Обоснование клинического диагноза
Риносинусит — на основании жалоб (затруднение носового дыхания, густое отделяемое из носа, головные боли больше в правой половине головы), анамнеза заболевания (затруднение носового дыхания, густое отделяемое из носа, головные боли больше в правой половине головы), ЛОР-статуса (Нижние носовые раковины умеренно отёчны. В носовых ходах с двух сторон в области СНХ полипозные разрастания слизистой… Читать ещё >
Обоснование клинического диагноза (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
На основании:
- · Жалоб больного на затруднение носового дыхания, густое отделяемое из носа, головные боли больше в правой половине головы.
- · Анамнеза заболевания: пациент считает себя больным длительное время, около двух лет назад (в 2014 г.) выполнялась полипотомия из носа под местной анестезией. После операции отмечалось улучшение. Обследовался у невролога по поводу головных болей. 06.05.2016 г. был направлен неврологом на рентген ОНП. На рентгенограмме ОНП обнаружено затемнение ВЧП, направлен к ЛОР-врачу. Данное ухудшение длилось 8 дней. Обращался в п/о 5 ЛОР 08.05.2016 г., даны рекомендации по лечению и обследованию. 09.05.2016 г. явился на госпитализацию в связи с неэффективностью амбулаторного лечения.
- · ЛОР-статуса: при передней риноскопии преддверие носа свободное, слизистая носовых ходов неярко гиперемирована, умерено отёчная. Нижние носовые раковины умеренно отёчны. В носовых ходах с двух сторон в области СНХ полипозные разрастания слизистой в пределах среднего носового хода (СНХ). Слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах в небольшом количестве с обеих сторон. Слева выраженный костно-хрящевой гребень перегородки с контактной зоной с ННР. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон.
- · Дополнительных методов обследования:
Рентген ОНП от 09.05.2016 г.
Заключение
: субтотальное снижение пневматизации всех ОНП.
Ставлю клинический диагноз:
Основной: Хронический полипозно-гнойный риносинусит, обострение.
Осложнения: нет.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 степени, III стадии, риск 4 (очень высокий). Хронический гастрит.
Таким образом, Хронический — на основании анамнеза заболевания (длительное время, полипотомия в 2014 г.), полипозно-гнойный — на основании ЛОР-статуса (в носовых ходах с двух сторон в области СНХ полипозные разрастания слизистой в пределах среднего носового хода (СНХ). Слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах в небольшом количестве с обеих сторон.).
Риносинусит — на основании жалоб (затруднение носового дыхания, густое отделяемое из носа, головные боли больше в правой половине головы), анамнеза заболевания (затруднение носового дыхания, густое отделяемое из носа, головные боли больше в правой половине головы), ЛОР-статуса (Нижние носовые раковины умеренно отёчны. В носовых ходах с двух сторон в области СНХ полипозные разрастания слизистой в пределах среднего носового хода (СНХ). Слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах в небольшом количестве с обеих сторон. Слева выраженный костно-хрящевой гребень перегородки с контактной зоной с ННР. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон.) и РГ ОНП от 09.05.2016 г. (субтотальное снижение пневматизации всех ОНП) обострение — на основании жалоб (затруднение носового дыхания, густое отделяемое из носа, головные боли больше в правой половине головы) и анамнеза заболевания (длительное время, полипотомия в 2014 г.).