура стенки желудка и гастродуоденоанастомоза, моторно-эвакуаторная способность оперированного органа.

Основным вопросом, возникающем при стандартном методе исследования резецированного желудка является вопрос о количестве вводимой в него жидкости, в зависимости от срока послеоперационного периода. В результате резекции желудка по поводу язвенной болезни в модификации Бильрот-I объем оперированного органа уменьшается на ½−2/3. В подобной ситуации введение стандартного объема жидкости — 500мл — в раннем послеоперационном периоде недопустимо, так как это может привести к нежелательному переполнению резецированного желудка.

Чтобы избежать перерастяжения культи желудка, спазма сфинктеров и сделать обследование достоверным, мы в сроки до 2 месяцев после операции уменьшили объем принимаемой жидкости до 300 мл, что математически пропорционально изменению объема исследуемого органа.

Накопленный опыт в проведении данной методики позволил признать это количество жидкости достаточным для определения моторно — эвакуаторной способности оперированного желудка.

При ультразвуковом исследовании резецированного желудка в отличие от рентгенологического, эндоскопического методов исследования начальным акустическим ориентиром для выявления культи служил пилорусмоделирующий жом. Жом определялся под нижним краем печени, в положении больного лежа на спине.

Определялись следующие параметры жома: диаметр искусственного привратника как при закрытом просвете, так и в момент эвакуации из желудка содержимого, его протяженность, градиент раскрытия. Проводился анализ анатомических структур формирующих жом, их расположения, метрических данных элементов формирующих сфинктер.

После обнаружения пилорусмоделирующего жома выполнялось полипозиционное сканирование желудка в следующей последовательности: кардия, передняя и задняя стенка культи желудка, выходной отдел желудка. Полипозиционное исследование включало в себя трансабдоминальное сканирование обследуемого органа в положении пациента лежа на спине, на правом и левом боку и с поворотами, а также в вертикальном положении (сидя или стоя). Использовались множественные поперечные, косые и продольные ультразвуковые сечения в эпигастральной, околопупочной областях и в левом подреберье. В процессе исследования желудка изучаемый отдел должен был располагаться перпендикулярно ходу ультразвукового луча таким образом, чтобы из поля зрения был исключен газовый пузырь. Кардиальная часть желудка визуализировалась при ультразвуковом исследовании эпигастральной области в горизонтальном положении больного на левом боку. Передняя стенка желудка выявлялась на малой глубине эхолокации сразу за структурой передней брюшной стенки. Для изучения задней стенки желудка проводили дозированную компрессию путем давления датчиком на переднюю брюшную стенку. Детальному осмотру выходного отдела и тела желудка помогало расположение больного лежа на правом боку или в вертикальном положении — сидя и стоя. При обследовании культи оперированного желудка за «антральную полость» принимали часть выходного отдела культи перед искусственным жомом отделяющуюся от просвета желудка за счет смыкающихся перистальтических волн в этом сегменте.

Чрезвычайно важным для оценки эффективности пилорусмоделирующих операций является определение степени выраженности дуоденогастрального рефлюкса. Для его визуальной ультразвуковой фиксации осуществляли продольное сканирование пилороантральной области на фоне принятой жидкости. Заброс щелочного дуоденального содержимого в кислую среду желудка вызывал «взрывообразное» появление эхогенного облака за счет образования пузырьков газа.

Как ведущий признак состоятельности пилорусмоделирующего анастомоза мы определили нормальную моторно-эвакуаторную функцию культи желудка с использованием следующих показателей.

• 1. Наличие или отсутствие в культе желудка содержимого натощак. Сохранение содержимого говорило либо о нарушении проходимости выходного отдела желудка, либо о нарушении моторной функции исследуемого органа.
• 2. Форма культи желудка заполненного жидкостью. Изменение формы заполненной жидкостью культи желудка с переходом ее из конусовидной в шаровидную является косвенным симптомом нарушения эвакуации содержимого и перерастяжения стенок желудка.

Стандартная методика исследования формы желудка предполагает его оценку по поперечным эхографическим срезам. Для достоверной оценки формы оперированного желудка и определения в последующем показателя объема мы использовали предложенный нами способ фронтального сечения обозначенный ниже как SF.

Для этого в вертикальном положении пациента, на фоне принятой жидкости, при положении эхозонда перпендикулярно средней линии живота определялся нижний край культи желудка путем продвижения датчика вниз к области пупка и латерально в сторону левой половины живота. На фоне анэхогенного содержимого определялся нижний край культи желудка, затем наклонным сканированием луча снизу вверх, спереди-назад в направлении к дну культи осуществлялся фронтальный ультразвуковой срез желудка с его выведением в единую плоскость. Функцией ультразвукового аппарата Area Trace по контуру анэхогенного содержимого заполненного желудка измерялась величина очерченной площади культи, этот фронтальный срез мы обозначили как SF.

3. Частота перистальтических волн. Определение этого показателя заключалось в ультразвуковом осмотре дистального отдела культи желудка в продольном сечении с регистрацией количества волн за определенный промежуток времени (60 — 180 сек).

Нормальная частота перистальтики составляет 3 волны в минуту, интервал между перистальтическими волнами — 18 — 21 секунд.

• 4. Скорость перистальтических волн вычислялась на основании регистрации времени прохождения перистальтической волны между метками стандартного расстояния, установленного на экране монитора. Для этого при продольном сканировании выходного отдела желудка на передней или задней стенке культи устанавливали два маркера расстояния с промежутком между ними 20 или 30 мм. Эхоскопически фиксировалась перистальтическая волна желудка и время ее появления у первой метки маркера по секундомеру монитора ультразвукового аппарата, далее фиксировалось время появления перистальтической волны у второй метки маркера. По разнице показателей определялось время прохождения перистальтической волной стандартного расстояния. На основании этого определяли скорость перистальтики, в норме составляет 2 — 2,5 мм/сек.
• 5. Амплитуда перистальтической волны желудка. При прохождении перистальтической волны через дистальный отдел культи на поперечной эхограмме наблюдалось концентрическое сужение просвета желудка.

Амплитуда перистальтической волны измерялась в абсолютных значениях (мм) или в процентах по формуле А=(D-d):Dх100%.

где, А — амплитуда перистальтики, D — средний диаметр поперечного сечения средней трети выходного отдела желудка при его расслаблении, d — средний диаметр поперечного сечения средней трети выходного отдела желудка при прохождении через место измерения перистальтической волны. За норму принято значение амплитуды перистальтической волны в 20−70%, хотя крайние значения амплитуды могут быть весьма вариабельны.

6. Период полувыведения содержимого культи желудка является основным показателем моторно-эвакуаторной функции желудка. Он характеризуется уменьшением до ½ объема принятой первоначально жидкости за определенный промежуток времени.

Стандартный метод определения объема неоперированного желудка состоит в приеме 500 мл физиологического раствора и измерении площади поперечного сечения антрального отдела в наиболее широкой части (S1), площади поперечного сечения тела желудка (S2) и высоты стояния столба жидкости тела желудка (h).

Для определения показателя объема культи желудка после операции Бильрот-I мы применили собственную модификацию метода З. А. Лемешко и С. И. Пиманова (1997). Модификация способа состоит в измерении показателя объема культи желудка с использованием в качестве величины S2 предложенного нами ультразвукового фронтального среза культи желудка — SF.

Показатели объема желудка вычислялись по формуле:

Vn=a (S1n+SFn)xhn/ho).

где а-коэффициент размерности, равный 1 ед. измерения, n-номер измерения, ho=h при первом измерении.

Все измерения проводились в соответствии со стандартным методом определения периода полувыведения содержимого культи, за исключением введенного нами SF.

Для исключения стеноза выходного отдела желудка проводилась оценка скорости опорожнения культи желудка. Последнее осуществляется путем подсчета объема жидкости желудка в различные сроки после приема 300−500 мл физиологического раствора. Измерения повторяют с интервалом 10 мин. Время, через которое показатель объема уменьшится в два раза по сравнению с исходной величиной, полученной при первой серии измерений, являлся величиной периода полувыведения содержимого желудка. Последний показатель определяли планиметрически, строя соответствующую кривую опорожнения, или математически с соответствующей программной поддержкой. Описанный вариант определения периода полувыведения содержимого желудка, разработанный на основе методики F. Tympner et al. [56, 62, 221], позволял получить величины, очень тесно коррелирующие с результатами, установленными при параллельном использовании сцинтиграфического метода (r=0,946) [20].

Период полувыведения содержимого желудка у здоровых людей составляет около 15 мин (8−22 мин), опорожнение осуществляется через 20−45 мин.

7. Величина очерченной площади культи желудка во фронтальном сечении впервые использовалась нами как один из достоверных показателей гипотонии культи желудка. Величина фронтального среза культи желудка является наиболее достоверным критерием математической характеристики органа как объемного образования. На основании анализа полученных результатов исследования пациентов при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода нами выработано значение SF принятое за норматив: максимум величины очерченной площади фронтального сечения культи желудка соответствует 110−120 см2.

Метод цветного ультразвукового допплеровского картирования при исследовании оперированного желудка.

Цветное допплеровское картирование выполнялось для оценки характера васкуляризации сформированного гастродуоденоанастомоза и определения арефлюксной защиты вновь сформированной пилорусмоделирующей структуры жом-клапан при различных хирургических модификациях операций.

При анализе параметров импульсноволновой допплерографии учитывали, что артерии и их ветви в проекции анастомоза имели неравномерный ход. Это, как правило, не позволяет корректно определить линейные скорости из-за сложности точного определения пространственного расположения исследуемого сосуда ввиду его малого размера, но дает возможность расчета уголнезависимых коэффициентов, характеризующих общее периферическое сопротивление сосудистого русла: индекса резистентности (RI) и пульсационного индекса (PI) [62].

Индексы рассчитывались по общепринятым формулам.

RI=(VpsVed)/Vps, PI=(Vmax-Vmin)/Vmean.

где Vps — пиковая систолическая скорость кровотока, Ved — конечная диастолическая скорость кровотока, Vmax — максимальная скорость кровотока, Vmin — минимальная скорость кровотока, Vmean — средняя скорость кровотока.

Характер васкуляризации пилорусмоделирующего жома оценивался цветным и энергетическим допплерангиокартированием. Критериями адекватной васкуляризации являлась визуализация мелкой кровеносной сети в цветовой гамме от синего до красного в зависимости от направления потока крови. Использование в этом случае энергетического допплеровского картирования позволяло выявить более мелкую капиллярную сеть в виде оранжево-красного окрашивания просвета сосудов.

Цветное допплеровское сканирование выходного отдела культи желудка, гастродуоденоанастомоза и двенадцатиперстной кишки использовалось для определения ретроградного движения содержимого в пилороантральном отделе по появлению цветового потока в культе желудка при сокращении двенадцатиперстной кишки.

Для получения достоверной информации по антирефлюксной функции искусственного сфинктера осуществляли непрерывный осмотр пилороантральной области в течение 5 — 10 мин.

Для функциональной оценки арефлюксных анастомозов после резекции желудка мы использовали эндоскопические критерии, разработанные Рудой Н. С. (1999), предусматривающие 4 степени активности выходного отдела культи желудка, в зависимости от количества перистальтических сокращений пилорсмоделирующего жома за единицу времени (1 мин).

0 степень — перистальтика анастомоза не зарегистрирована.

I степень — 1 перистальтическое сокращение ГДА в минуту.

II степень — 2−3 перистальтических сокращения ГДА в минуту.

III степень — 4−5 перистальтических сокращений ГДА в минуту.

Мы считаем такое деление активности гастродуоденоанастомоза рациональным, адекватным нормальной физиологической способности пилорического отдела желудка и переносим данную классификацию на результаты ультразвукового исследования оперированного органа.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА И ДПК.

Рентгенологическое исследование культи желудка и ДПК проводилось по стандартной методике с акцентом на нижнюю треть пищевода, кардиальный отдел желудка, положение, величину, форму, подвижность, состояние контуров, двигательную и эвакуаторную способность культи, взаимоотношение с ДПК, область ГДА.

Во всех случаях четко контурировался жом в области гастородуоденоанастомоза. Измерялась ширина его просвета. Дистальнее жома визуализировались створки «полного» инвагинационного клапана в виде двух дефектов наполнения округлой формы и одного округлого дефекта наполнения при клапане-" створке", выступающих в просвет двенадцатиперстной кишки. После полного раскрытия соустья контрастное вещество свободно поступало в ДПК, как бы обтекая клапан.

Все этапы исследования записывались на видеомагнитофон. Это позволяло объективно изучать тонус, перистальтическую активность культи желудка, функциональное состояние кардиального отдела желудка, ГДА.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель эндоскопического исследования после проведения пилорусмоделирующих операций заключалась в установлении рефлюкс-эзофагита, несостоятельности ГДА, определении степени гастритических изменений, анастомозита в раннем послеоперационном периоде, оценке функциональной способности искусственного привратника.

Результаты эндоскопического исследования регистрировались с измерением внутриполостного давления аппаратом Вальдмана по методу Я. Д. Витебского (1976), в модификации Н. И. Богомолова (1987). Для этой цели использовался фиброгастроскоп, биопсионный канал которого герметично соединялся с системой аппарата Вальдмана, инсуфляция воздуха не проводилась. Измерение начиналось с дистальных отделов, где давление выше, длилось 5−10 минут и заканчивалось в пищеводе. Фиксировались колебания уровня давления и средняя величина.

Нормальным внутриполостным давлением считалось: ВПД пищевода — от 40 до 60 мм. вод. ст., ВПД желудка — от 60 до 80 мм. вод. ст., ВПД двенадцатиперстной кишки — от 80 до 120 мм. вод. ст.

Эндовидеограммы сохранялись в архиве, что позволяло в ходе динамического диспансерного наблюдения проследить динамику гастритических изменений, функцию жома и клапана.

КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА.

Метод проводился для объективной оценки результатов ультразвукового исследования в определении функции гастродуоденоанастомоза.

Изучение ДГР проводили по определению концентрации желчных кислот в желудочном соке по методике Г. Г. Иванова (1978). При определении степени ДГР придерживались классификации Г. П. Рычагова (1986). Концентрация желчных кислот в желудочном соке до 0,05 мг/мл принималась за норму и оценивалась как 0 степень ДГР. Концентрация желчных кислот от 0,06 до 0,1 мг/мл расценивалась как слабовыраженный рефлюкс (I-степень), от 0,11 до 0,5 мг /мл — рефлюкс средней степени (II-степень), более 0,5 мг/мл — выраженный, или интенсивный рефлюкс (III-степень).

ЭЛЕКТРОГАСТРОГРАФИЯ.

Метод выполнялся для определения моторной функции оперированного желудка и результаты обследования сравнивались с данными ультразвукового обследования. Принцип электрогастрографического метода состоит в избирательной записи биотоков, частота которых совпадает с ритмом перистальтики желудка. Регистрация биопотенциалов желудка проводилась с помощью электрогастрографа ЭГС — 4 М по методике М. А. Собакина. При оценке типа электрогастрограммы придерживались классификации В. Х. Василенко (1979).

• 1. Нормокинетический тип ЭГГ — средний биопотенциал 0,2 — 0,3 мВ, разность биопотенциалов 0,3 — 0,4 мВ, частота биопотенциалов в минуту-3.
• 2. Гипокинетический тип ЭГГсредний биопотенциал не превышает 0,2 мВ, разность потенциалов 0,2 — 0,15 мВ, частота биопотенциалов в минуту- 2 и меньше.
• 3. Гиперкинетический тип ЭГГ — средний биопотенциал свыше 0,44 мВ, разность биопотенциалов 0,5 мВ, частота биопотенциалов в минуту 3,1- 3,2.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Метод исследования использовался как один из объективных показателей подтверждения или исключения рефлюкса, анастомозита и других послеоперационных осложнений. С помощью биопсийных щипцов из слизистой оболочки нижней трети пищевода, культи желудка, в 3 см от анастомоза и из зоны анастомоза брали ткань объемом 0,2 — 0,4 см³. Полученный материал подвергался гистологическому анализу согласно принятой методики морфологического исследования.

Статистическая обработка полученных результатов производилась в среде системы управления базами данных АССЕSS на компьютере IBM PC с использованием программ «Statgraphics», «Medstat». Использовались критерий Стьюдента, критерий — квадрат и другие показатели вариационной статистики [Zancow S.1988].