Хронический алкоголизм. 
Хронический алкоголизм

Течение алкогольной болезни можно разделить на 3 стадии.

• • Стадия повторных острых алкогольных интоксикаций (эпизодическое употребление алкогольных напитков в умеренном количестве).
• • Стадия пьянства (длительное и частое употребление алкоголя с постепенным развитием влечения к спиртным напиткам, но без утраты интеллекта и формирования зависимости).
• • Стадия хронического алкоголизма, когда формируются психическая и физическая зависимость от алкоголя и привыкание, а в крови устанавливается стабильно высокая концентрация ацетальдегида.

Возникают эмоциональная лабильность, тяжелая депрессия с высокой склонностью к самоубийству, прогрессирует снижение интеллекта и памяти, искажается восприятие. Изменяется чувствительность к алкоголю: концентрация этанола в крови 3−4 г/л при хроническом алкоголизме не сопровождается седативным эффектом.

Патогенез хронического алкоголизма обусловлен нарушением функций медиаторных систем головного мозга, а также углеводного и энергетического метаболизма нейронов. На этапе эйфории и повышения двигательной активности этанол стимулирует синтез и выделение дофамина в синапсах лимбической системы, стриатума, гипоталамуса и среднего мозга. Затем ускоряется инактивация дофамина с развитием симптомов депрессии. Прием алкоголя, стимулируя выброс дофамина, временно улучшает самочувствие. Таким образом формируется психическая зависимость от алкоголя. Метилированное производное дофамина нарушает поведение и двигательные функции.

Этанол усиливает действие возбуждающего медиатора глутаминовой кислоты на NMDA-рецепторы. Эти рецепторы, открывая кальциевые каналы, активируют вход Са²⁺ в нейроны, что сопровождается набуханием клеток, повреждением лизосом и в результате гибелью большого количества нейронов. При длительном приеме этанола нарушается функция ГАМКА-рецепторов, особенно внесинаптических, содержащих субъединицы а4б. Снижаются нейрональный захват серотонина и продукция нейропептида Y, возрастает секреция кортикотропин-рилизинг-гормона.

Продукт окисления этанола ацетальдегид вступает в реакции конденсации с катехоламинами и серотонином.

В этих реакциях образуются соответственно тетрагидроизохинолины (морфиноподобные вещества) и тетра^л— карболины. Тетрагидроизохинолиновые соединения прямо или посредством выделения энкефалинов и рэндорфина активируют опиоидные рецепторы щтипа, поэтому вызывают эйфорию и галлюцинации. Длительная стимуляция^{-рецепторов} в эмоциональных центрах лимбической системы и гипоталамуса формирует алкогольную доминанту в коре больших полушарий (см. рис. 19−1).

При хроническом алкоголизме воздержание от употребления этанола в течение 3−5 дней заканчивается у 515% больных развитием абстинентного синдрома. Он проявляется:

• • алкогольной жаждой, генерализованным тремором, раздражительностью, повышенной тревожностью, расстройствами сна;
• • головной болью, головокружением;
• • нарушениями восприятия;
• • анорексией, тошнотой, рвотой, потливостью;
• • тахикардией, артериальной гипертензией;
• • клонико-тоническими судорогами.

В тяжелых случаях абстиненции возникает алкогольный делирий, или белая горячка (delirium 1гетеп5).Алкогольный делирий характеризуется сильным психомоторным возбуждением, возникновением иллюзий, зрительных (преимущественно), слуховых и тактильных галлюцинаций, дезориентацией, судорогами, гипертермией, профузным потоотделением, тахикардией, тошнотой, диареей, расширением зрачков.

Для купирования абстинентного синдрома проводят дезинтоксикационные мероприятия (инфузию препаратов витаминов В!, В6, В12, РР, С, электролитов), гемодиализ, плазмаферез, ликвидируют метаболический ацидоз, применяют бензодиазепиновые анксиолитики (диазепам, хлордиазепоксид, лоразепам) и противосудорожные средства (карбамазепин, вальпроевую кислоту, ламотриджин, топирамат).

Лечение хронического алкоголизма Лечение хронического алкоголизма проводят в специализированных лечебных учреждениях врачи-наркологи. Лечение должно основываться на добровольном согласии пациентов, их активном сотрудничестве с врачом, полном отказе от употребления алкоголя. Используют фармакотерапевтические, психотерапевтические и социальные методы. Вырабатывают отрицательный условный рефлекс на прием алкоголя (прием алкоголя сочетают с введением рвотного средства апоморфина).

Более эффективна сенсибилизирующая аверсивная терапия с помощью ингибиторов альдегиддегидрогеназы, таких как дисульфирам, никотиновая кислота, метронидазол, некоторые нитрофураны. Под действием ингибиторов альдегиддегидрогеназы нарушается второй этап окисления этанола — образование ацетата из ацетальдегида, что сопровождается накоплением ацетальдегида в организме.

Дисульфирам используют как антиоксидант в производстве резины. В конце 1940;х гг. два датских терапевта, изучая на себе противогельминтное действие дисульфирама, обратили внимание на плохое самочувствие после приема алкогольного коктейля. Они предположили, что дисульфирам изменяет реакцию организма на этанол, и провели экспериментальные и клинические исследования дисульфирама как средства лечения хронического алкоголизма.

Активный метаболит дисульфирама диэтилтиометилкарбамат необратимо ингибирует альдегиддегидрогеназу митохондрий и цитозоля клеток, а также связывает медь и другие металлы в хелатные комплексы, поэтому нарушает функции металлсодержащих ферментов — алкогольдегидрогеназы, дофамин-р-гидроксилазы. Кроме того, он угнетает синтез норадреналина в нервных окончаниях, ингибирует тиоловые ферменты и цитохром Р- 450 печени.

При приеме этанола на фоне действия дисульфирама в крови создается концентрация ацетальдегида, в 5−10 раз превышающая концентрацию при изолированном употреблении этанола. В результате токсического действия ацетальдегида возникают гиперемия лица, шеи, груди («красная болезнь»), пульсирующая головная боль, потливость, слюнотечение, тошнота, рвота, одышка, тахикардия, боль в области сердца, ортостатический коллапс, страх смерти, судороги. Приступ этих вегетативных расстройств развивается после употребления любых содержащих алкоголь продуктов и препаратов, включая приправы, ферментированный уксус, сиропы от кашля, лосьоны для втирания в кожу.

Проба с дисульфирамом заканчивается сильным истощением и сном. Сенсибилизирующее влияние дисульфирама сохраняется в течение 14 дней после приема. В итоге у больных формируется отрицательный условный рефлекс на прием алкоголя.

Дисульфирам обладает гепатотоксичностью, вызывает угреподобную сыпь, крапивницу, вялость, головную боль, головокружение, чесночный или металлический привкус во рту, диспепсию. В редких случаях при приеме дисульфирама возникают периферическая нейропатия, психоз, ацетонемия, в 10−20 раз повышается концентрация никеля и свинца в крови. Дисульфирам противопоказан людям старше 60 лет, больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, при патологии печени и почек. Его не назначают лицам, работающим с металлами.

Для сенсибилизирующей терапии также принимают внутрь комплексный препарат дисульфирама с витаминами группы В; имплантируют под кожу дисульфирам в форме стерильных таблеток эспераль III-IV стадии — глубокий сон с б-волнами., чтобы противоалкогольный эффект сохранялся в течение года.

Более мягкие нарушения возникают при сочетании алкоголя с обратимыми ингибиторами альдегиддегидрогеназы никотиновой кислотой, метронидазолом, нитрофурантоином, фуразолидоном .

Успех сенсибилизирующей терапии зависит от воли пациента, а лекарственные средства только помогают ему легче переносить абстинентный синдром. алкогольный зависимость ацетальдегид метаболизм Для снижения алкогольной мотивации и стабилизации ремиссии применяют лекарственные средства, нормализующие метаболизм нейромедиаторов.

• • Антагонист опиоидных рецепторов налтрексон.
• • Антидепрессанты: флувоксамин, тианептин, тразодон, миртазапин .
• • Антагонист NMDA-рецепторов со свойствами агониста ГАМК-рецепторов акампросат.
• • Антагонист NMDA-рецепторов со свойствами агониста АМРА-рецепторов мемантин.
• • Анксиолитики группы агонистов бензодиазепиновых рецепторов: диазепам, алпразолам, лоразепам, феназепам*.
• • Противосудорожное средство с нормотимическим эффектом карбамазепин.

В эксперименте установлено, что влечение к этанолу уменьшают также аналоги холецистокинина, ингибиторы энкефалиназ, негормональные стероидные средства.Лекция 20. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА.

Снотворные средства облегчают засыпание, повышают глубину и продолжительность сна, применяются для лечения инсомнии (от лат. in — «отрицание», somnus — «сон»). Термин «инсомния» в последнее время заменил термин «бессонница». Часть авторов считает термин «бессонница» неудачным, так как, с одной стороны, он несет негативный смысловой заряд для пациента, а с другой стороны, не отражает нарушений организации сна (полное отсутствие ночного сна — агрипния — встречается крайне редко).

Бодрствование включается и поддерживается восходящей импульсацией ретикулярной формации среднего мозга, которая оказывает на кору больших полушарий неспецифическое активирующее влияние. В стволе мозга в период бодрствования преобладают функции холинергических и адренергических синапсов. ЭЭГ бодрствования десинхронизирована — высокочастотная и низкоамплитудная. Нейроны генерируют потенциалы действия несинхронно, в индивидуальном непрерывном, частом режиме.

Сон представляет собой генетически детерминированное состояние теплокровных животных с закономерной последовательной сменой полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий. Это многофункциональный, саморегулируемый процесс. Продолжительность сна у новорожденных составляет 12−16 ч в сутки, у взрослых — 6−8 ч, у пожилых — 4−6 ч. Сон регулируется гипногенной системой ствола мозга. Ее включение связано с биологическими ритмами. Нейроны дорсального и латерального гипоталамуса выделяют медиаторы орексин и гипокретин, контролирующие цикл «бодрствование-сон», пищевое поведение, функции сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

По данным полисомнографии (одновременной регистрации ЭЭГ, электроокулографии и электромиографии) и контроля вегетативных функций в структуре сна выделяют медленную и быструю фазы, объединенные в циклы по 1,5−2 ч. В течение ночного сна сменяется 4−5 циклов. В вечерних циклах быстрый сон представлен очень мало, в утренних его доля увеличивается. Всего медленный сон занимает 75−80%, быстрый — 20−25% продолжительности сна.