Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости

Актуальность проблемы. За последние десятилетия лапароскопическая хирургия завоевывает все более широкие позиции в современной медицине. Основное преимущество миниинвазивных операций — их малая травматичность. Это позволяет уменьшить число осложнений, улучшить течение послеоперационного периода, снизить сроки пребывания в стационаре и временной утраты трудоспособности. Развитие лапароскопической хирургии в последние десятилетия позволило значительно расширить спектр выполняемых вмешательств и улучшить их результаты [17,21,31,46,65,75,100,134].

На этапе становления метода одним из противопоказаний к миниинвазивному оперативному доступу считались ранее перенесенные лапаротомии, так как спаечный процесс брюшной полости может привести к осложнениям при наложении пневмоперитонеума и введении троакаров, затрудняет визуализацию операционного поля и выполнение вмешательства в целом [22,55,87,118].

В первую очередь это относится к начальному этапу операции — наложению пневмоперитонеума и введению первого троакара. При пункции брюшной полости описаны повреждения большого сальника, желудка, кишечника, печени, крупных сосудов и других органов, частота которых, по данным различных авторов, колеблется от 0,1 до 2% [16,49,90,108,115]. У больных со спаечным процессом брюшной полости количество этих осложнений увеличивается и, по литературным данным, может достигать 6% [1,5,23,56,87]. Кроме того, более половины осложнений, возникающих при проведении лапароскопических операций, так или иначе, связаны со спаечным процессом в брюшной полости [20,130].

По мере накопления опыта, с развитием новых технологий и совершенствованием технического обеспечения и инструментария многие противопоказания стали расцениваться как относительные. В том числе выяснилось, что у большинства пациентов со спаечным процессом брюшной полости возможно безопасное выполнение лапароскопических вмешательств, при условии адекватной оценки распространенности спаечного процесса, правильного выбора хирургического доступа и использовании специальных технических приемов [5,20,21,26,62,69].

При этом, кроме основных преимуществ мининвазивного доступа, рациональное использование лапароскопических технологий у больных со спаечным процессом брюшной полости является эффективным методом профилактики дальнейшего образования спаек [21,33,64,79,106,128,135,142].

К сожалению, на сегодняшний день вопрос о достоверной предоперационной топической диагностике спаечного процесса остается открытым. В последние годы наибольшее применение получило ультразвуковое исследование брюшной полости. По данным разных авторов достоверность ультразвуковой топической диагностики спаечного процесса колеблется от 60 до 95% [11,21,57,59]. Это дает возможность рекомендовать этот метод как основной при выполнении лапароскопической операции [23,28,38,52,66,107,122,123]. Однако сравнительный анализ эффективности других неинвазивных методов топической диагностики в доступной литературе отсутствует.

Также остаются проблемы в техническом обеспечении безопасности лапароскопических вмешательств у больных со спаечным процессом брюшной полости. Применение специально разработанных модификаций троакаров с защитными механизмами, а также оптического троакара не позволяют гарантировать безопасность доступа при наличии висцеропариетальных сращений [5,17,56,67,108,115].

Для профилактики повреждений НазБоп в 1971 г. предложил вводить первый троакар через минилапаротомный доступ и с помощью конического обтуратора троакара и частичного ушивания раны герметизировать брюшную полость [113]. Этот метод получил распространение как наиболее безопасный [4,16,20,51,56,65,67,112,130].

Однако различные модификации обтураторов не позволяют добиться полного герметизма эндоблока, что значительно ухудшает экспозицию операционного поля, ведет к неоправданному увеличению времени операции, потере пневмоперитонеума, излишней травматизации и инфицированию раны и образованию подкожной и предбрюшинной эмфиземы [5,17,25,40,84,109].

Таким образом, ряд нерешенных вопросов по выбору хирургического доступа при распространенном спаечном процессе обуславливает актуальность разработки новых методологических и технических решений данной проблемы. Результат исследования находится в плоскости комплексного подхода к оценке всех достоверных клинических, рентгенологических, ультразвуковых признаков локализации спаечного процесса. Кроме того, в работах, посвященных профилактике осложнений, нет обобщенных рекомендаций по выбору оперативного доступа при лапароскопических операциях в зависимости от распространенности спаечного процесса. Важное значение имеет совершенствование методики лапароскопических операций и разработка нового лапароскопического инструментария.

Цель исследования: Улучшение результатов лапароскопических вмешательств у больных со спаечным процессом брюшной полости. Задачи исследования.

1. Оценить эффективность различных методов диагностики распространенности спаечного процесса брюшной полости для выбора хирургического доступа.

2. Разработать и обосновать алгоритм обследования и выбора хирургического доступа в зависимости от локализации спаечного процесса брюшной полости.

3. Разработать оригинальную методику открытой лапароскопии и оценить ее эффективность.

4. Провести анализ эффективности применения предложенного алгоритма обследования и выбора хирургического доступа у больных со спаечным процессом брюшной полости.

Научная новизна. На основании накопленного клинического материала уточнена эффективность различных методов топической диагностики спаечного процесса брюшной полости.

Представлен и обоснован алгоритм выбора хирургического доступа в зависимости от локализации спаечного процесса брюшной полости и вида операции.

Предложена, обоснована и применена на практике методика открытого введения первого троакара с использованием оригинального эндохирургического обтуратора для инструментов (патент РФ на изобретение № 2 269 316).

Практическая ценность. Предлагаемый алгоритм действий хирурга обеспечивает наиболее рациональный и эффективный путь диагностики локализации и распространенности спаечного процесса брюшной полости и позволяет выбрать оптимальный хирургический доступ.

Открытое введение первого троакара с использованием оригинального эндохирургического обтуратора позволило обеспечить надежную герметизацию брюшной полости, удобство выполнения хирургических манипуляций и снижения вероятности осложнений.

Реализация полученных результатов. Разработанный алгоритм выбора хирургического доступа используется в клинической практике хирургических отделений ЦКБ МПС РФ и медсанчасти № 143.

Результаты диссертационного исследования используются в преподавании на циклах усовершенствования врачей на кафедре неотложной и общей хирургии РМАПО.

Апробация работы. Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО, врачей хирургических клиник НИИ СП им. Н. В. Склифосовского 12 апреля 2006 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, оформлен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, обзора литературы. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 13 рисунками. Библиография включает 156 наименований публикаций (75 отечественных и 81 зарубежных).

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее эффективным неинвазивным методом дооперационной топической диагностики спаечного процесса брюшной полости, позволяющим выбрать хирургический доступ, является ультразвуковое исследование, точность которого составила 80,4%. При наличии симптоматики спаечной болезни дополнительную информацию о фиксированных петлях кишечника может дать контрастное полипозиционное рентгеновское исследование желудочно-кишечного тракта, точность которого составляет 25,6%.

2. На основании анализа результатов дооперационной топической диагностики спаечного процесса и результатов оперативного лечения у 941 больного группы сравнения определена рациональная последовательность обследования больных с учетом характера и количества ранее перенесенных оперативных вмешательств с последующим выбором хирургического доступа в зависимости от локализации спаечного процесса брюшной полости.

3. Разработанная оригинальная методика открытой лапароскопии с использованием предложенного обтуратора позволяет устранить такие недостатки традиционной открытой лапароскопии, как потеря пневмоперитонеума и травматизация тканей брюшной стенки и, соответственно, снизить количество ранних и поздних осложнений со стороны передней брюшной стенки.

4. Предложенный алгоритм обследования и выбора хирургического доступа у больных со спаечным процессом брюшной полости позволил снизить количество осложнений оперативного доступа при лапароскопических вмешательствах с 2,2% до 0,5% и исключить необоснованный выбор лапаротомии в качестве первичного хирургического доступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных со спаечным процессом брюшной полости решение о хирургическом доступе должно приниматься на основании результатов дооперационной топической диагностики спаечного процесса. Для диагностики рекомендуется ультразвуковое исследование, позволяющее определить локализацию сращений и выбрать безопасную зону наложения пневмоперитонеума и введения первого троакара.

2. При наличии у больного в анамнезе предшествующего оперативного вмешательства на органах брюшной полости введение первого троакара следует производить только после предварительного наложения пневмоперитонеума иглой Вереша. При неудачной попытке наложения пневмоперитонеума следует выполнить открытую лапароскопию.

3. При наличии в анамнезе аппендэктомии доступом Волковича и отсутствии симптоматики спаечной болезни пациент в дополнительном обследовании не нуждается, может быть применен стандартный лапароскопический доступ.

4. При наличии в анамнезе лапаротомии для топической диагностики спаечного процесса проводится ультразвуковое исследование, дополняемое при наличии симптомов спаечной болезни полипозиционным контрастным рентгеновским исследованием желудочно-кишечного тракта. В зависимости от локализации спаек выбор стоит между стандартным и атипичным лапароскопическим доступом или открытой лапароскопией.

5. При двух и более срединных лапаротомиях доступ выбирается между открытой лапароскопией и лапаротомией. Выбор основывается на результатах ультразвукового диагностики и полипозиционного контрастного рентгеновского исследования кишечника.

6. При использовании открытого введения первого троакара рекомендуется применение оригинального обтуратора, позволяющего устранить недостатки традиционной открытой лапароскопии.