Оболочечные кровоизлияния. 
Неотложные состояния в неврологии

Головной мозг находится в полости мозгового черепа, состоящего из плотно сращенных костей. Изнутри к костям черепа плотно прилегает твердая мозговая оболочка, которая выстилает всю полость мозгового черепа и состоит из достаточно плотной малоэластичной ткани. Твердая мозговая оболочка состоит из двух сращенных между собой листков и имеет продольный вырост, разделяющий большие полушария головного мозга, и поперечный вырост, отделяющий мозжечок от больших полушарий. Между листками твердой мозговой оболочки проходят артериальные сосуды, питающие ее, а также расположены полости, по которым происходит отток венозной крови от самой оболочки и головного мозга — так называемые синусы. Непосредственно к головному мозгу прилегает сосудистая оболочка, представленная сосудистой сетью мелких и крупных вен и артерий, питающих вещество мозга. Между сосудистой и твердой мозговыми оболочками находится паутинная (арахноидальная) оболочка, представленная тонкими нежными тяжами, образующими пространства, в которых протекает спинно-мозговая жидкость. Между оболочками есть соответствующие пространства, а между костями черепа и твердой мозговой оболочкой в норме пространства нет; однако в случае кровоизлияния твердая мозговая оболочка отслаивается и образуется эпидуральное пространство.

Субдуральное — это пространство между твердой и арахноидальной мозговыми оболочками. В норме его нет, так как эти оболочки плотно прилегают друг к другу. Пространство между арахноидальной и сосудистой оболочками достаточно условно, но выделяется и называется субарахноидальным.

Излившаяся кровь в зависимости от вида поврежденных сосудов скапливается в меж оболочечных пространствах. При небольшом объеме излившейся крови говорят о кровоизлияниях; если объем большой и образуются сгустки — это гематома.

Таким образом, в зависимости от место положения гематомы и кровоизлияния бывают эпидуральными или субдуральными. В субарахноидальном пространстве бывают только кровоизлияния.

Кровь, скопившаяся при субарахноидальных кровоизлияниях, вызывает раздражение твердой мозговой оболочки и вещества головного мозга, что приводит к его отеку и набуханию. В итоге происходит прямое повреждение вещества головного мозга с нарушением его функции. Увеличение объема головного мозга в ограниченном пространстве мозгового черепа приводит к сдавлению и смещению продолговатого мозга — отдела головного мозга, отвечающего за дыхание и сердечно-сосудистую деятельность. В результате развивается дислокационный синдром, проявляющийся нарушением дыхания и сердечной деятельности, что, в свою очередь, ведет к смерти. Образование субдуральных и эпидуральных гематом во внутричерепном пространстве вызывает смещение срединных структур головного мозга, с дислокационным синдромом и соответствующими нарушениями и исходом.

Причины В ходе повреждения сосудов оболочек головного мозга, сосудов собственно головного мозга, диплоических вен (вен костных тоннелей) костей черепа происходят кровоизлияния.

Кровоизлияния в межоболочечные пространства бывают травматического и нетравматического происхождения. О травматических кровоизлияниях говорят, когда причиной их является травма. В результате воздействия травматического агента происходит повреждение сосудов головного мозга, оболочек мозга, костей черепа. Наиболее часто встречаются травматические субарахноидальные кровоизлияния, реже — субдуральные и эпидуральные гематомы.

Эпидуральные гематомы случаются в основном при переломах костей черепа. В результате такой травмы происходит отслоение твердой мозговой оболочки и истечение крови из кости и поврежденных сосудов твердой мозговой оболочки. Изливающаяся кровь может дальше отслаивать твердую мозговую оболочку на достаточно большом протяжении.

Нетравматические кровоизлияния и (реже) гематомы в межоболочечные пространства обычно связаны с аномалией развития сосудов головного мозга или патологическими изменениями в них в результате заболеваний. Наиболее распространенный пример нетравматического оболочечного кровоизлияния — это спонтанное субарахноидальное кровоизлияние. Его причиной, как правило, бывает врожденная аневризма головного мозга, которая на фоне повышения внутричерепного давления разрывается. Массивные субарахноидальные кровоизлияния могут формировать субдуральные гематомы.

Симптомы Заподозрить наличие травматических оболочечных кровоизлияний позволяют наличие следов травмы черепа или известный факт травмы. Сознание у больных способно сохраняться или быть в различной степени угнетено. Наличие признаков травмы и отсутствие сознания — повод для подозрения оболочечных кровоизлияний. Если сознание сохранено полностью или частично, то могут наблюдаться психические расстройства с агрессией, неадекватностью или галлюцинаторным синдромом. Способна присутствовать общемозговая симптоматика с тошнотой, рвотой, головной болью. Из очаговой неврологической симптоматики бывают парезы или параличи конечностей, выпадения чувствительности, патологические рефлексы. Генерализованные (общие) судороги чаще встречаются при субарахноидальных кровоизлияниях, но могут быть и при гематомах. Гематомы обычно сопровождаются локальными (местными) судорогами — так называемыми джексоновскими судорогами, которые охватывают одну конечность, сторону тела или только лицо.

Признаками дислокационного синдрома являются нарушение сознания, снижение частоты сердечных сокращений до менее 60 ударов в минуту, нарушение дыхания вплоть до полной его остановки. Симптоматика развивается с различной скоростью. Иногда она появляется сразу после травмы либо через некоторое время. В определенных случаях оболочечные гематомы проявляются через 2−4 дня, реже — через несколько недель.

Для эпидуральных гематом характерны интенсивные головные боли, при которых пациент не может «найти себе места в постели». Также им свойственно наличие в симптоматике «светлого промежутка» с последующим быстрым появлением и нарастанием тяжести дислокационного синдрома. То есть после травмы человек ощущает себя относительно благополучно, но через 3−8 ч наступает резкое ухудшение состояния с быстрым угнетением сознания и развитием дислокационного синдрома. При субарахноидальных травматических кровоизлияниях выражена менингеальная симптоматика, обусловленная раздражением твердой мозговой оболочки. Она характеризуется напряжением мышц затылка, что выявляется невозможностью наклона головы вперед, напряжением мышц позвоночника, которое выявляют при разгибании в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном суставе. При этих манипуляциях появляется боль или невозможность пассивного движения. Также имеются сильно выраженные общемозговые симптомы. Больные жалуются на нестерпимую головную боль, сопровождаемую тошнотой и рвотой. Выраженность симптомов обычно прямо пропорциональна объему кровоизлияния.

Начало у спонтанного субарахноидального кровоизлияния обычно типичное. На фоне высоких цифр артериального систолического давления (чаще более 180 мм рт. ст.) возникает резкая головная боль с выраженным напряжением мышц затылка, что может сопровождаться рвотой, тошнотой, в тяжелых случаях — судорожным припадком с последующим глубоким угнетением сознания. При небольших объемах кровоизлияния больные могут отмечать резкую головную боль, ощущение «удара поленом по голове». Иногда спонтанное субарахноидальное кровоизлияние возникает после кашля, чихания, физической нагрузки, резких наклонов туловища и т. д.

Неотложная помощь Необходимо вызвать «скорую помощь». Первая помощь больному при оболочечных кровоизлияниях направлена на поддержание жизненно важных функций до оказания специализированной медицинской помощи. Очень нужно на догоспитальном этапе обеспечить нормальную вентиляцию легких и предупредить попадание рвотных масс в дыхательные пути.

Следует помочь больному занять удобное положение лежа на боку, однако разрешается и на животе, если имеется специальное окошко для лица в кушетке или носилках. В положении лежа на животе происходит дополнительное раздражение желудка, что может повлечь рвоту, а прислонение лица к поверхности кушетки затруднит адекватное дыхание. Для придания положения на боку больному без сознания необходимо согнуть верхнюю нижнюю конечность в колене, а верхнюю руку положить перед ним. В таком положении бессознательный больной способен лежать вполне устойчиво.

В случае скопления рвотных масс в полости рта и носа надо их удалить. Для чего подойдет бинт, намотанный на палец или на какой-либо предмет, например на шпатель, ручку и т. д. При возможности больному можно дать обогащенный кислородом воздух. Это предупредит развитие отека головного мозга.

При спонтанных субарахноидальных кровоизлияниях нужно выполнить инъекцию 12,5% -ного раствора этамзилата натрия — 4 мл внутримышечно, или внутривенно — 100−200 мл 5% -ного раствора аминокапроновой кислоты. Однако это не приведет к немедленной остановке кровоизлияния, скорее, предупредит рецидив.

Применение мочегонных препаратов на первых этапах нецелесообразно.

Качественное обезболивание и применение противорвотных препаратов позволяет облегчить общемозговую симптоматику. Но использование наркотических анальгетиков и противорвотных средств угнетает дыхательный центр, поэтому практикуют ненаркотические анальгетики, а противорвотные средства — только для больных в сознании. Из анальгетиков применяют 50%ный раствор метамизола натрия — 2−6 мл внутримышечно или внутривенно, кеторолак — 2 мл (30 мг в 1 мл) внутримышечно. Не стоит однако забывать о том, что кеторолак снижает свертываемость крови, поэтому предпочтительнее использовать другие обезболивающие препараты. Из противорвотных средств применяют метоклопрамид — 2 мл раствора внутримышечно.

Для снижения артериального давления при спонтанных субарахноидальных кровоизлияниях можно практиковать 25% -ный раствор сульфата магния — 1 мл внутримышечно или внутривенно; 20 мл в разведении на 400 мл 0,9% -ного раствора натрия хлорида внутривенно медленно. Это также снижает судорожную активность. Внутричерепные гематомы требуют немедленного оперативного лечения, а кровоизлияния — специальной терапии.

Лекарственные препараты применяемые неотложной помощью при оболочных кровоизлияниях:

• 1. Этамизилат натрия
• 2. Аминокапроновая кислота
• 3. Метамизол натрия
• 4. Кеторолак
• 5. Метоклопрамид
• 6. Магния сульфат
• 7. Физиологический раствор