Детские вирусные инфекции: корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа

Корь: возбудитель, патогенез, микробиологическая диагностика, лечение и профилактика

Краткие исторические сведения Заболевание известно со времён глубокой древности. Его подробное клиническое описание составили арабский врач Разес (IXвек), англичане Т. Сиднэми, Р. Мортон (XVIIвек). С XVIII века корь рассматривают как самостоятельную нозологию.

Вирусную этиологию заболевания доказали А. Эндерсони, Д. Гольдбергер (1911). Возбудитель выделили Д. Эндерси, Т. К. Пиблс (1954). Эффективную серопрофилактику кори разработал Р. Дегквитц (1916;1920). Живую вакцину,.

Применяемую с 1967 г. Для плановой вакцинации, разработали А. А. Смородинцев с соавт. (1960).

Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника Царство Vira.

Семейство Paramyxoviridae.

Подсемейство Paramyxovirinae.

Род Morbillvirus.

Вирус Polinosa morbillarum.

Корь — острое инфекционное заболевание вирусной природы, протекающее с лихорадкой, генерализованным поражением слизистых оболочек дыхательных путей, полости рта, ротоглотки, глаз, своеобразной сыпью и частыми осложнениями преимущественно со стороны органов дыхания.

Этиология. Возбудителем кори является РНК — содержащий вирус Polinosa morbillarum. Имеет крупные размеры (120−250 нм), неправильной сферической формы. Оболочки содержат 3 слоя — белковую мембрану, липидный слой, наружные гликолипидные выступы.

Антигенная структура вируса кори сложная. Липопротеидная мембрана обеспечивает адгезию, проникновение и размножение вируса в чувствительных клетках хозяина. Гликопротеидная мембрана, состоящая из гемагглютинина и гемолизина — индуцирует образование специфических антител (АТ) — основу гуморального иммунитета.

Вирус содержит не сегментированную одноцепочечную РНК, а также содержит РНК-зависимую РНК-полимеразу. Обладает гемагглютинирующей и гемолизирующей активностью. Нейраминидаза не выявлена. Гемолизирует и гемагглютинирует эритроциты обезьян, но не агглютинирует эритроциты кур, морских свинок, мышей. Патогенен для обезьян. Размножаясь в тканевых культурах, вызывает характерные цитопатические изменения с образованием синцития гигантских многоядерных клеток необычной формы (звездчатой, веретенообразной). Многократными пассажами получают аттенуированные непатогенные штаммы с высокой антигенной активностью, используемые в качестве вакцинных.

Вирус индуцирует образование АТ: вируснейтрализующих, комплементсвязывающих, гемагглютинирующих, антигемолизирующих. Иммунитет пожизненный, так как существует один стойкий тип вируса.

Вирус кори нестоек во внешней среде. При комнатной температуре он погибает через 2−4 часа, а патогенные свойства теряет уже через несколько минут. Быстро гибнет под действием света и ультрафиолетовых лучей. В высохших каплях при температуре 12−15оС вирус может сохраняться несколько дней. Вирус разрушается при прогревании при 56 оС в течение 60 минут, но сохраняется при замораживании.

Эпидемиология. Корь в допрививочный период была самой распространенной инфекцией на земном шаре и встречалась повсеместно. Заболеваемость корью наблюдалась круглый год с подъемом осенью, зимой и весной.

Источником инфекции является только больной человек. Путь передачи: воздушно-капельный. Контагиозность высокая (индекс контагиозности равен 0.96), больной заразен в конце инкубационного периода, но особенно в катаральном и в период высыпаний. С 3-го дня заболевания контагиозность резко снижается, а при развитии осложнений по истечении 10 дней с момента высыпаний больной не заразен и изоляции не подлежит.

Патогенез. Входными воротами для вируса являются слизистая оболочка дыхательных путей, и возможно конъюнктива глаз, где осуществляется адгезия вируса и откуда он попадает в регионарные лимфатические узлы, где он начинает размножаться — первичная репликация вируса.

Начиная с 3-го дня инкубационного периода развивается вирусемия, но количество вируса еще минимальное. Вирусемия достигает существенных величин к началу продромального периода. Гематогенно вирус разносится по всему организму. В центральной нервной системе, коже, легких, кишечнике, миндалинах, костном мозге, селезенке, печени происходит вторичная репликация вируса. Здесь образуются воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоидных и ретикулярных элементов, многоядерных клеток.

В результате вторичной репликации вируса происходит нарастание вирусемии, что влечет вторичное, более глубокое поражение эпителия верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Появляется характерная сыпь.

Коревая сыпь представляет собой гнездный инфекционный дерматит. Пусковым механизмом для возникновения сыпи является реакция между эпидермальными клетками, где фиксируется вирус, и иммунокомпетентными лимфоцитами.

В верхних слоях дермы возникает периваскулярное воспаление с выраженным экссудативным компонентом, что соответствует стадии яркой пятносто-папулезной сыпи.

Затем происходит диапедез эритроцитов в кожу с последующим распадом гемосидерина. Клинически это проявляется пигментацией.

В результате распространения воспалительного процесса на мальпигиев и зернистый слои кожи возникает деструкция эпидермиса, обусловливающая в дальнейшем отрубевидное шелушение.

В патогенезе коревого процесса большое значение имеет способность вируса кори вызывать состояние анергии, снижение общего и местного антитоксического иммунитета, в результате чего создаются благоприятные условия для возникновения различных интеркуррентных заболеваний, бактериальных осложнений (гнойно-некротический ларинго-трахеит, бронхит, пневмония и др).

При кори воспалительный процесс распространяется вглубь тканей, захватывая не только слизистую оболочку бронха, но и мышечную и перибронхиальную ткань, вызывая эндомиоперибронхит. При возникновении пневмонии в альвеолах обнаруживаются гигантские клетки с ацидофильными включениями, что считается специфической реакцией организма на коревой вирус.

Изменения ЦНС при неосложненной кори обычно сводятся к расстройствам кровои лимфоциркуляции в головном мозге (коревая энцефалопатия). Могут возникать также серозные менингиты и менингоэнцефалиты.

Корь сопровождается катаральным, афтозным или стоматитом, часто наблюдается поражение слизистой оболочки толстой кишки. Катаральные коревые колиты могут появляться уже в продромальном периоде. Язвенные и фиброзно-некротические колиты, иногда осложняющие корь, так же как и язвенный, и некротический стоматит, и ларингит являются результатом наслоения вторичной, чаще всего стафилококковой инфекции. Поражение кишечника при кори может быть и результатом присоединения шигеллеза, эшерихиоза и др.

С конца инкубационного периода начинается иммунная перестройка. Вирус кори оказывает супрессорное действие на Т-лимфоциты. Развивается Т-клеточный иммунодефицит, который сохраняется 25−30 дней, считая с момента появления сыпи. Параллельно с этим происходит накопление специфических вируснейтрализующих антител, и с 4-го дня от момента появления сыпи вирус кори исчезает из организма. Наступает выздоровление.

Классификация кори:

• — по форме: 1. Типичная.
• 2. Атипичная:
  • * митигированная;
  • * абортивная;
  • * стертая;
  • * гемморагическая;
  • * при лечении антибиотиками и глюкокортикоидными гормонами.
  • — по тяжести: 1. Легкая;
• 2. Среднетяжелая;
• 3. Тяжелая:
  • * без гемморагического синдрома;
  • * с гемморагическим синдромом.
  • — по течению: 1. Острое;
• 2. Гладкое (без осложнений);
• 3. С осложнениями;
• 4. Микст-инфекция.

Таблица 1.

Клиника. В течении кори выделяют: — инкубационный период — 9−17 дн;

• — катаральный период — 3−5 дн;
• — период высыпаний — 3 дн;
• — период пигментации — 1−1.5 нед

Для катарального периода типичны лихорадка, грубый сухой кашель, ринит, конъюнктивит со светобоязнью. Появление высыпаний на слизистых оболочках щек в виде серовато-белых точечных пятен, окруженных красноватыми ободками (пятна Бельского-Коплика-Филатова) и энантем, появляющихся на мягком небе за 1−2 дня до сыпи.

При кори энантемы бывают двух типов:

• 1 специфическая — пятна Бельского-Коплика-Филатова — белесоватые очень мелкие папулы, окруженные узкой зоной гиперемии, не снимающиеся тампоном. По внешнему виду напоминают манную крупу. Расположены на слизистой оболочке щек возле коренных зубов, на слизистой оболочке губ, десен, конъюнктив. По мере увядания они приобретают красноватый цвет, слизистая оболочка становится шероховатой. Исчезают с появлением экзантем;
• 2 неспецифическая — представлен: мелкими красными пятнами, расположенными на мягком, твердом небе, язычке. Появляются на 2−3 день болезни, сохраняются до конца периода высыпаний.

Завершение катарального периода характеризуется снижением температуры, или ее нормализацией.

Период высыпаний начинается на 4−5 день болезни и характеризуется повышением температуры до 38.6−39.4 ^оС, усилением симптомов интоксикации, катаральными явлениями, появлением сыпи (экзантем). Сыпь вначале появляется в виде бледно-розовых пятен на верхнее-боковых участках шеи, за ушами, вдоль линии роста волос и на щеках ближе к ушной раковине. В течение 24 часов она быстро распространяется на все лицо, шею, руки и верхнюю часть грудной клетки. Сыпь приобретает пятнисто-папулезный характер, имеет ярко-розовую окраску и тенденцию к слиянию.

В течение следующих 24 часов сыпь распространяется на спину, живот, конечности. На 3-й день она появляется на стопах и в это же время начинает бледнеть на лице. Такое распространение сыпи называется этапностью.

Тяжесть заболевания находится в прямой зависимости от выраженности высыпаний и их тенденции к слиянию. В тяжелых случаях сыпь приобретает гемморагический характер.

Одновременно с появлением экзантемы отмечается новый подъем температуры тела, усиливаются симптомы интоксикации и воспаления слизистой верхних дыхательных путей и глаз.

Определяется увеличение лимфатических узлов шейной группы. Может незначительно увеличится селезенка. Поражение брыжеечных лимфоузлов и аппендикса является причиной болей в животе.

Постепенно состояние больных корью улучшается, интоксикация исчезает, температура тела нормализуется, уменьшаются катаральные явления, которые обычно исчезают к 9−10 дням заболевания. На коже в это время определяются пятна коричневого цвета — пигментация.

В период пигментации происходит изменение цвета сыпи до буровато-коричневого. Обратное развитие сыпи происходит в той же последовательности, что и высыпание (голова, туловище, конечности), что создает пеструю картину угасающей багрово-цианотичной и сохраняющейся яркой сыпи на ногах. В связи с гемморагическим характером сыпи остается длительная, в течение 1.5−2 нед., гиперпигментация. Кроме того, в период угасания сыпи бывает шелушение в виде чешуек, легкий зуд. Температура тела к этому времени нормализуется.

Корь у детей раннего возраста (1−5 лет) клинически проявляется с выраженными катаральными симптомами со стороны дыхательных путей и глаз, с одутловатостью лица, отечностью век, слезотечением, обильными отделениями из носа, грубоватым кашлем.

У больных старшего возраста, подростков и взрослых при кори доминируют общетоксические симптомы: более высокая лихорадка (до 39−40 ^оС), головная боль, извращение вкуса и обоняния, носовые кровотечения.

Корь может иметь гладкое и осложненное течение. Ведущими осложнениями кори являются отит, пневмония, синусит, менингоэнцефалит (у детей старшего возраста), которые возникают в период пигментации и позже.

Легкая форма кори развивается обычно у детей 5−7 лет, получивших вакцинацию в декретированные сроки (12−15 мес). На ее долю приходится 30−40% от всех случаев кори. Такая форма характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации, кратковременными (3−4 дн) повышением температуры тела до 38−38.5 ^оС, умеренно выраженным воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей и конъюнктив. Пятнистая сыпь появляется на 4−5 день, розового цвета, имеет слабую тенденцию к слиянию. Период высыпаний обычно укорачивается до 2 дн, сыпь на ногах отсутствует. При этой форме пигментация выражена слабо, осложнения отсутствуют.

Среднетяжелая форма кори развивается у большинства непривитых детей. Она характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации в катаральном периоде с усилением их в периоде высыпаний. Выражены воспалительные изменения слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз. Сыпь обильная, пятнисто-папулезная, ярко-розового цвета, сливается, локализуется на лице, туловище, конечностях. После нее остается отчетливая пигментация.

Тяжелая форма кори развивается у детей раннего возраста, гипотрофиков, с фоновым ИДС. Встречается у 3−5% больных. Такая форма кори характеризуется резко выраженными симптомами интоксикации, появлением неврологической симптоматики за счет гипоксического отека головного мозга, что проявляется нарушением сознания, судорогами, бредом, повторной рвотой. Температура повышается до 39−40 ^оС и выше, сохраняется 7−10 дней и дольше. Резко выражено воспаление верхних дыхательных путей и глаз. Сыпь обильная, может приобретать гемморагический характер. Для тяжелых форм кори характерно развитие ранних и поздних осложнений за счет выраженной коревой анергии.

Осложнения. За счет развития анергии осложнения при кори регистрируются часто. Обычно они возникают у детей раннего возраста, у иммунокомпрометированных пациентов, при тяжелом течении кори.

Осложнения могут быть ранними (возникают в продромальном периоде или/и на фоне высыпаний) и поздними (развиваются в период пигментации).

Осложнения бывают собственно коревыми (обусловленные непосредственно вирусом кори) и вторичными (за счет присоединения бактериальной флоры).

Осложнения при кори характеризуются большим разнообразием. Чаще поражаются дыхательная система и ЛОР-органы, развивается ларингит (возможно развитие стеноза гортани), гнойный назофарингит, гнойный трахеобронхит, пневмония, плеврит, отит, мастоидит, ангина, синусит. На втором месте по частоте поражения стоит желудочно-кишечный тракт. Развиваются стоматиты, энтероколиты. Кроме того, могут возникнуть кератит, кератоконъюнктивит, пиодермия. Самыми тяжелыми осложнениями являются осложнения со стороны нервной системы: энцефалит, менингоэнцефалит, миелит. Эти осложнения чаще развиваются у детей старшего возраста.

Иммунитет. Перенесенная корь формирует прочный пожизненный иммунитет, основу которого до настоящего времени связывают с гуморальным звеном.

Специфические антитела при кори обнаруживаются уже через сутки после появления сыпи при естественном течении заболевания, максимальный уровень достигается на 7−10 день сыпи. IgM можно обнаружить в течение месяца. Их наличие свидетельствует об активной фазе коревой инфекции, вызванной либо диким, либо вакцинным вирусом кори.

Почти одновременно с IgM появляются IgG, максимальный уровень которых определяется через две недели после появления сыпи, затем концентрация их снижается, но они сохраняются пожизненно, подтверждая факт перенесенной кори или противокоревой вакцинации.

Микробиологическая диагностика кори.

Лабораторная диагностика кори включает следующие методы: вирусологический, серологический, гематологический.

Вирусологические методы основаны на выделение вируса кори в культуре ткани (клетки амниона или почек человека). Вирус может быть выделен из крови и носоглотки за 2−3 дня до появления симптомов и через день после возникновения сыпи, а также секрета конъюнктив, мочи.

С целью выявления вируса используют также экспресс-методы: иммунофлюоресценции (ответ получают через несколько часов), фазовоконтрастной и флюоресцентной микроскопии.

Серологические методы направлены на выявление антител к вирусу и его антигенным компонентам. Специфические вируснейтрализующие, гемагглютинирующие и комплементсвязывающие антитела, которые выявляются соответствующими методами, вырабатываются рано и достигают максимального уровня одновременно с появлением сыпи. При использовании РИГА (реакция пассивной гемагглютинации) и РТГА (реакция торможения гемагглютинации) кровь для первого исследования берут в катаральном периоде или в первые три дня с момента появления сыпи. Повторные исследования проводят через 10−14 дней. За диагностическое нарастание титра принимают не менее чем 4-кратное повышение. В случае первичного исследования крови на 5−6 день после высыпания с последующим повторным, даже с интервалом более чем через 14 дней в подавляющем большинстве случаев существенного нарастания титра антител не выявляю.

С помощью ИФА проводят однократное исследование, выявление антител к вирусу кори IgM свидетельствует об острой коревой инфекции, а антитела IgG указывают на перенесенное ранее заболевание и сохранившийся иммунитет к коревой инфекции. Подтверждение диагноза кори серологическими методами обязательно.

Лечение и профилактика кори.

Лечение. Лечение больных может проводиться в домашних условиях и в первую очередь должно предусматривать соблюдение режима, рационального питания и ухода. Проводится симптоматическая терапия. Обосновано применение рекомбинантных б-интерферонов (виферон) в катаральном периоде и периоде высыпания.

Антибактериальная терапия показана при тяжелых формах кори, независимо от возраста заболевших, при среднетяжелых формах у детей до 1 года и при бактериальных осложнениях.

Специфическая профилактика. Для специфической профилактики применяют иммуноглобулин человека нормальный, приготовленный из донорской крови. Его вводят для экстренной профилактики только тем контактировавшим с больным корью детям, которым противопоказана прививка вакциной, или детям, не достигшим прививочного возраста. Доза иммуноглобулина 3 мл. Иммуноглобулин дает наибольший профилактический эффект при введении не позже 5 дня от момента контакта.

Активная иммунизация проводится живой коревой вакциной, приготовленной из вакцинного штамма Л-16, а также зарубежными препаратами приорикс и MMR.

Введение

вакцины восприимчивым детям вызывает иммунную реакцию с появлением специфических коревых антител у 95−98% привитых. Накопление антител начинается на 7−15 дней после введения вакцины. Наиболее высокий уровень антител устанавливается через 1−2 месяца. Через 4−6 месяцев титр антител начинает снижаться. Длительность иммунитета, приобретенного в результате активной иммунизации, пока не установлен.

В ответ на введение живой коревой вакцины в период с 4-го по 15-й день могут возникнуть клинические проявления вакцинального процесса в виде повышения температуры тела, появления конъюнктивита, катаральных симптомов, а иногда и сыпи. Вакцинальная реакция обычно продолжается не более 2−3 дн. Дети с вакцинальными реакциями неконтагиозны для окружающих.

Обязательные прививки против кори живой вакциной проводятся не болевшим корью в 12-месячном возрасте с ревакцинацией в возрасте 6 лет. Вакцину вводят однократно подкожно в дозе 0.5 мл. для эпидемиологического благополучия 95% детей должны быть иммунными (переболевшие и привитые). Повсеместное введение активной иммунизации против кори способствовало резкому снижению заболеваемости этой инфекцией, особенно у детей дошкольного и школьного возраста.

Коревой энцефалит — как осложнение кори Неврологические осложнения при кори в виде острого энцефалита развивается у детей с частотой 1:1000 случаев заболевания, панэнцефалит встречается реже 1: 1 000 000.

Поражение нервной системы при кори обусловлено перивенозной демиелинизацией и деструкцией нервных волокон и пролиферацией астрои микроглии белого вещества мозга при проникновении вируса кори в ЦНС. При тяжелых формах коревых энцефалитов развиваются множественные геморрагии и дегенерация клеток мозга.

При хроническом энцефалите и формировании медленной инфекции кори в ЦНС большое значение придается иммунокомплексным нарушениям с развитием распространенной дегенерации и глиоза в ткани мозга.

При кори различают два вида поражения центральной нервной системы:

• — острый демиелинизирующий энцефалит и менингоэнцефалит;
• — подострый склерозирующий панэнцефалит.

Клиника. Острый коревой энцефалит развивается у детей любого возраста, как при тяжелой, так и при легкой форме кори на 3−5 день после появления сыпи. На фоне подъема температуры тела до высоких цифр появляются общая слабость, головная боль, вялость, сонливость, переходящая в некоторых случаях в сопор или кому. На фоне нарушения сознания начинаются эпилептиформные судороги генерализированного или локального характера, параличи или парезы по типу гемиплегии, реже моноплегии. Возможно развитие очаговых симптомов в виде гиперкинезов разного характера, мозжечковой атаксии, нистагма, диэнцефальных нарушений, поражения черепных нервов, чаще всего лицевого и зрительного, носящее обратимый характер.

Поражение спинного мозга проявляется нарушением функций тазовых органов, развитием нижней параплегии, проводниковыми расстройствами чувствительности, трофическими расстройствами.

Прогноз. В исходе коревого энцефалита отмечается развитие эпилепсии, гиперкинезов, атаксии, задержки психомоторного развития. Летальность 10−30%.