Лечение. 
Лечение печеночной энцефалопатии

При острой ПЭ в отделении интенсивной терапии осуществляется мониторинг внутричерепного давления, контроль жизненно важных функций и проводятся дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений жизненно важных органов, обеспечивается парентеральное питание.

Прежде всего для очищения кишечника показаны высокие очистительные клизмы; при этом назначают внутрь или через зонд антибиотики широкого спектра действия для подавления микрофлоры кишечника (ванкомицин, колистин и тобрамицин). Дезинтоксикационные растворы включают гемодез, полидез, желатиноль. Объем и частота введения этих препаратов определяются тяжестью состояния больного. Растворы глюкозы лучше комбинировать с препаратами калия и инсулином. При энцефалопатии II-III степени вводят поляризующую смесь (3,7 г калия хлорида и 12 ЕД инсулина на 1 л 5% раствора глюкозы), способствующую коррекции электролитного состава крови. Энергетический состав восстанавливают за счет введения 20% раствора глюкозы с инсулином. Используют полиионные буферные растворы и «Трисоль», «Лактасоль» и др. Хороший эффект могут давать повторные сеансы плазмафереза.

Коррекция ацидоза осуществляется 5% раствором гидрокарбоната натрия (150−250 мл). Для борьбы с алкалозом показано введение желатиноля (250−500 мл), аскорбиновой кислоты, панангина, препаратов калия.

Коррекцию гемостаза (снижение синтеза прокоагулянтов) осуществляют введением свежезамороженной плазмы. При развитии геморрагического синдрома используют большие дозы ингибиторов протеолиза (апротинин в дозе 100 000 ЕД в сутки или гордокс 500 000 ЕД внутривенно капельно), ингибиторы фибронолиза (5% раствор аминокапроновой кислоты — 100 мл внутривенно 3−4 раза в сутки); кроме того, назначают ангиопротектор этамзилат (12,5% растовр — 4−6 мл в сутки). При развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания вводят 5000−10 000 ЕД гепарина повторно внутривенно под контролем коагулограммы, применяют свежую одногруппную гепаринизированную кровь.

Кортикостероиды рекомендуются лишь для профилактики и лечения отека мозга (60 мг преднизолона парентерально через каждые 6 ч или 7,5−10 мг дексаметазона внутривенно с той же частотой). Для дегидратации используют внутривенное струйное введение фуросемида, маннитола.

Для профилактики инфекционных осложнений, частота которых при ОПН достигает 90%, еще до получения результатов бактериологического исследования используется внутривенное введение цефалоспоринов третьего поколения.

При хронической ПЭ резко сокращают количество потребляемого белка до 20−50 г; большинство авторов отдают предпочтение растительным белкам, а не животным. При значительном нарушении сознания и печеночной коме из пищи полностью исключают белок, прекращают пероральный прием пищи. Питание энергетической ценностью 1600 ккал обеспечивается введением через желудочный зонд или внутривенно 5−20% раствора глюкозы. После выхода больного из состояния прекомы и комы количество белка оставляют на уровне, не провоцирующем нейропсихические феномены.

При медикаментозной терапии действие большинства препаратов, направленных на уменьшение ПЭ, основано на аммониегенной теории. К ним относятся антибиотики, подавляющие аммониегенную флору кишечника, дисахариды, снижающие образование и всасывание аммиака (лактулоза, лактиол), препараты, усиливающие метаболизм аммиака.

Необходимо достигнуть стерилизации кишечника. С этой целью ежедневно 1−2 раза в день ставят высокие очистительные клизмы и вводят средства, подавляющие образование аммиака в кишечнике.

В настоящее время в лечении ПЭ наиболее широко используют антибиотики рифаксимин, ванкомицин, а также метронидазол. Аминогликозиды (неомицин, мономицин) ввиду их нефрои ототоксического действия практически не назначают. Лактулоза — синтетический дисахарид, b-1−4-галактозидофруктоза — один из лучших препаратов для лечения ПЭ, абсолютно нетоксичный. Препарат гидролизуется кишечными бактериями в молочную кислоту и дает осмотический послабляющий эффект. Он снижает pH кала с 7,0 до 5,0, тормозит катаболизм аммиака бактериями в толстой кишке, тем самым уменьшает продукцию аммиака и других ароматических кислот с церебротоксическим эффектом.

Сироп лактулозы принимают по 30 мл 3−5 раз в день после еды до легкого послабляющего эффекта (стул 2−3 раза в день). При коме лактулозу вводят через назогастральную трубку или в клизме (по 300 мл сиропа на 700 мл воды) через 2−3 ч, а по выходе из комы — 2−3 раза в день.

Снижению абсорбции аммиака и других азотистых соединений способствуют также клизмы из свежеприготовленого 20% раствора лактозы, которые делают 2 раза в сутки.

Одновременно осуществляют дезинтоксикационную терапию — внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы с витаминами и растворами электролитов (хлорид калия, глюконат кальция, панангин). Глюкоза обеспечивает парентеральное питание, способствует улучшению функциональной способности печени и предотвращает гипогликемию. За сутки вводят 2,5−3 л жидкости; перегрузка жидкостью опасна из-за нарастания асцита и возможности отека легких.

При снижении уровня калия сыворотки крови менее 3,5 ммоль/л вводят 30−60 ммоль калия в сутки. При олигурии калий вводят при снижении его концентрации в сыворотке ниже 2 ммоль/л. При развитии коматозного состояния препараты применяют внутривенно через подключичный катетер.

Для обезвреживания уже всосавшегося в кровь аммиака и других метаболитов применяют глутаминовую кислоту, L-аргинин, орницетил, вводят препараты, улучшающие обмен печеночных клеток — эссенциале. Терапию гепатопротектором эссенциале-H нужно начинать с комбинированного парентерального введения препарата и назначения капсул внутрь. Эссенциале-H назначают по 2−3 капсулы 3 раза в день одновременно с внутривенным введением 10−20 мл препарата 2−3 раза в сутки на изотоническом растворе глюкозы. Курс комбинированного лечения 3 нед — 2 мес. По мере исчезновения явлений печеночно-клеточной недостаточности переходят к назначению только капсул внутрь.

К препаратам, усиливающим метаболизм аммиака, относятся a-кетоглюконат орнитина и L-орнитин-аспартат.

Кетоглюконат орнитина связывает аммиак, в связи с этим, препарат показан при циррозах с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью, хронической портокавальной энцефалопатией (доза 15−25 г/сут внутривенно в изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия или 2−6 г/сут внутримышечно). Доза определяется тяжестью печеночно-клеточной недостаточности.

В последнее десятилетие проведено активное изучение эффективности препарата орнитин-аспартата в плацебо-контролируемых исследованиях. Орнитин-аспартат усиливает метаболизм аммиака как в печени, так и головном мозге. Исследования, проведенные в зарубежных странах, и собственный опыт выявили положительное действие, оказываемое препаратом орнитин-аспартат на гипераммониемию и динамику энцефалопатии у больных циррозом печени (С.Д. Подымова и др., 1995, С. Д. Подымова, 1998; R. Nilius, G. Kircheis, 1992; S. Stauch, W. Rosch, 1992). Нуждается в дальнейшем изучении влияние препарата на выживаемости больных и отдаленный прогноз.

Схема введения препарата следующая: I этап — 7 внутривенных капельных вливаний по 20 г орнитин-аспартата в сутки, растворенного в 500 мл изотонического раствора при скорости введения 6−10 капель в минуту; II этап — пероральный прием гепа-мерца по 18 г в сутки (по 6 г 3 раза) в течение 14 дней.

При геморрагическом синдроме желудок промывают ледяным изотоническим раствором хлорида натрия, вводят свежезамороженную плазму или свежецитратную кровь по 100−200 мл 2−3 раза в сутки.

Эффективна гипербарическая оксигенация в барокамере под давлением 2−3 атм в течение 1−3 ч.

Другие методы лечения. Применение разветвленных аминокислот и обогащенного белка. На основании теории ложных нейротрансмиттеров можно предполагать улучшение мозговых функций на фоне разветвленных аминокислот у больных с энцефалопатией.

В отдельных исследованиях показан положительный эффект аминокислот с разветвленной цепью, применяемых внутрь при симптомах энцефалопатии (G. Marchesini и соавт., 1990).

Однако анализ контролированных исследований позволяет считать их эффективность спорной.

Антагонисты бензодиазепинов. Наличие повышенного уровня бензодиазепинов (стимуляторов ГАМК-рецепторов) в ткани мозга позволило рекомендовать в качестве терапевтического средства при ПЭ антагонисты бензодиазепиновых рецепторов, такие как флумазенил. В клинических исследованиях показано положительное влияние флумазенила на симптомы ПЭ, но эффект его кратковременный (при внутривенном введении менее 4 ч), неполный и непостоянный.

Трансплантация печени. Больные с ПЭ на фоне ОПН должны направляться на трансплантацию печени. Выживаемость в группе больных, подвергшихся трансплантации, составляет 70% и более в течение года. Трансплантация является эффективной мерой для фульминантной печеночной недостаточности, где консервативная терапия вряд ли окажется эффективной. Ввиду возможных летальных осложнений во время трансплантации необходима ранняя консультация в центре трансплантации как для оценки прогноза, так и для подбора доноров.

Больные с хронической печеночной недостаточностью могут быть кандидатами на трансплантацию печени. Наличие энцефалопатии II-III стадии заставляет врача ускорить свой выбор и войти в контакт с центром трансплантации.

Лечение печёночной энцефалопатии можно разделить на три основных пункта:

• 1. Установление и устранение факторов, способствующих развитию печёночной энцефалопатии.
• 2. Меры, направленные на снижение образования и абсорбции аммиака и других токсинов, образующихся в толстой кишке. Они включают уменьшение количества и модификацию пищевых белков, изменение кишечной микрофлоры и внутрикишечной