Медикаментозное и немедикаментозное лечение АГ у пожилых

артериальный гипертензия пожилой терапия.

Немедикаментозные методы коррекции АД у пожилых пациентов имеют следующую эффективность:

• 1. снижение массы тела -5−20 мм рт ст 10 кг
• 2. низкокалорийная диета -8−14 мм рт ст
• 3. ограничение поваренной солидо 16 мм рт ст
• 4. дозированная физическая нагрузка снижает АД на 4−9 мм рт ст
• 5. ограничение употребления алкоголя 2−4 мм рт ст

В связи с перечисленным, эталонным препаратом является гидрохлортиазид, его биодоступность достаточно высока -65−75%, гипотензивный эффект продолжается до 12 ч. Экскреция почками, достаточные терапевтические дозы 12,5−25 мгсут Тиазидные мочегонные препараты в лечении АГ пожилых имеют меньшее значение. Так, хлорталидон (25−100 мгсут) в плазме крови на 90% связывается с альбуминами и эритроцитами, поэтому обладает пролонгированным действием (48−72ч) Имеет двойной путь выведения поэтому не вполне желателен в терапии пожилых. Индапамид (1,5−2,5 мгсут) обладает натрийуретическим действием и периферической вазодилатацией за счет торможения входа кальция в ГМК и стимуляции синтеза простациклина. Основной путь выведения-печеночный метаболизм, что и отодвигает его применение у пожилых пациентов на второй план. Ксипамид и метолазон близки по механизму действия к индапамиду.

Диуретические препараты занимают важное место среди антигипертензивных средств рекомендованных для лечения изолированной систолической АГ у пожилых пациентов.

Важно помнить о том, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных эссенциальной АГ зависит не только от степени повышения АД, но и от выраженности поражения органов-мишеней и наличия сопутствующих заболеваний. Гипертрофия миокарда левого желудочка является самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. Регрессия гипертрофии миокарда левого желудочка не только улучшает функциональное состояние миокарда, но и положительно влияет на прогноз.

Применение в лечении АГ у пожилых арифона-ретарда стало важной схемой в достижении целевого АД, в суточной дозе 1,5 мг он является препаратом выбора у пожилых больных с изолированной АГ в силу хорошей антигипертензивной эффективности, возможности влиять на процессы ремоделирования гипертрофированного левого желудочка, замедлять развитие и прогрессирование деменции у пожилых больных, снижать относительный и абсолютный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, хорошей переносимости и метаболической нейтральности.

Побочные эффекты терапии диуретиками: гипокалиемия, нарушение толерантности к углеводам, увеличение уровня общего холестерина (ХС) и ХС ЛПНП, гиперурикемия. При противопоказаниях к назначению диуретических средств можно использовать антагонисты альдостерона.

Спиронолактон (неселективный блокатор рецепторов альдостерона) назначается в дозе 50−100 мгсут в 1−2 приема, максимальный эффект отмечается на 2−3-й день приема. Селективный антагонист альдостерона эплеренон назначается по 50 мг 1−2 раза в сутки.

Тактика назначения диуретиков при АГ у пожилых:

• · диуретики — препараты выбора на начальном этапе антигипертензивной терапии у пожилых;
• · использование препаратов в минимальных эффективных дозах;
• · обязательное условие — уменьшение потребления поваренной соли до 2,5гсут;
• · иАПФ при лечении АГ у пожилых зарекомендовали себя высокоэффективными препаратами

Главные клинические эффекты иАПФ:

• 1. краткосрочные — периферическая вазодилатация (снижение преди постнагрузки), снижение общего периферического сосудистого сопротивления и системного АД, улучшение системной и внутрипочечной гемодинамики;
• 2. долгосрочные — ослабление стимулирующих эффектов ангиотензина 2 на рост и пролиферацию клеток в сосудах, клубочках, канальцах при одновременном усилении
• 3. органопротективные: кардиопротективное действие — реверсия гипертрофии миокарда левого желудочка, замедление процессов ремоделирования сердца, антиишемическое и антиаритмическое действия; ангиопротективное — усиление эндотелий-зависимой вазодилатации, торможение пролиферации ГМК артерий;цитопротективное — антитромбоцитарный эффект; нефропротективное — снижение внутриклубочкового давления.
• 4. метаболические: антиатерогенный повышение чувствительности периферических тканей к инсулину, улучшение метаболизма глюкозы; противовоспалительный и антипротеинурический — снижение проницаемости клубочкового фильтра Тактика применения иАПФ при АГ пожилых: иАПФ назначаются при отсутствии эффекта от немедикаментозных методов коррекции АГ и минимальных доз диуретиков; необходимо начинать с минимальных доз, первая доза оценивается по эффекту в первые 3 ч; при недостаточном антигипертензивном эффекте каждые 2 нед, проводят титрование дозы до терапевтически эффективной; обязателен мониторинг калия и креатинина сыворотки крови

Преимущества антагонистов кальция при лечении АГ пожилых лиц:

• · метаболическая нейтральность в отношении липидного, углеводного обмена и метаболизма мочевой кислоты;
• · отсутствие негативного влияния на бронхи;
• · несомненный антиангинальный эффект

Показания для назначения антагонистов кальция при лечении АГ

Дигидропиридиновые антагонисты кальция:

• · изолированная систолическая АГ;
• · сочетание АГ и атеросклероза нижних конечностей

Негидропиридиновые антагонисты кальция:

• · сочетание АГ и стенокардии;
• · наджелудочковая тахикардия в сочетании с АГ

Механизмы действия бета-адреноблокаторов (БАБ) и возможность их использования для лечения АГ у пожилых пациентов:

• 1. антигипертензивное действие связано со снижением сердечного выброса, уменьшением высвобождения и продукции ангиотензина 2;
• 2. антиишемическоеснижение потребности миокарда в кислороде благодаря уменьшению ЧСС, сердечной сократимости и САД;
• 3. снижение высвобождения ренина приводит к блокаде бета 1-адренорецепторов юкстагломерулярных клеток;
• 4. улучшение структуры и функции сердца приводит к снижению гипертрофии левого желудочка и повышению фракции выброса;
• 5. антиаритмическое действие связано со снижением ЧСС, спонтанного запуска эктопических водителей ритма, повышением рефрактерного периода AV-узла, падением симпатической активности и уменьшением миокардиальной ишемии, улучшением барорецепторной функции;
• 6. другие — торможение апоптоза кардиомиоцитов, агрегации тромбоцитов, снижение механического напряжения на атеросклеротической бляшке, подавление пролиферации сосудистых ГМК

Показания к назначению БАБ при АГ пожилых:

• 1. отсутствие эффекта от немедикаментозных методов коррекции АД ;
• 2. неудовлетворительный результат применения малых доз диуретиков, их комбинации с иАПФ ;
• 3. невозможность применения антагонистов кальция.

Противопоказания к применению БАБ при АГ пожилых:

Абсолютные:

• · бронхиальная астма;
• · артериальная гипотония;
• · выраженная брадикардия;
• · тяжелая декомпенсированная сердечная недостаточность

Относительные:

• · ХОБЛ без бронхоспастической активности;
• · заболевания периферических сосудов;
• · сахарный диабет;
• · брадикардия при синдроме слабости синусового узла или 2 и 3 степени AV-блокады

Альфа-адреноблокаторы при лечении АГ пожилых:

• · Механизм действия: ограждают постсинаптические альфа 1-рецепторы от контакта с медиаторами в симпатической нервной системеСНС (норадреналин) или адреномиметиками, циркулирующими в крови (адреналин, дофамин)
• · Показания для назначения: АГ и доброкачественная гиперплазия предстательной железы
• · Побочный эффект: ортостатическая гипотония, задержка жидкости, утомляемость

Терапия АГ в условиях полиморбидности у пожилых представляет собой значительные трудности (курсивом выделены нежелательные или запрещенные препараты):

• 1) ХОБЛ (БАБ, лизиноприл, антагонисты кальция);
• 2) ИБС (периндоприл, рамиприл, верапамил, дилтиазем, нифедипин, БАБ);
• 3) инфекция мочевыводящих путей (иАПФ);
• 4) остеоартроз (НПВП 1 поколения, блокаторы ЦОГ-2);
• 5) абдоминальная ишемическая болезнь (верапамил);
• 6) цереброваскулярная патология (антагонисты кальция, диуретики);
• 7) метаболический синдром (лизиноприл, верапамил БАБ)

Выбор моноили комбинированной терапии АГ у лиц пожилого и старческого возраста достаточно труден Нередко для рациональной терапии АГ у пожилых требуется комбинированая гипотензивная терапия, цель такого лечения может быть следующей:

• 1) необходимость влияния на различные физиологические системы, вовлеченные в регуляцию АД;
• 2) необходимость в нейтрализации контррегуляторных механизмов, направленных на повышение АД;
• 3) уменьшение числа визитов к врачу;
• 4) возможность быстрой нормализации АД;
• 5) необходимость достижения целевых значений АД в группах высокого риска осложнений.

Диагностика гипертонических кризов:

• 1. Относительно внезапное и быстрое начало заболеванияот минут до несколько часов.
• 2. Индивидуально высокий подъем АД (с учетом обычного для пациента уровня АД.
• 3. Появление или усугубление субъективных и объективных признаков поражения органов-мишеней, степень выраженности которых определяется тяжестью криза

Лечение проводится дифференцированно в зависимости от состояния пациента.