Диагностика ран. 
Клиника ран

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОСТРАДАВШЕГО

Своевременность и качество лечения ран во многом зависят от точности и полноты диагностики.

Диагностическая программа должна включать:

установление формы и характера раны;

диагностику осложнений;

выявление признаков инфекционного воспаления в ране;

определение фазы раневого процесса.

Ведущую роль в диагностике ран играют общеклинические методы обследования. Обследование пострадавшего с ранением должно быть тщательным. Ни в коем случае нельзя сосредотачивать внимание только на локальных изменениях, обязательно оценивают общие изменения, которые произошли в организме в результате травмы.

В начале необходимо оценить общее состояние больного: сознание, цвет кожных покровов, частоту и характер пульса, глубину и частоту дыхания, величину артериального давления. Это позволит исключить развитие состояний непосредственно угрожающих жизни (шок, асфиксия, массивное кровотечение).

Затем следует выяснить обстоятельства получения травмы, состояние пострадавшего в момент ранения, объем оказания помощи на месте происшествия, вид транспортировки пострадавшего. Необходимо попытаться получить представления о ранящем предмете, возможной кровопотере.

Далее осматривают рану и поврежденную часть тела. Во время осмотра раны определяют ее размеры, вид, уточняют локализацию ранения. Пальпаторно определяют пульсацию сосудов в зоне раны, кожную температуру, отечность тканей и наличие скопления жидкости в полости раны и в окружающих тканях, подкожную и костную крепитацию. Дополнительно можно применять исследование раневого канала с помощью зонда, при этом можно уточнить его направление и характер, определить инородные тела. В результате проведенного обследования раны необходимо получить представление о зоне повреждения, характере раневого канала, соотношении внутренних органов, костей и нервов с раневым каналом, внешнем виде тканей, консистенции и запахе раневого отделяемого, наличии инородных тел. Местное обследование не должно ограничиваться только исследованием раны, необходимо обследовать всю поврежденную часть тела.

При ранениях конечностей сначала сравнивают пораженную со здоровой, выявляют наличие деформации, оценивают подвижность суставов, определяют объём активных и пассивных движений, состояние поверхностной и глубокой чувствительности, определяют пульс на периферических артериях дистальнее места повреждения. Все эти исследования необходимы для выявления возможных повреждений нервов, артерий, суставов, костей. Отсутствие пульсации артерий в периферических отделах, бледность и понижение температуры кожи в области кровоснабжения свидетельствуют об их повреждении. Если повреждаются крупные венозные сосуды, появляются явления венозного застоя (отек дистальных отделов конечности, цианоз кожных покровов). Повреждение нервных стволов сопровождается потерей чувствительности и активных движений.

При ранах головы, грудной клетки, брюшной стенки необходимо исключить возможность проникающего ранения и повреждения внутренних органов. Абсолютными признаками проникающей раны являются пролабирование в рану органов данной полости (сальника, петель кишечника, тканей легкого, головного мозга и т. д.); истечение в рану содержимого (желчь, химус, кал, моча, синовиальная жидкость, ликвор и т. д.); признаки скопления жидкости и резкого нарушения функций органов данной полости (гемоперитонеум, перитонит, пневмоторакс, гемоторакс).

Раны головы. Клинически выявляют общие и местные симптомы повреждения мозга. Для уточнения характера повреждения выполняют рентгенографию и эхолокацию мозга.

Ранения грудной клетки. Возможно повреждение легкого, органов средостения, сосудов грудной стенки. При проведении обследования оценивают характер дыхания, проводят перкуссию, аускультацию легких. Признаками повреждения легкого являются шумное выхождение из раны пенистой крови, всасывание со свистом воздуха в плевральную полость, выделение из раны пузырьков воздуха, наличие подкожной эмфиземы. При ранах грудной клетки может развиться гемоторакс, открытый и клапанный пневмоторакс или сочетание гемоторакса с пневмотораксом.

Открытый пневмоторакс. При этом виде пневмоторакса воздух входит при вдохе и выходит при выдохе через рану.

Клапанный пневмоторакс. Этот вид пневмоторакса развивается, когда ткани грудной клетки образуют своеобразный клапан, который препятствует выхождению воздуха из плевральной полости. Поэтому атмосферный воздух при каждом вдохе всасывается в грудную полость, а назад из-за препятствия не выходит. Вследствие нарастания сдавления легкого, смещения органов средостения состояние прогрессивно ухудшается и может привести к смерти.

Клинически у больных с пневмотораксом отмечается одышка, тахикардия, акроцианоз. При аускультации на стороне повреждения дыхание не определяется. Перкуторно выявляется коробочный звук. При клапанном пневмотораксе пораженная половина грудной клетки резко увеличена, межреберные промежутки расширены.

Гемоторакс. Кроме общих признаков кровотечения выявляется при аускультации исчезновение дыхания на стороне поражения, притупление перкуторного звука. Перкуторно можно определить уровень крови в плевральной полости и определить объём кровопотери.

Ранения брюшной полости. Даже при внешне небольших ранах передней брюшной стенки необходимо исключить повреждение полых и паренхиматозных органов. При ранениях в области живота в момент первого осмотра довольно трудно определить характер повреждения. Однако, не следует пренебрегать такими методами как перкуссия, пальпация. При пальпации оценивают напряжение передней брюшной стенки. Выясняют зоны наибольшей болезненности. С помощью перкуссии необходимо определить, нет ли скопления жидкости в брюшной полости.

Признаками проникающего ранения живота являются проявления внутрибрюшного кровотечения и посттравматического перитонита. Несомненен диагноз проникающего ранения живота при выпадении в рану петли кишки, сальника, выделении из раны кишечного содержимого, мочи, желчи диагноз проникающего ранения не вызывает сомнения. В остальных случаях следует внимательно провести клиническое обследование. В случае проникающих ранений больные предъявляют жалобы на боли в животе, сухость во рту, жажду, слабость. При осмотре кожные покровы обычно бледные, пульс частый, слабого наполнения. Пальпаторно определяется болезненность и напряжение передней брюшной стенки, выявляется симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно может определяться высокий тимпанит и исчезновение печеночной тупости. Это обусловлено проникновением воздуха в брюшную полость и свидетельствует о повреждении полого органа. В случае развития внутрибрюшного кровотечения в отлогих местах отмечается укорочение перкуторного звука.